BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang

terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umunya adalah perdarahan yang berat,

dan jika tidak, mendapat penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang

fatal.Salah satu sebabnya adalah plasenta previa.Plasenta previa adalah plasenta yang

berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh

atau sebagian dari ostium uteri internum. Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 –

0,6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan yang baik,

mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Diketahui terdapat 4 derajat

kelainan ini : plasenta previa totalis, plsenta previa parsialis, plasenta previa

marginalis, plasenta letak rendah. Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen

bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja

blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain

yang mugkin. Gejala perdarahan awal plasenta previa, pada umumnya hanya berupa

perdarahan bercak atau ringan dan umumnya berhenti secara spontan.Ciri yang

menonjol pada plsenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa

rasa nyeri.Pemeriksaan inspekulo secara hati – hati dan benar, dapat menentukan

sumber perdarahan dari kanalis servisis atau sumber lain (servisitis, polip, keganasan,

laserasi, atau trauma). Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih

yang dikosongkan akan memberi kepastian diagnosis plasenta previa dengan

ketepatan tinggi sampai 96 % - 98 %. Tujuan terapi ekspektatif ialah supaya janin

tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam

melalui kanalis servisis. Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan

pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa

memandang maturitas janin.1,2,3,4

BAB II

1

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri

internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan, dinding

belakang rahim, atau di daerah fundus uteri. Sejalan dengan bertambah

membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal

memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut

berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut

bermigrasi.Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam

persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh

plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta

previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam

masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital.1,5

2.2 Insiden

2

Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 – 0,6 % dari keseluruhan

persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan yang baik, mortalitas

perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Di Rumah Sakit Tjipto

Mangunkusumo (1971 – 1975) dilaporkan 14,3 % dari seluruh persalinan; R.S

Pirngadi Medan kira – kira 10 % dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lumpur,

Malaysia (1953 – 1962) 3% dari seluruh persalinan.2,4

2.3 Etiologi

Di samping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui

atau belum jelas, bermacam-macam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai

etiologinya.

1. Endomentrium yang inferior

2. Chorion leave yang persisten

3. Korpus luteum yang bereaksi lambat.

Strassmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang

kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan

Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah vili khorialis persisten pada

desidua kapsularis.

Faktor-faktor etiologi :

1. Umur dan paritas

Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering dari pada umur

dibawah 25 tahun

Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah

Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada

umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita

Indonesia menikah pada usia muda dimana emdometrium masih

belum matang (inferior).

3

2. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda

3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi,

kuretase dan manual plasenta

4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima

hasil konsepsi

5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium

6. Kadang-kadang pada malnutrisi4

Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali

lipat.Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok

menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta

yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa

menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga

menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.1

2.4 Klasifikasi

Belum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa

pembukaan jalan lahir. Oleh karena pembagian tidak didasarkan pada keadaan

anatomi, melainkan pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka

klasifikasi akan berubah setiap waktu. Misalnya, pada pembukaan yang masih

kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa totalis),

namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta

previa lateralis. Ada juga penulis yang menganjurkan bahwa menegakkan

diagnosa adalah sewaktu moment opname yaitu tatkala penderita diperiksa.4

Menurut de Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm:

4

1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta

menutupi seluruh ostium.

2. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan

ditutupi oleh plasenta, dibagi 2:

Plasenta previa lateralis posterior: bila sebagian menutupi ostium

bagian belakang

Plasenta previa lateralis anterior: bila menutupi ostium bagian depan

Plasenta previa marginalis: bila sebagian kecil atau hanya pinggir

ostium yang ditutupi plasenta.

Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat:

1. Plasenta previa totalis: seluruh ostium ditutupi plasenta

2. Plasenta previa partialis: sebagian ditutupi plasenta

3. Plasenta letak rendah (low-lying placenta): tepi plasenta berada 3-4 cm diatas

pinggir bukaan, pada pemeriksaan dalam tidak teraba.

Menurut Browne:

1. Tingkat 1 = Lateral placenta previa:

5

Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai di segmen bawah rahim, namun

tidak sampai ke pinggir pembukaan

2. Tingkat 2 = Marginal plasenta previa:

Plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium)

3. Tingkat 3 = Complete plasenta previa:

Plasenta menutupi osteum waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan

hampir lengkap

4. Tingkat 4 = Centrtal plasenta previa:

Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.

Menurut penulis lain plasenta previa dibagi menurut persentase plasenta yang

menutupi pembukaan:

1. Plasenta previa 25%, 50%, 75%, dan 100%.

2. Di beberapa institut di Indonesia termasuk di RS. Pirngadi Medan, klasifikasi

yang dipakai kurang lebih menurut pembagian de Snoo pada pembukaan kira-

kira 4 cm.

3. Ada pula yang disebut plasenta previa servikalis, yaitu bila sebagian plasenta

tumbuh masuk kanalis servikalis. Normalnya, plasenta berimplantasi di

bagian atas uterus, pada bagian dalam belakang (60%), depan (40%).4

2.5 Patofisiologi

6

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan

mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah

rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak

plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang

bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya ishtmus uteri menjadi

segmen bawah rahim, maka plasenta berimplantasi di situ sedikit banyak akan

mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.

Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka

(dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu

akan terjadi perdarahan yang berasal dari siklus maternal yitu dari ruangan

intervillus dari plasenta. Oleh karena feomena pembentukan segmen bawah

rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi

(unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan

diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu

berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal,

dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan

sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada

lasetrasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan

berlangsung lebih danyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen

bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru

akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang

tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yag keluar berwarna merah segar

tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri

internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen

bawah rahim terbetuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri

internum.Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan

baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan.Perdarahan pertama

biasanya sedikit tetapi cendrung lebih banyak pada perdarahan berikutnya.Untuk

berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan.Perdarahan

pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih

7

separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas.Berhubung tempat

perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih

mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta

yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke

dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati

pada plasenta previa.1

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang

tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta

melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan

plasenta inkreta, bahkan plasenta perkretra yang pertumbuhan vilinya bisa

sampai menembus ke buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa.Plasenta

akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah

sesar.Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab

kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi

meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa,

misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna

(retentio placentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak

mampu berkontraksi dengan baik.1

2.6 Gejala Klinis

Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri

dan biasanya berulang (Painless, Causeless, Recurrent Bleeding) darah berwarna

merah segar.Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua

keatas.Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti

sendiri.Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah

beberapa waktu kemudian, jadi berulang.Pada setiap pengulangan terjadi

perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak

rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa

sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta.1,6

8

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah maka pada palpasi abdomen

sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis dengan letak

janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil

merasa nyeri dan perut tidak tegang.1

2.7 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinik dan beberapa

pemeriksaan.

1. Anamnesis

Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit ialah

perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut

(trimester III).

Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan

berulang (recurrent). Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab

apapun. Kadang-kadang perdarahn terjadi sewaktu bangun tidur, pagi hari

tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cendrung

berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya. Sebab dari

perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek

karena (a) terbentuknya segmen bawah rahim; (b) terbukanya ostium atau

oleh manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarhan

tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan

plasenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan

dalam berapa kain sarung, berapa gelas, dan adanya darah-darah beku

(stolsel).4

2. Pemeriksaan umum

Jika perdarahan yang terjadi hanya sedikit, tekanan darah, frekuensi

nafas, dan frekuensi nadi ibu dapat tetap normal. Namun demikian, pada

perdarahan yang hebat, tekanan darah akan rendah dan frekuensi nadi akan

9

meningkat yang menunjukkan adanya syok. Tingkat syok berkaitan dengan

jumlah darah yang keluar dari vagina.Pernafasan juga cepat, dan ibu dapat

mengalami kekurangan udara karena penurunan jumlah sel darah merah

dalam sirkulasi yang digunakam untuk mengambil oksigen. Kulit ibu akan

terlihat pucat, dingin, dan lembap.7

3. Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, darah

beku, dan sebagainya.

Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis.

4. Palpasi Abdomen

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

Sering dijumpai kesalahan letak janin.

Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala masih goyang

atau terapung (floating) atau di atas pintu panggul.

Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada

segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.

5. Pemeriksaan inspekulo

Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan,

apakah dari dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah,

dan lain-lain.

6. Pemeriksaan radio-isotop

Plsentografi jaringan lunak (soft tissue placentography) oleh Stevenson,

1934; yaitu membuat foto dengan sinar rontgen lemah untuk mencoba

melokalisir plasenta. Hasil foto dibaca oleh ahi radiologi yang

berpengalaman.

Sitografi; mula-mula kandung kemih dikosongkan, lalu dimasukkan 40 cc

larutan NaCl 12,5%, kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul, lalu

dibuatt foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih dari 1

cm, maka terdapat kemungkinan plasenta previa.

10

Plasentografi indirek; yaitu membuat foto seri lateral dan anteroposterior

yaitu ibu dalam posisi berdiri atau duduk setengah berdiri. Lalu foto

dibaca oleh ahli radiologi berpengalaman dengan cara menghitung jarak

antara kepala-simfisis dan kepala promontorium.

Arteriografi; dengan memasukkan zat kontras ke dalam arteri femoralis.

Karena plasenta sangat kaya akan pembuluh darah, maka ia akan banyak

menyerap zat kontras, ini akan jelas terlihat dalam foto dan juga lokasinya.

Amniografi; dengan memasukkan zat kontras ke dalam rongga amnion,

lalu dibuat foto dan dilihat dimana terdapat daerah kosong ( di luar janin)

dalam rongga rahim.

Radioisotop plasentografi; dengan menyuntikkan zat radio aktif, biasanya

RISA (radioiodinated serum albumin) secara intravena, lalu diikuti dengan

detektor GMC.4

7. Ultrasonografi

Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografis sangat tepat dan tidak

menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin.Cara ini sudah mulai banyak

dipakai di Indonesia.Menurut Laing (1996) rata-rata tingkat akurasinya adalah

sekitar 96 persen, dan angka setinggi 98 persen pernah dicapai.Hasil positif

palsu sering disebabkan oleh distensi kandung kemih.Karena itu,

ultrasonografi pada kasus yang tampaknya positif harus diluang setelah

kandung kemih dikosongkan.Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan

implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium.2,3,4

Jika pemeriksaan ultrasonografi rutin dilakukan pada sekitar kehamilan

minggu ke 20, laporannya mungkin menunjukkan plasenta letak rendah. Ini

tidak berarti bahwa selanjutnya plasenta akan menjadi previa pada minggu-

minggu kehamilan berikutnya dan pemeriksaan ultrasonografi lanjutan harus

dilakukan pada kehamilan kira-kira 30 minggu.8

8. Pemeriksaan dalam

Adalah senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh di bidang obstetrik

untuk diagnosis plasenta previa.

11

Walaupun ampuh namun kita harus berhati-hati, karena bahanya juga sangt

besar:

Bahaya pemeriksaan dalam:

Dapat menyebabkan peradarahan yang hebat. Hal ini sangat berbahaya

bila sebelumnya kita tidak siap dengan pertolongan segera. Dalam

buku-buku disebut sebagai “membangunkan harimau tidur” (to awake

a sleeping tiger).

Terjadi infeksi.

Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus.

Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam:

Pasang infus dan persiapkan donor darah

Kalau dapat, pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, di mana fasilitas

operasi segera telah tersedia.

Pemeriksaan dilakukan hati-hati dan dengan tangan dan jari lembut

(with lady’s hand).

Jangan langsung masuk ke dalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu

bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks (anterior dan

posterior) yang disebut uji forniks (fornices test).

Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-

pelan.

Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum:

Menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta previa atau

oleh sebab-sebab lain.

Menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil

sikap dan tindakan yang tepat.

Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum:

Perdarahan banyak, lebih dari 500 cc

Perdarahan yang sudah beulang (reccurent)

Perdarahan sekali, banyak, dan Hb dibawah 8 gr%, kecuali bila

persendian darah ada dan keadaan sosio-ekonomi penderita baik.

12

His telah mulai dan janin sudah dapat hidup diluar rahim (viable).4

9. Tes Laboratorium

Hitung darah lengkap harus dilakukan terhadap setiap pasien dengan

tujuan menilai derajat anemia.

Urinalisis biasanya normal

Golongan darah dan rhesus : 2-4 unit darah harus dipersiapkan untuk

kemungkinan transfusi. Kecepatan dan luasanya perdarahan menentukan

perlunya penggantian darah 9

10. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sejumlah peneliti menggunakan magnetic resonance imaging (MRI)

untuk memvisualisasikan kelainan plasenta, termasuk plasenta previa.

Penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) masih terasa sangat mahal

pada saat ini.3,5

2.8 Diagnosis Banding

Pelepasan plasenta prematur

Persalinan prematur

Vasa previa9

Plasenta

Previa

Pelepasan

Plasenta

Prematur

Persalinan

Prematur

Perdarahan vagina Merah segar Merah gelap Darah dapat

tercampur

13

Tekanan darah

Nyeri uterus

Tonus uterus

Bunyi jantung janin

Tes koagulasi

Normal

Tidak ada

Normal

Normal

Normal

nl

Tetap

Tidak ada, gawat

janin

Abnormal

dengan mukus

Normal

Intermiten

Normal

Normal

Normal

nl = Meningkat, normal atau menurun

= Meningkat

2.9 Penatalaksanaana. Penanganan ekspektatif

Tujuan terapi ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur,

penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis

servisi. Upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif. Pemantauan klinis

dilaksanakan secara ketat dan baik.

Syarat – syarat terapi ekspektatif :

kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti,

belum ada tanda – tanda inpartu,

keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal),

janin masih hidup

Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.

Infus NaCl 0,9% / RL

Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia

kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin.

Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam.

14

Nifedipin 3 x 20 mg/hari

Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari hasil

amniosentesis.

Pematangan paru jika usia kehamilan <37 minggu dengan pemberian

betamethason 6 mg / 12 jam sebanyak 4 kali IM atau betamethasone 12 mg

/ 24 jam sebanyak 2 kali IM

Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada di

sekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas,

sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi

kemungkinan keadaan gawat darurat.

Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih

lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecualim apabila rumah

pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam)

dengan pesan untuk segera kembali ke rumah sakit apabila terjadi

perdarahan ulang.2,6

b. Penanganan aktif

Kriteria :

Umur kehamilan (masa gestasi) ≥ 37 minggu, BB janin ≥ 2500 gr

Perdarahan banyak, 500 cc atau lebih

Ada tanda – tanda persalinan

Keadaan umum pasien tidak baik, kadar Hb < 8 gr %.6

Memilih cara persalinan pada plasenta previa

Faktor – faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang

akan dipilih adalah :

Jenis plasenta previa

Perdarahan : banyak, atau sedikit tetapi berulang – ulang

Keadaan umum ibu hamil

Keadaan janin : hidup, gawat, atau meninggal

15

Pembukaan jalan lahir

Paritas atau jumlah anak hidup

Fasilitas penolong dan rumah sakit

Setelah memperhatikan factor-faktor diatas, ada dua piihan persalinan, yaitu:

1. Persalinan per vaginam

Amniotomi

Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk

melancarkan persalinan per vaginam. Indikasi amniotomi pada plasenta

previa:

Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila ada

pembukaan.

Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis

dengan pembukaan 4 cm atau lebih.

Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin yang sudah

meninggal.

Keuntungan amniotomi adalah (a) bagian terbawah janin yang berfungsi

sebagai tampon akan menekan plasenta yang berdarah dan perdarahan

berkurang atau berhenti, (b) partus akan berlangsung lebih cepat, (c) bagian

plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin gerakan dan regangan

segmen bawah rahim, sehingga tidak ada lagi plasenta yang lepas.

Setelah ketuban dipecahkan berikan oxytocin drips 2,5-5 satuan dalam 500

cc dextrose 5%.

Bila upaya diatas belum berhasil, ada 2 cara lagi yang dapat dikerjakan

terutama didaerah perifer dimana fasilitas operasi tidak ada dan penderita

tidak mau dirujuk ke rumah sakit yang ada fasilitas operasinya.

Memasang cunam Willet Gausz

Cara:

Kulit kepala janin diklem dengan cunam Willet Gausz

16

Cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50-

100 gr atau 1 batu bata seperti katrol.

Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi

dengan teliti.

Versi Braxton-Hicks

Versi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki supaya dapat

ditarik keluar. Bila janin letak sunsang atau letak kaki, menarik kaki keluar

akan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol, dan diberi beban

seberat 50-100 gr (1 batu bata).

Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton-Hicks atau Willet Gausz.

Hal ini sekarang tidak dilakukan lagi karena bahaya perdarahan yang

banyak. Menembus plasenta dilakukan pada plasenta previa sentralis.

Metreurynter

Yaitu memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon,

cara ini sekarang tidak diapaki lagi.

2. Persalinan parabdominal, dengan seksio sesarea.

Indikasi seksio sesarea pada plasentaprevia:

Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal, semua plasenta

previa lateralis, posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan

cara-cara yang ada.

Semua plasenta previa lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit

dikontrol dengan cara-cara yang ada.

Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti

dengan tindakan-tindakan yang ada.

17

Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang. Perdarahan pada bekas

insersi plasenta (plasental bed) kadang-kadang berlebihan dan tidak dapat

diatasi dengan cara-cara yang ada, jika hal ini dijumpai tindakannya adalah:

Bila anak belum ada, untuk menyelamatkan alat reproduktif dilakukan ligasi

arteria hipogastrika;

Bila anak sudah ada dan cukup, yang paling baik adalah histerektomi.

Penanganan plasenta previa lateralis dan marginalis

1. Lakukan amniotomi

2. Berikan oxytocin (pituitrin, pitosin, sintosinon) tiap setengah jam 2,5 satuan

atau perinfus drips

3. Bila dengan amniotomi perdarahan belum berhenti, dilakukan cunam Willet

Gausz atau versi Braxton-Hicks.

4. Bila semua ini belum berhasil untuk menghentikan perdarahan, bila janin

masih hidup lakukan seksio sesarea.

5. Pada plasenta previa lateralis posterior dan plasenta previa lateralis yang

bagian besarnya menutupi ostium (grote lap), sering berlangsung dilakukan

seksio sesarea, karena secara anatomi dengan cara diatas perdarahan agak

sukar dikontrol.

Penanganan plasenta previa sentralis (totalis)

1. Untuk menghindari perdarahan yang banyak, maka pada plasenta previa

sentralis dengan janin hidup atau meninggal, tindakan yang paling baik

adalah seksio sesarea.

2. Walaupun tidak pernah dikerjakan lagi, namun untuk diketahui, pada janin

mati di daerah pedesaan dapat dilakukan penembusan plasenta, kemudian

dilakukan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks untuk melahirkan

janin.4

18

2.10 Komplikasi

Kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada

ostium dan merupakan porte d’entrée yang mudah tercapai. Lagi pula, pasien

biasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah.5

Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang

menderita plasenta previa, di antaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan

yang cukup banyak dan fatal. 1

1. Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka

pelepasan plasenta dari tempat melekatnya diuterus dapat berulang dan

semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah

sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.

2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat

segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan

invasinya menorobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium

dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta

perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat

tetapi vilinya masih belum masuk ke dalam miometrium. Walaupun

biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau

inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada

bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga.

Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah seksio sesarea.

Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10%sampai 35% pada pasien yang pernah

seksio sesaria satu kali, dan naik menjadi 60%-65% bila telah seksio sesarea

3 kali. 1

19

3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah

sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh

karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual

ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada

segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan

tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi

perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih

sederhana seperti penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteri uterina,

ligasi arteria ovarika, pemasangan tampon, atau ligasi arteria hipogastrika

maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah

melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua tindakan ini tentu

merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.

4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini

memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala

konsekuensinya.

5. Kehamilan prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian

oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam

kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan

amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian

20

kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya

antisipasi.

6. Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan

selain masa rawatan yang lebih lama, adalah berisiko tinggi untuk solusio

plasenta (Risiko Relatif 13,8), seksio sesarea (RR 3,9), kelainan letak

janin (RR 2,8), perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal

akibat perdarahan (50 %), dan disseminated intravascular coagulation

(DIC) 15,9 %.1

2.11 Prognosis

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika

dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan

tidak invasif dengan USG di samping ketersedian transfusi darah dan infus

cairan telah ada di hampir semua rumah sakit Kabupaten. Rawat inap yang

lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan

seksio sesaria atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang

diperlukan.Penurunan jumlah ibu hamil dengan dengan paritas tinggi dan usia

tinggi berkat sosialissasi program keluarga berencana menambah penurunan

insiden plasenta previa. Dengan demikian banyak komplikasi maternal dapat

dihindarkan.Namun nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran

prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesaria.

Karenanya kelahiran prematur belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun

tindakan konservatif diberlakukan.1

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin A B, Rachimhadhi T,Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. “Perdarahan

pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan“.Jakarta:Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2010; 495 – 502

2. Sumapradja, Suradji, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, “Perdarahan Kehamilan Lanjut dan Persalinan”. Jakarta:Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 2006; 162 – 64

22

3. Cunningham G. F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Williams Obstetrics 22nd

Edition, “Obstetrical Hemorrhage”.New York : McGraw – Hill Medical

Publishing Division. 2005; 421-22

4. Sofian Amru, Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri Jilid I, ”Perdarahan dalam

Kehamilan dan Persalinan”. Jakarta: EGC. 2011; 187 – 94

5. Sastrawinata Sulaiman, Martaadisoebrata Djamhoer, Wirakusumah Firman F,

Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 2, “Perdarahan

Antepartum”, Jakarta: EGC. 2004; 83, 87

6. Tobing Jenius L, Arifin Syamsul, Standar Pelayanan Medik Cetakan Kedua,

“Fetomaternal”, Medan: SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD dr.

Pirngadi. 2013; 4-5

7. Fraser Diane M, Cooper Margaret, Fletcher Gillian, Myles Buku Ajar Bidan,

“Kehamilan”, Jakarta : EGC. 2009; 296

8. Jones Derek L, Dasar – dasar Obstetri & Ginekologi Edisi 6, “Perdarahan

Antepartum”, Jakarta : Hipokrates.2001; 110

9. Taber Ben-zion, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, “Plasenta

Previa”, Jakarta: EGC.1994; 339-340

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA

Nama : Ny.JH

MR : 94.14.94

Umur : 37 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

23

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku : Minang

Alamat : Medan

Tanggal masuk: 22-11-2014

Jam : 03.00 WIB

Ny. JH, 37 tahun, G4P3A0, Islam, Minang, SMA, IRT i/d Tn A, 42 tahun, Islam,

Minang, SMA, wiraswasta datang dengan:

Ku : Keluar darah dari kemaluan.

Telaah : Hal ini sudah dialami sejak tanggal 21-11-2014 pukul 23.00 Wib,

sebelumnya hal ini pernah dialami pasien pada tanggal 18-11-2014. Darah berwarna

merah segar. Riwayat mules-mules mau melahirkan sejak tanggal 22-11-2014 pukul

01.00 Wib. Riwayat keluar lendir darah dijumpai, riwayat keluar air-air dari

kemaluan (-). BAK (+) N, BAB (+) N.

HPHT : ??/??/2014

TTP : ??/??/2014

ANC : Bidan 6x

Riwayat persalinan :

1.Perempuan, aterm, 3100 gr, PSP, dokter, RS, 11 tahun, sehat.

2.Laki-laki, aterm, 4000 gr, Sc, dokter, RS, 8 tahun, sehat.

24

3.Laki-laki, aterm, 4000 gr, Sc, dokter, RS, 4 tahun, sehat.

4. Hamil ini.

STATUS PRESENT

Sensorium : composmentis anemia : -

TD : 130/70 mmhg ikterik : -

HR : 84x/i sianosis : -

RR : 20x/i dyspnoe: -

T : 36,3 c oedem : -

STATUS OBSTETRIC

Abdomen : membesar asimetris

TFU : 3 jari bpx

Teregang : kiri

Terbawah : kepala

Gerak : (+)

His : 2x20”/10

DJJ : 148x/i

EBW : 2800 – 3000 gr

25

PEMERIKSAAN DALAM :

Inspekulo : tampak darah menggenang di introitus vagina, dibersihkan kesan

merembes.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG TAS :

o JT, PK, AH

o FM (+), FHR(+)

o BPD : 97,3 mm

o FL : 70,9 mm

o AC : 32,3 mm

o Air ketuban cukup

o Kesan plasenta previa totalis IUP (36-37) minggu + PK + AH

Laboratorium

WBC : 15.500/mm3

RBC : 4,27

HB :11,9 gr/dl

Ht : 31,3 %

PLT : 205.000/mm3

Diagnosa : Plasenta previa totalis + prev sc 2x + MG + KDR (36-37) minggu + PK +

AH.

26

Rencana : SC Cito.

Laporan operasi section caesarea

Ibu dibaringkan dimeja operasi dengan infuse dan kateter terpasang

baik

Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic dengan menggunakan

betadine dan alkuhol pada dinding abdomen kemudian ditutup dengan

doek steril (kecuali lapangan operasi)

Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi PFannensteil mulai dari kutis,

subkutis, fascia dan otot.

Fascia disisipkan pinset dibawahnya digunting kekiri dan kekanan

Otot dikuakkan secara tumpul

Peritoneum tampak terjadi perlengketan sebagian ke uterus dipisahkan

kemudian digunting keatas dan kebawah, hack blast dipasang

Plika vesicouterina digunting secara konkaf disisipkan dibawah hack

blast

Uterus di insisi secara konkaf kemudian dilebarkan sesuai arah sayatan

Dengan menembus plasenta meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, BB

2200 gr, PB 46 cm, A/S 8/9, anus (+)

Plasenta dilahirkan secara PTT

Cavum uteri dipasang empat oval klem pada keempat sudut luka

Cavum uteri dibersihkan dengan menggunakan kassa steril, kesan

bersih

Uterus dijahit secara hemostatik figure of eight, repitonealisasi

vesicouterina

Control perdarahan, peritoneum dijahit secara jelujur

Otot di proksimasi secara simple

Fascia dijahit secara jelujur, subkutis dijahit secara simple

Kutis dijahit secara subkutikuler

Luka operasi ditutup dengan sufratulle, kassa steril, dan hipafix

27

KU ibu post SC stabil.

Terapi post SC

IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 20 gtt/i

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Inj. Transamin 500 mg/8 jam (24 jam)

Rencana post SC

Awasi vital sign, kontraksi uterus dan perdarahan

Cek darah rutin 2 jam post sc

Follow Up Kala IV

Jam TD HR RR Perdarahan Kontraksi

10.00 110/70 99 16 3 cc Kuat

10.30 110/80 98 16 3 cc Kuat

11.00 110/70 80 16 3 cc Kuat

11.30 110/70 88 16 3 cc Kuat

12.00 110/70 88 16 3 cc Kuat

Laboratorium post SC

WBC : 25000

RBC : 3,95

HB : 11,3

HT : 32,7

PLT : 215000

28

Follow up post SC

S : nyeri luka operasi

O: sens : compos mentis

TD : 120/80 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,8 oC

Status lokalisata :

Abdomen : soepel, peristaltic (+)

TFU : 1 jari bawah pusat, konntraksi kuat

p/v : (-) lochia rubra (+)

LO : tertutup verban, kesan kering

A : Post sc a/i Plasenta Previa Totalis + Prev. SC 2x + NH1

P :

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

Inj. Gentamicyn 80 mg/8 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

29

30