tentir 2007 hemato onkologi

45
1 DAFTAR ISI TENTIR MINGGU PERTAMA K-2 ANEMIA DEFISIENSI BESI K-3 HEMOGLOBINOPATI K-4 ANEMIA PENYAKIT KRONIK K-5 ANEMIA HEMOLITIK K-6 ANEMIA MAKROSITIK k-7 PANSITOPENIA K-8 INFEKSI PARASIT K-9 PEMERIKSAAN DARAH RUTIN K-10 OBAT ANTI ANEMIA K-11 PRINSIP TRANSFUSI DARAH k-13 TES HEMOSTASIS K-14 PLATELET DISORDER K-2: ANEMIA DEFISIENSI BESI Oleh: Prof. dr. Rahajuningsih D Setiabudy, SpPK(K) METABOLISME BESI Besi merupakan trace element vital yang sangat dibutuhkan oleh tubuh untuk pembentukan hemoglobin, mioglobin dan berbagai enzim. Dalam berbagai jaringan dalam tubuh, besi dapat berupa: senyawa besi fungsional, besi cadangan, dan besi transport. Besi dalam tubuh tidak pernah terdapat dalam bentuk logam bebas, tetapi selalu berikatan dengan protein tertentu. Dalam keadaan normal, seorang laki-laki dewasa mempunyai kandungan besi 50 mg/kgBB, sedangkan perempuan dewasa adalah 35 mg/kgBB. Besi dapat berfungsi sebagai donor elektron maupun akseptor. Jika besi terdapat di dalam sel, maka dapat mengkatalisis reaksi H2O2 menjadi radikal bebas. Distribusi besi dalam Tubuh pada laki-laki dengan berat 70 kg Protein Lokasi Kandungan besi (mg) Hemoglobin Sel darah merah 3000 Mioglobin Otot 400 Sitokrom dan protein Fe-S Seluruh jaringan 50 Transferin Plasma dan cairan ekstravaskular 5 Ferritin dan hemosiderin Hati, limpa, sumsum tulang 100-1000 Siklus Besi Pertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran tertutup yang diatur oleh besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilangan besi fisiologis bersifat tetap. Besi yang diserap usus setiap hari berkisar antara 1-2 mg, ekskresi besi terjadi dalam jumlah yang sama melalui deskuamasi sel epitel usus. Besi dari usus dalam bentuk transferin akan bergabung dengan besi yang dimobilisasi dari makrofag dalam sumsum tulang sebesar 22 mg untuk dapat memenuhi kebutuhan eritropoiesis sebanyak 24 mg per hari. Eritrosit yang beredar secara efektif di sirkulasi membutuhkan 17 mg besi, sedangkan besi sebesar 7 mg akan dikembalikan di makrofag karena terjadinya eritropoiesis non efektif (hemolisis intramedular). Besi yang terdapat pada eritrosit yang beredar juga akan dikembalikan ke makrofag setelah mengalami proses penuaan, yaitu sebesar 17 mg. Absorpsi Besi Tubuh mendapatkan masukan besi yang berasal dari makanan. Untuk memasukkan besi dari usus ke dalam tubuh diperlukan proses absorpsi. Absorpsi besi paling banyak terjadi pada bagian proksimal duodenum. Proses absorpsi besi dibagi menjadi 3 fase : - Fase luminal besi pada makanan diolah di lambung lalu siap diserap di duodenum.

Upload: fitrianto-dwi-utomo

Post on 07-Dec-2015

74 views

Category:

Documents


19 download

DESCRIPTION

Kedokteran Untan

TRANSCRIPT

Page 1: tentir 2007 Hemato Onkologi

1

DAFTAR ISI TENTIR MINGGU PERTAMAK-2 ANEMIA DEFISIENSI BESIK-3 HEMOGLOBINOPATIK-4 ANEMIA PENYAKIT KRONIKK-5 ANEMIA HEMOLITIKK-6 ANEMIA MAKROSITIKk-7 PANSITOPENIAK-8 INFEKSI PARASITK-9 PEMERIKSAAN DARAH RUTINK-10 OBAT ANTI ANEMIAK-11 PRINSIP TRANSFUSI DARAHk-13 TES HEMOSTASISK-14 PLATELET DISORDER

K-2: ANEMIA DEFISIENSI BESIOleh: Prof. dr. Rahajuningsih D Setiabudy, SpPK(K)

METABOLISME BESIBesi merupakan trace element vital yang sangat dibutuhkan oleh tubuh

untuk pembentukan hemoglobin, mioglobin dan berbagai enzim. Dalam berbagai jaringan dalam tubuh, besi dapat berupa: senyawa besi fungsional, besi cadangan, dan besi transport. Besi dalam tubuh tidak pernah terdapat dalam bentuk logam bebas, tetapi selalu berikatan dengan protein tertentu. Dalam keadaan normal, seorang laki-laki dewasa mempunyai kandungan besi 50 mg/kgBB, sedangkan perempuan dewasa adalah 35 mg/kgBB.

Besi dapat berfungsi sebagai donor elektron maupun akseptor. Jika besi terdapat di dalam sel, maka dapat mengkatalisis reaksi H2O2 menjadi radikal bebas.

Distribusi besi dalam Tubuh pada laki-laki dengan berat 70 kg

Protein Lokasi Kandungan besi (mg)

Hemoglobin Sel darah merah 3000

Mioglobin Otot 400

Sitokrom dan protein Fe-S

Seluruh jaringan 50

TransferinPlasma dan cairan ekstravaskular

5

Ferritin dan hemosiderin

Hati, limpa, sumsum tulang 100-1000

Siklus BesiPertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran tertutup yang diatur oleh

besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilangan besi fisiologis bersifat tetap. Besi yang diserap usus setiap hari berkisar antara 1-2 mg, ekskresi besi terjadi dalam jumlah yang sama melalui deskuamasi sel epitel usus. Besi dari usus dalam bentuk transferin akan bergabung dengan besi yang dimobilisasi dari makrofag dalam sumsum tulang sebesar 22 mg untuk dapat memenuhi kebutuhan eritropoiesis sebanyak 24 mg per hari. Eritrosit yang beredar secara efektif di sirkulasi membutuhkan 17 mg besi, sedangkan besi sebesar 7 mg akan dikembalikan di makrofag karena terjadinya eritropoiesis non efektif (hemolisis intramedular). Besi yang terdapat pada eritrosit yang beredar juga akan dikembalikan ke makrofag setelah mengalami proses penuaan, yaitu sebesar 17 mg.

Absorpsi BesiTubuh mendapatkan masukan besi yang berasal dari makanan. Untuk memasukkan besi dari usus ke dalam tubuh diperlukan proses absorpsi. Absorpsi besi paling banyak terjadi pada bagian proksimal duodenum. Proses absorpsi besi dibagi menjadi 3 fase :- Fase luminal besi pada makanan diolah di lambung lalu siap diserap di

duodenum.- Fase mukosal proses penyerapan dalam mukosa usus yang merupakan

proses aktif.

Page 2: tentir 2007 Hemato Onkologi

2

- Fase korporeal meliputi proses transportasi besi dalam sirkulasi, utilisasi besi oleh sel-sel yang memerlukan, dan penyimpanan besi oleh tubuh.

Pengaturannya sebagai berikut:Protein DMT-1 (divalent metal transporter) mengangkut besi melalui tepi

brush border mikrovilus duodenum di apeks vilus. Keluarnya besi dari sel diatur oleh ferroportin. Protein hemokromatosis HFE diekspresikan pada permukaan basolateral sel kriptus dan berikatan dengan reseptor transferin yang merupakan tempat untuk mengatur uptake besi ke dalam sel dari darah porta. Pada keadaan normal besi dimasukkan ke dalam enterosit kriptus dari transferin, dan pasokan besi yang cukup menghasilkan ekspresi DMT-1 dan ferroportin yang fisiologis. Pada defisiensi besi, terjadi penurunan pengangkutan besi ke enterosit yang menyebabkan peningkatan ekspresi DMT-1 dan mungkin juga ferroportin. Akibatnya, absorpsi dan transfer besi ke plasma portal meningkat.

Besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk, yaitu:Besi heme: terdapat dalam daging dan ikan, tingkat absorpsi tinggi, bioavailabilitas tinggiBesi bon-heme: berasal dari tumbuh-tumbuhan, tingkat absorpsinya rendah, bioavailabilitasnya rendah.Yang menjadi bahan pemicu absorpsi besi adalah meat factors dan vitamin C, sedangkan yang ternasuk bahan penghambat adalah tanah dan serat. Dalam lambung karena pengaruh asam lambung, maka besi dilepaskan dari ikatannya dengan senyawa lain. Kemudian terjadi reduksi dari besi bentuk feri yang siap diserap. Dengan demikian HCl lambung meningkatkan penyerapan besi.Cadangan besi ada dalam 2 bentuk, yaitu ferritin yang ada di seluruh jaringan, serta hemosiderin yang hanya ada di sumsum tulang.

HepsidinHepsidin merupakan pengatur besi dalam tubuh, di mana molekul ini akan meningkat saat terjadi inflamasi melalui pelepasan IL-6 dari makrofag. Adanya hepsidin menyebabkan menurunnya pelepasan besi dari makrofag. Hepsidin pada enterosit dapat menghambat kerja ferroportin, sehingga absorbsi besi untuk dibawa ke hati berkurang.

Sintesis HemoglobinFungsi utama eritrosit adalah membawa O2 ke jaringan dan

mengembalikan karbondioksida (CO2) dari jaringan ke paru. Untuk menjalankan fungsi ini, eritrosit mengandung protein khusus,yaitu hemoglobin (Hb). Tiap eritrosit mengandung ±640 juta molekul Hb. Hb A adalah Hb dominan pada orang dewasa setelah usia 3-6 bulan. HbA terdiri atas 4 rantai polipeptida α2β2. Darah orang

dewasa normal juga mengandung 2 hemoglobin lain dalam jumlah kecil, yaitu HbF dan HbA2. HbF mengandung rantai α dan y, sedangkan HbA2 mengandung rantai α dan δ. Keduanya juga mempunyai rantai β.

Sintesis heme terutama terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian reaksi biokimia yang bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi kecepatan reaksi yaitu asam δ-aminolevulinat (ALA) sintase. Piridoksal fosfat (vitamin B6) adalah suatu koenzin untuk reaksi ini, yang dirangsang oleh eritropoietin. Akhirnya protoporfirin bergabung dengan besi dalam bentuk fero (Fe2+) untuk membentuk heme, masing-masing molekul heme bergabung dnegan satu rantai globik yang dibuat pada poliribosom.(gambar bisa dilihat di slide ^^)

ANEMIA DEFISIENSI BESIAnemia ini merupakan bentuk anemia yang paling prevalens, termasuk

anemia defisiensi nutrisi. Pada anak-anak usia 1-2 tahun terjadi anemia bentuk ini hingga 47%.Kriteria Anemia menurut WHOKelompok Kriteria Anemia (Hb)Laki-laki dewasa < 14 g/dlWanita dewasa tidak hamil < 12 g/dlWanita hamil < 11 g/dl

Di Indonesia memakai kriteria Hb < 10 g/dl sebagai awal dari anemia.

Klasifikasi derajat defisiensi besi Deplesi besi : cadangan besi menurun tetapi penyediaan besi untuk

eritropoiesis belum terganggu. Eritropoiesis defisiensi besi: cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk

eritopoiesis terganggu, tetapi belum timbul anemia secara laboratorik. Anemia defisiensi besi: cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi.

EtiologiKeseimbangan besi negatif Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:

Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang

Saluran genitalia perempuan: menorrhagia atau metrorhagia Saluran kemih: hematuria Saluran napas: hemoptoe

Gangguan absorpsi besi: gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

Page 3: tentir 2007 Hemato Onkologi

3

Faktor nutrisi: kurangnya jumlah besi total dalam makanan atau kualitas besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging)

Peningkatan kebutuhan Kebutuhan besi meningkat: seperti pada prematuritas, anak dalam masa

pertumbuhan, masa menyusui, dan kehamilan

*Besi yang dibutuhkan laki-laki dewasa sekitar 5-10 mg/hari, sedangkan pada wanita mencapai 7-20 mg/hari. Pada wanita hamil, kebutuhan dapat meningkat hingga 30 mg/hari.

PatogenesisPerdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan

besi makin turun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar ferritin serum, peningkatan absorpsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritopoiesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit, tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebut sebagai: iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini, kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorpyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan total iron binding capacity (TIBC) meningkat. Parameter yang sangat spesifik akhir-akhir ini adalah peningkatan reseptor tranferin dalam serum. Apabila jumlah besi menurun terus, maka eritropoiesis makin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia hipokrom mikrositik yaitu anemia defisiensi besi. Selain itu, pada saat ini terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut, dan faring.(Untuk tabel Stages of iron deficiency jangan lupa melihat slide ya…)

Pengaruh Defisiensi Besi Selain Anemia Sistem nuromuskular yang menimbulkan gangguan kapasitas kerja:

defisiensi besi menimbulkan penurunan fungsi mioglobin, enzim sitokrom dan gliserofosfat oksidase, menyebabkan gangguan glikolisis asam laktat menumpuk kelelahan otot

Gangguan terhadap fungsi mental dan kecerdasan: gangguan pada enzim aldehid oksidase serotonin menumpuk, enzim monoaminooksidase penumpukan katekolamin dalam otak.

Gangguan imunitas dan ketahanan infeksi Gangguan terhadap ibu hamil dan janin yang dikandungnya

Gejala Umum

Gejala berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada anemia ini, penurunan kadar Hb terjadi secara perlahan-lahan. Anemia bersifat simtomatik jika kadar Hb turun di bawah 7 g/dL. Pada pemeriksaan fisik, pasien dijumpai pucat, terutama pada konjungtiva dan daerah bawah kuku.Gejala Khas Koilonychia: kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis

vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil

lidah menghilang Stomatitis angularis: radang pada sudut mulut sehingga tampak sebagai

bercak berwarna pucat keputihan Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia Pica: keinginan memakan makanan yang tidak lazim, ex: tanah liat, es, lem, dll.

Gejala Penyakit DasarPada anemia penyakit cacing tambang, dijumpai dyspepsia, parotis

membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. Pada anemia karena perdarahan kronik akibat kanker kolon dijumpai gejala gangguan kebiasaan buang air besar atau gejala lain tergantung lokasi kanker tersebut.

Pemeriksaan Laboratorium Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit: MCV dan MCHC menurun, jika MCV <

70 fl, anisositosis (tanda awal defisiensi besi) peningkatannya ditandai oleh peningkatan RDW (red cell distribution width). Hapusan darah tepi menunjukkan anemia hipokromik mikrositer, anisosotosis, dan poikilositosis. Jika terjadi hipokrom dan mikrositik ekstrim, sel tampak seperti cincin (ring cell), atau memanjang seprti elips yang disebut sel pensil, dan kadang dijumpai sel target.

Leukosit dan trombosit normal. Trombosit dapat meningkat jika terjadi kehilangan darah yang kontinyu

Eosinofilia pada infeksi cacing tambang Retikulosit normal atau sedikit meningkat Kadar besi serum menurun < 50 µg/dl, TIBC meningkat > 350µg/dl, dan

saturasi transferin < 15%. Angka feritin serum < 20 mg/l Protoforfirin bebas >100 mg/dl Rasio reseptor transferin dengan log ferritin serum > 1,5 Pengecatan besi sumsum tulang negatif

Page 4: tentir 2007 Hemato Onkologi

4

Pemeriksaan lain untuk mengetahui penyebab anemia defisiensi besi pemeriksaan feses untuk cacing tambang, pemeriksaan darah samar, endoskopi,dan pemeriksaan lainnya.

Diagnosiso Anamnesis dan pemeriksaan fisiko Kriteria diagnosis anemia defisiensi besi: anemia hipokromik mikrositer pada

hapusan darah tepi, atau MCV 80 fl dan MCHC < 31% dengan salah satu dari a, b, c, atau d.a. Dua dari tiga parameter ini: besi serum <50 mg/dl, TIBC >350 mg/dl,

saturasi transferin <15%b. Ferritin serum < 20mg/lc. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusian menunjukkan cadangan

besi negatif. Terjadi hiperplasia eritroid. Ukuran metarubrisit yang kecil dengan sitoplasma yang sedikit dan tepi yang iregular.

d. Dengan pemberian sulfat ferrous 3 x 200mg/hari selama 4 minggu disertai peningkatan kadar Hb>2g/dl.

Terapia. Terapi kausal: terapi terhadap penyebab perdarahanb. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh

Terapi Besi OralPreparat yang tersedia ferrous sulfat dengan dosis 3 x 200mg. Preparat

lain yaitu: ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate,dan ferrous succinate. Preparat oral diberikan pada saat lambung kosong tetapi pada intoleransi dapat diberikan pada saat makan atau setelah makan. Efek samping yang timbul yaitu gangguan gastrointestinal seperti mual, muntah, serta konstipasi. Pengobatan dilakukan 3-6 bulan, bahkan bisa sampai 12 bulan hingga kadar Hb normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Dosis pemeliharaan 100-200 mg.

Terapi Besi ParenteralTerapi parenteral dilakukan jika: terjadi intoleransi terhadap pemberian besi

oral, kepatuhan terhadap obat yang rendah, gangguan pencernaan yang kambuh apabila diberikan besi, penyerapan besi terganggu, terjadi kehilangan darah banyak, kebutuhan besi besar dalam waktu pendek, dan defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoietin pada anemia gagal ginjal kronik atau anemia penyakit infeksi kronik.

Preparat yang tersedia yaitu iron dextran complex yang mengandung 50 mg besi/ml, iron sorbitol citric acid, atau iron ferric gluconate dan iron sucrose. Besi parenteral diberikan secara intramuskular atau intravena. Efek samping yang dapat

timbul yaitu reaksi anafilaksis (jarang), flebitis, sakit kepala, flushing, mual, muntah, nyeri perut,dan sinkop.

Dosis yang diberikan yaitu (dalam mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 +500 atau 100 mgPengobatan lainMakanan tinggi protein terutama dari hewan, vitamin C: 3 x 100 mg/hari, dan transfusi darah.

Respons terhadap terapi Seorang pasien memberikan respons baik jika retikulosit naik pada minggu pertama, mencapai puncak pada hari ke-10 dan normal lagi setelah hari ke 14, diikuti kenaikan Hb 0,15 g/hari atau 2 g/dl setelah 3-4 minggu. Hb menjadi normal setelah 4-10 minggu. Lidah kembali normal dalam 3 bulan. Koilonychia hilang dalam 3-6 bulan.

Diagnosis BandingAnemia defisiensi besi

Anemia akibat penyakit kronik

Anemia Sideroblastik

Derajat anemia Ringan-Berat Ringan Ringan-beratMCV menurun Menurun/N Menurun/NMCH Menurun Menurun/N Menurun/NBesi serum Menurun<30 Menurun < 50 Normal/naikTIBC Meningkat > 360 Menurun< 300 Normal/ menurunSaturasi transferin Menurun < 15% Menurun/N 10-

20%Meningkat > 20%

Besi sumsum tulang

Negatif posotif Positif dengan ring sideroblast

Protoporfirin eritrosit

Meningkat Meningkat Normal

Feritin serum Menurun < 20µg/l Normal 20-200µg/l

Meningkat >50µg/l

Elektroforesis Hb N N N

Pencegahano Pendidikan kesehatano Pemberantasan infeksi cacing tambango Suplementasi besi pada penduduk yang rentan (ibu hamil dan balita)o Fortifikasi baham makanan dengan besi (mencampurkan bahan makanan

dengan besi)

PrognosisKetika penyebab merupakan sesuatu yang tidak berat, maka prognosisnya baik, dapat dilakukan terapi pemberian besi secara berkelanjutan. Jika terapi dihentikan setelah anemia membaik tetapi cadangan besi belum kembali maka dapat terjadi

Page 5: tentir 2007 Hemato Onkologi

5

rekurensi anemia. Untuk itulah, terapi harus dilakukan paling tidak 12 bulan agar tidak hanya kebutuhan zat besi yang tercukupi, tetapi juga cadangan besinya terisi.

*Makasih ya Tia atas bantuannya

K- Thalassemia dan HemoglobinopatiPustika Amalia WahidiyatDivisi Hemato-Onkologi RSCM

HemoglobinHemoglobin ialah ikatan kompleks antara hem dan globin Hem ialah senyawa yang terdiri dari satu atom Fe di tengah kompleks porphyrin Globin ialah suatu protein yang terdiri dari rantai polipeptidaSatu molekul hemoglobin terdiri dari:

Empat rantai polipeptida (2 pasang), dengan ikatan non-kovalen Empat kompleks heme dengan ikatan Fe Empat sisi pengikat O2

Definisi: ThalassemiaSuatu penyakit genetic (kelainan gen tunggal, terbanyak di

dunia) di mana sebagian/seluruh produksi hemoglobin normal terganggu karena defek sintesis satu atau lebih rantai globin. Terdapat dua tipe thalassemia, yakni thalassemia beta dan alfa.

HemoglobinopatiHemoglobin abnormal (berbeda dengan hemoglobin normal pada struktur dan perilaku/fungsinya. Yang penting yakni HbS, HbE, HbC, HbO, Hb Lepore, dll.

Epidemiologi:WHO 2001:

7% populasi dunia karier thalassemia 300-400 ribu bayi thalassemik lahir per tahun Di Dunia: Terdapat 200 jenis mutasi thalassemia beta dan 100 jenis mutasi

thalassemia alfa

Distribusi Geografis Thalassemia Di Dunia:Indonesia termasuk salah satu negara pada thalassemia belt. Di Indonesia juga banyak terdapat HbE.

Di Indonesia:Karier thalassemia:

Thalassemia beta3-5%, beberapa tempat mencapai 10% Thalassemia alfa 2,6-11% Hemoglobin E1,5-36% (thalassemia beta)

Jenis-jenis Mutasi:

Telah ditemukan 9 jenis pada thalassemia alfa (4 berupa delesi dan 5 nondelesi)

Telah ditemukan 28 jenis pada thalassemia betaYang juga umum terjadi: Kombinasi thalassemia beta dan HbE

Penyakit thalassemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel dengan sifat autosomal resesif.Homozigot thalasemiathalassemia mayorHomozigot normalnormalHeterozigotkarier

Fenotip (secara klinis) Thalassemia mayormembutuhkan transfusi darah untuk kelangsungan

kehidupan Thalassemia intermediagejala-gejala klinis lebih ringan, tidak

memerlukan transfuse darah secara rutin (bila dibutuhkan saja) Thalassemia minor/traitasimtomatik

Genotip:Thalassemia beta: (rantai globin beta dikode oleh 2 buah gen 1dari ayah, 1 dari ibu)

Page 6: tentir 2007 Hemato Onkologi

6

Bergantung pada jenis mutasi, dari yang ringan (beta++, beta+masih terbentuk HbA normal (sekitar 10-20% total hemoglobin, sisanya HbF)) sampai yang berat (beta0 tidak terbentuk HbA)

Mutasi genetic spesifik (genotip) berhubungan dengan beratnya gejala klinis penyakit (fenotip).

Setiap negara mempunyai karakteristik genetik masing-masing dan mutasi genetik yang tersering.

Thalasemia alfa: (rantai alfa dikode oleh 4 buah gen2 dari ibu, 2 dari ayah) Thalassemia alfa 2/status karier silent (asimtomatik): terdapat 1 delesi gen

pengkode rantai globin alfa Thalassemia alfa 1/karier thalassemia alfa: terdapat 2 delesi gen pengkode

rantai globin alfa; klinisanemia ringan Penyakit HbH: terdapat 3 delesi gen pengkode rantai globin alfa;

klinisanemia hemolitik sedang, splenomegali Hydrops foetalis/HbBarts (gamma4tedapat 4 delesi gen pengkode rantai

globin alfa)mati dalam kandungan

Situs-situs Eritropiesis selama perkembangan serta macam-macam rantai globin yang diproduksi pada setiap tahap perkembangan:

Pada masa janin sampai 3 bulan setelah lahir, terutama terbentuk HbF (2 rantai globin alfa, 2 rantai globin gammaalfa2gamma2)Pada umur infan 3-6 bulan, mulai terjadi transisi jenis Hb, dari HbF menjadi HbA (2 rantai globin alfa, 2 rantai globin betaalfa2beta2)Pada darah orang dewasa normal, terdapat 3 jenis Hb. Komponen utama yakni HbA, komponen minornya yakni HbF dan HbA2 (alfa2delta2)

Patofisiologi Thalassemia beta:Pada Thalassemia beta, rantai globin beta tidak terbentuk sama sekali atau dapat juga terbentuk (beta0), tetapi dalam jumlah sedikit (beta+). Akibatnya, rantai globin alfa tidak memiliki teman untuk membentuk Hb normal (alfa2beta2). Kelebihan rantai alfa berpresipitasi pada eritroblas dan pada sel-sel darah merah matur sehingga menyebabkan eritropoiesis inefektif yang berat serta hemolisi (yang khas pada penyakit ini). Semakin besar jumlah kelebihan rantara alfa, semakin berat anemia yang terjadi. Produksi rantai gamma sedikit membantu menghilangkan kelebihan rantai alfa yang terjadi (rantai alfa dan rantai gamma membentuk HbF) dan membantu memperbaiki kondisi anemia.

Thalassemia alfa:Biasanya disebabkan oleh delesi gen. Karena secara normal terdapat 4 kopi gen rantai globin alfa, beratnya gejala klinis dapat diklasifikasikan menurut jumlah gen yang inaktif atau hilang (mengalami delesi).

Hilangnya 4 buah/semua gen rantai alfa secara total mensupresi sintesis rantai alfa. Karena ratai alfa penting untuk pembentukan Hb pada kehidupan fetus dan dewasa, delesi semua gen (4 buah) tidak kompatibel dengan kehidupan sehingga menyebabkan kematian dalam kandungan (hydrops foetalis).

Delesi 3 buah gen menyebabkan anemia mikrositik hipokromik derajat sedang (Hb 7-11 g/dL, mild to severe anemia) dengan splenomegali. Keadaan tersebut dikenal sebagai penyakit HbH karena Hemoglobin H (beta4) dapat terdeteksi pada sel-sel darah merah pasien dengan elektroforesis atau pada sediaan retikulosit. Pada masa janin, HbBarts (gamma4) dapat juga terdeteksi.

Trait thalassemia alfa disebabkan oleh hilangnya ½ gen dan biasanya tidak bergejala anemia walaupun MCV dan MCHnya rendah dan hitung eritrosit lebih dari 5.5x1012/L. Elektroforesis Hb normal sehingga dibutuhkan studi sintesis rantai alfa/beta atau analisis DNA untuk menegakkan diagnosis. Rasio sintesis alfa/beta

Page 7: tentir 2007 Hemato Onkologi

7

normal yakni 1:1. Rasio tersebut menurun pada thalassemia alfa dan meningkat pada thalassemia beta.

Diagnosis: Pucat kronis Organomegali/splenomegali Jaundis Perubahan tulang Perubahan fasial (bentuk wajah) Hiperpigmentasi kulit Riwayat keluarga (+)

Fitur Klinis thalassemia beta mayor: Anemia berat yang jelas pada 3-6 bulan setelah kelahiran karena transisi

HbF menjadi HbA Pembesaran hati dan limpa terjadi karena destruksi sel darah merah

berlebihan, hemapoiesis ekstramedula, dan pada tahap lanjut karena kelebihan besi di jaringan. Limpa yang besar meningkatkan kebutuhan akan darah karena limpa tersebut meningkatkan destruksi dan pooling (berkumpulnya) sel darah merah dan dengan meningkatkan ekspansi volume plasma.

Ekspansi tulang disebabkan oleh hyperplasia sumsum yang intens sehingga mengakibatkan facies thalasemik (facies Cooley) serta penipisan korteks banyak tulang dengan kecenderungan fraktur dan penonjolan tengkorak (karena ekspansi sumsum tulang menuju korteks tulang) dengan penampakan hair on end pada foto polos.

Pasien dapat dipertahankan kehidupannya dengna transfuse darah tetapi kelebihan besi yang disebabkan oleh transfusi darah yang berulang-ulang tidak dapat dihindari keculai diberikan terapi kelasi (pengikat besi). Setiap 500 mL darah yang ditransfusi mengandung kurang lebih 250 mg besi. Absorpsi besi dari makanan juga meningkat pada thalassemia beta karena eritropoiesis inefektif dan kadar hepsidin serum yang rendah. Besi merusak hati dan organ-organ endokrin sehingga mengakibatkan gagalnya pertumbuhan, pubertas yang tertunda atau bahkan tidak terjadi, diabetes mellitus, hipotiroidisme, dan hipoparatiroidisme.

Pigmentasi kulit disebabkan oleh kelebihan melanin dan hemosiderin dan sudah terjadi pada stadium awal kelebihan besi

Komplikasi kelebihan besi yang paling sering menyebabkan kematian yakni tertumpuknya besi pada organ jantung. Besi merusak jantung. Tidak diberikannya terapi kelasi besi yang intensif menyebabkan kematian pada decade kedua atau ketiga kehidupan, biasanya karena gagal jantungn kongestif atau aritmia.

Infeksi dapta terjadi karena berbagai sebab. Pada kehidupan infan, tanpa transfuse yang adekuat, anak anemic tersebut rentan terhadap infeksi bakteri. Infeksi pnuemokokus, Haemophilus, dan meningokokus cenderung terjadi setelah splenektomi dan bila anak tidak diberikan profilaksis penisilin. Transfusi darah juga dapat menyebarkan penyakit hepatitis C dan B, bahkan HIV.

Osteoporosis dapat juga terjadi pada pasien yang diberikan transfuse yang cukup. Hal itu lebih umum terjaid pada pasien diabetes dnegna abnormalitas endokrin dan dengan ekspansi sumsum tulang karena eritropoiesis inefektif.

Diagnosis: Pemeriksaan darah:

o Complete Blood Count: Hb, MCV, MCH, MCHC menurun, Rt dan RDW meningkat

o Pemeriksaan apus darah ditemukan sifat-sifat mikrositik, hipokromik, anisositosis, poikilositosis, sel target, sel terfragmentasi, normoblas

Analisis Hb: hanya untuk thalassemia beta. Pada thalassemia alfa ditemukan Hb Bart’s

o Jumlah HbF lebih dari normal (10-90%)o HbA2 dapat normal atau meningkato Hb abnormal (HbE, HbO, Hb Lepore, dll)

Studi molecularcara-cara terspesialisasi untuk mengkonfirmasi atau mendapatkan informasi spesifik mengenai diagnosis, menggunakan investigasi DNA.

Teman-teman dapat melihat table pada slide 24 mengenai perbandingan manifestasi klinis thalassemia beta mayor, intermedia, dan minor.

Page 8: tentir 2007 Hemato Onkologi

8

Komplikasi karena kelebihan besi pada thalassemia misalnya sirosis, aritmia jantung, hipogonadisme, diabetes, hipotiroidisme, hipoparatiroidisme, gagal jantung, kematian (waktu terjadinya komplikasi tersebut dapat dilihat pada slide 25).

Pengobatan: Transfuse darah rutin Obat-obatan:

o Asam folato Vitamin Eo Vitamin C, hanya digunakan bersamaan dengan deferoksamin

(DFO)o Agen kelasi (dipakai seumur hidup)

Digunakan ketika Kadar feritin >1000 ng/mL atau Setelah dilakukan 10-20 kali transfuse atau 3-5 L

Rute Administrasi Subkutan: Deferoksamin 20-50 mg/kg/hari, 8-12

jam, 5-7 kali/minggu Oral: Deferiprone 3x/hari atau Deferasiroks dosis

tunggal Nutrisidiupayakan mengurangi absorpsi besi dari makanan

o Makanan yang menurunkan absorpsi besi non daging (nonheme): sereal, the, rempah-rempah, produk susu

o Makanan yang meningkatkan absorpsi besi: vitamin C, makanan laut, daging merah, daging unggas, ikan

Splenektomi, dilakukan dengan criteria/pertimbangan-pertimbangan:o Splenomegali massif/sangat besaro Jumlah transfusi darah yang terus bertambah >200-220

mL/kg/tahuno Usia lebih dari 5 tahun (diharapkan system retikulo endothelial lain

telah berkembang dengan baik)Hati-hati dengan trombositosis yang dapat terjadi dan infeksiImunisasi penting diberikan untuk pencegahan infeksi

Dukungan psikososialo Pasien

Perubahan fisis dapat menyebabkan perasaan diri inferior Bosan dan lelah akan terapi medis yang diberikan Sulit untuk menemukan teman-teman

o Keluarga Mungkin malu/aib memiliki anak thalassemia

Beban materi Transplantasikeberhasilan bervariasi serta mahal

o Transplantasi sumsum tulang o Transplantasi darah tali pusat

Fetal hemoglobin inducersStimulasi ekspresi fetal globin, eritropoiesis, masa hidup eritrosit Dapat meningkatkan Hb: 1-5 g/dl. 3 kelas:

o Preparat EPO

o Short chain fatty acid derivatives (SCFAD) histone deacetylase inhibitor : arginine butyrate

o Chemotherapeutic agents : Hydroxy urea Terapi gen masih dalam tahap penelitian

Page 9: tentir 2007 Hemato Onkologi

9

Kuliah 4 – ANEMIA OF CHRONIC DISORDERS

Catatan: Kuliah ACD (Anemia of Chronic Disorders; bukan nama salah satu teman kita) yang hanya terdiri dari 13 slide ini sebenarnya membuka kesempatan bagi kita untuk mempelajarinya secara lebih mendalam; hal ini terlihat dari inti permasalahan topik ini adalah Anemia yang terjadi pada penyakit kronik disebabkan karena adaptasi tubuh untuk mementingkan produksi seri myeloid sehingga produksi seri eritroid akan menurun dan dengan demikian terjadi anemia. Hal ini diakibatkan oleh adanya gangguan metabolisme Hb, pemanfaatan Fe, dsb. Kalau sudah mengerti hal ini, selanjutnya tinggal membaca penjelasan di bawah.

Jalur pembentukan Hb sangat penting peranannya dalam memahami patofisiologi terjadinya anemia pada penyakit kronik:

1. Gangguan pembentukan Heme dari Fe --> akibat defisiensi Fe, inflamasi kronik, atau keganasan

2. Gangguan pembentukan Heme dari protoporfirin --> akibat anemia sideroblastik

3. Gangguan pembentukan Hb dari globin --> akibat thalassemia

Anemia penyakit kronik (disebut seperti ini karena memiliki karakteristik yang khas dibandingkan anemia lainnya) biasa terjadi pada pasien dengan:

- Inflamasi kronik- Infeksi kronik- Trauma --> penyembuhan yang lama- Keganasan

#Penyakit hati, ginjal, atau endokrin tidak selalu menimbulkan gangguan metabolisme Fe seperti yang terlihat pada anemia penyakit kronik

Anemia ini timbul melalui beberapa mekanisme, antara lain: Penurunan pelepasan Fe dari makrofag di sistem retikuloendotelial (akibat

peningkatan kadar Hepcidin) Pemendekan usia eritrosit (akibat pematangan yang kurang sempurna dan

sel punca yang sebagian besar berdiferensiasi ke leukosit) Penurunan kadar eritropoietin (akibat sitokin IL-1 dan TNF) Peningkatan kadar Hepcidin (sebagai adaptasi tubuh untuk mencegah

pengambilan Fe oleh mikroba; akibat sitokin inflamasi)

Dengan kata lain, etiologi ACD adalah inflamasi kronik (baik infeksi seperti abses paru/TB maupun noninfeksi seperti RA/SLE) dan keganasan.

Hasil laboratorium untuk ACD:1. Hipoferemia

a. Anemia normositik normokrom (yang mikrositik hipokrom <<<)b. SI turun, TIBC turun, indeks saturasi (transferin) <16% --> TIBC

dan saturasi yang rendah menunjukkan bahwa memang keadaan ini dianggap “normal”; tidak seperti anemia defisiensi Fe di mana TIBC sangat tinggi karena ingin menangkap Fe sebanyak-banyaknya

c. Sumsum tulang: cadangan Fe (feritin) N/naik sedikit --> karena utilisasinya yang berkurang bukan bahannya yang kurang: bedakan dengan anemia defisiensi Fe

d. Sumsum tulang: sideroblas turun karena suplai Fe ke eritrosit di sumsum berkurang --> kasih tanda tanya saja; hal ini berlawanan dengan logika maupun gambar selanjutnya karena kadar cadangan Fe yang meningkat dapat menumpuk di sumsum dan membentuk ringed sideroblast (eritrosit yang dikelilingi partikel Fe)

2. Protein plasma yang menunjukkan peningkatan respon fase akuta. Makrofag --> peningkatan komplemen, IL-1, feritin, dan aktivitas

fagositosisb. Hati --> peningkatan protein fase akut, CRP, dan penurunan TIBC

serta albumin3. LED meningkat

Page 10: tentir 2007 Hemato Onkologi

10

Untuk poin nomor (1), terdapat pula peran dari laktoferin dalam mengurangi Fe yang terdapat dalam sirkulasi:

Adapun perbedaan ACD dengan defisiensi Fe:

1. Jarang ada kelainan morfologi eritrosit (memang produksinya yang “sengaja” dikurangi)

2. TIBC menurun3. Reseptor transferin N/menurun4. Serum feritin N/meningkat5. Cadangan besi di sumsum tulang masih ada

Prinsip terapi yang dapat dilakukan untuk mengatasi ACD:- Terapi Fe dan agen hematinik TIDAK diperlukan karena cadangan Fe

masih N/bahkan meningkat- Wajib menangani penyakit yang mendasari: obati infeksi dan kemoterapi

keganasan- Responsif terhadap eritropoietin

Bonus Catatan: lucunya, di Wikipedia dicantumkan semua keterangan tentang kuliah ini dalam urutan yang sama persis (terutama patogenesisnya), membuat kita bertanya-tanya tentunya...

Penutup: intinya pada ACD anemia yang terjadi merupakan suatu adaptasi sehingga tidak seperti jenis anemia lain di mana terjadi hiperaktivitas sumsum tulang, pada ACD terjadi penurunan proliferasi seri eritroid (peningkatan rasio M:E).

Tidak ada orang yang ingin sakit, kecuali “wanita memang suka disakiti”, kata Komang.

Anemia HemolitikOleh: Riadi Wirawan

Sebenarnya, hemolisis eritrosit itu tidak selalu patologis, karena ada yang fisiologis alias normal. Di slide 2 kuliah ini, dijelaskan mengenai destruksi normal dari sel darah merah, yaitu sebagai berikut: Umur eritrosit itu sekitar 120 hari. Di akhir hidupnya, eritrosit akan ditangkap

oleh makrofag di sistem retikuloendotelial/RE (sumsum tulang, hati, dan limpa). Eritrosit kemudian pecah menjadi:

o Asam amino, yang merupakan hasil pemecahan rantai globin, yang nantinya akan digunakan sebagai bahan sintesis protein secara umum.

o Fe (hasil pemecahan heme) yg diikat oleh transferin menuju eritroblast di sumsum serum iron

o Protoporfirin diubah jadi bilirubin dilepas ke darah dan diangkut albumin (unconjugated bilirubin = indirek) masuk ke hati jadi bilirubin direk diubah jd bilirubin glucuronides dilepaskan ke usus dengan nama stercobilinogen (terusnya keluar bersama feses); ada yang langsung diserap dan dibawa ke ginjal dalam bentuk urobilinogen (keluar bersama urin). Jadi, kalo penghancuran eritrosit banyak, stercobilinogen dan urobilinogen juga banyak. (lihat slide 3)

Destruksi eritrosit itu ada yang intravaskular dan ada yang ekstravaskular (slide 4). Yang ekstravaskular itu yang melibatkan sistem RE (sudah dijelaskan di atas); sedangkan pada destruksi intravaskular (jarang terjadi), banyak dihasilkan Hb bebas sehingga yang dirombak adalah Hb bebas dalam plasma. Banyak Hb bebas di plasma yang sifatnya toksik dan merusak glomerulus ginjal, jadi tubuh membuat Hb diikat Hp (haptoglobin) membentuk kompleks Hb-Hp sehingga beratnya > 100000 dalton ke hati. Ada juga Hb bebas yang menjadi haemopexin dan methaemalbumin. Hb bebas yang lolos ke ginjal sebagian akan tetap menjadi free Hb, atau dioksidasi menjadi Met Hb, atau diubah menjadi hemosiderin (ketiganya bisa ditemukan di urin). Haemosiderin mengandung butir-butir besi yang dianggap sebagai corpus alienum oleh tubulus.

Nah, sekarang baru masuk ke hal yang patologis, yaitu si anemia hemolitik.

Anemia hemolitik adalah anemia yang terjadi karena peningkatan destruksi eritrosit. Akibatnya, terjadi hiperplasia eritropoiesis (menyebabkan retikulositosis) dan sunsum tulang harus bekerja lebih ekstensif. Destruksi tersebut meningkat beberapa kali dan dalam beberapa waktu masih bisa dikompensasi sebelum pasien mengalami anemia. Sumsum tulang masih mampu menghasilkan eritrosit

Page 11: tentir 2007 Hemato Onkologi

11

sebanyak 6-8 kali dari normalnya. Dan, anemia hemolitik baru terlihat jika umur eritrositnya < 30 hari.

Anemia hemolitik biasanya normocytic. Yang penting untuk diperhatikan adalah jumlah retikulositnya. Bila jumlahnya meningkat, ada 2 kemungkinan: blood loss anemia atau anemia hemolitik.Bila: Coomb’s test (+)= anemia hemolitik autoimun/imunologik

Coomb’s test (-) = anemia hemolitik non-imunologik

Kalau anemianya normositik + retikulosit rendah + Coomb’s (-), berarti:- Produksi eritrosit berkurang- Sumsum tulang digantikan oleh jaringan lain, misalnya tumor gaster yang

bermetastasis ke sumsum tulang, ada myelofibrosis (sumsum diganti jaringan ikat), atau ada infeksi (TB, hepatitis B, hepatitis C).

Oleh karena itu, jika hasil labnya normositik, retikulosit rendah, dan Commb’s test (-), perlu dilakukan pemeriksaan sumsum tulang untuk menegakkan diagnosis.

Mengapa kondisi anemia bisa memacu eritropoiesis? Karena saat anemia, terjadilah hipoksia memicu ginjal menghasilkan eritropoietin eritropoieses aktif. Anemia hemolitik ini masih bisa dikompensasi sehingga Hb tidak <12, dengan cara membentuk retikulosit sebanyak 1-1,5% setiap harinya, hingga suatu saat nanti dia menjadi dekompensasi (sumsum membentuk eritrosit >6-8 kali lipat).

Gambaran klinisnya: Peningkatan bilirubin indirek kekuningan di kulit, biasanya pucat. Pembesaran limpa bisa karena perusakan eritrosit yg berlebihan fungsi

sistem RE jadi meningkat. Urobilinogen meningkat. Urobilinogen ini akan dioksidasi menjadi urobilin. Pada

pagi hari si urobilin menyebabkan urin berwarna kuning, kalo siang jadi warna coklat karena teroksidasi.

Aplastic crisis = terjadi karena infeksi parvovirus yang mengiringi anemia yg berlangsung berbulan-bulan sumsum tidak mampu lagi membuat eritrosit. Kalo diobatin jadi anemia hemolitik lagi dan aplastic nya menghilang.

Ditemukannya fragmented RBC menunjukkan adanya hemolisis yang terjadi intravaskular. Temuan yang penting pada hemolisis intravaskular adalah: hemoglobinuria (urin merah terang) dan hemoglobinemia, hemosiderinuria, methemealbuminemia (Schumm’s test). Kalo disertai hematuria, urin jadi merah berkabut karena ada eritrosit

Anemia hemolitik herediterDefek membran:

Jadi kelainannya ditentukan oleh protein membran. Protein membrannya digolongkan jadi 2, yang vertikal dan yang horizontal. Yang vertikal: Band 3 protein, ankyrin; sedangkan protein horisontalnya: actin, spectrin α dan β, dan sitoskeleton, yang terhubung dengan tropomiosin (lihat slide 16)Kelainan pada protein vertikal akan menyebabkan spherocytosis; sedangkan kelainan pada protein horisontal menyebabkan ovalositosis atau elliptositosis (yang elip lebih lonjong)

Defisiensi G6PDG6PD berfungsi mengubah G6P menjadi 6PG; ion nitrogen yang dihasilkan dari perubahan tsb digunakan untuk mengubah NADPH NADP, yang kemudian menghasilkan ion H untuk mencegah oksidasi. Pada smear PB ada bite cells (sel seperti digigit-gigit karena isinya dipencet keluar oleh limpa, isinya adalah Heinz body, yaitu endapan Hb dalam eritrosit). Jadi begini, pada orang yang defisiensi G6PD, ketika masih asimptomatik, kadar G6PDnya kan rendah. Tapi ketika dia sakit (fase hemolitik akut), kan banyak oksidan yang terbentuk, sehingga G6PD nya meningkat. Tapi kadar G6PD yang meningkat itu mirip dengan kadar G6PD pada orang normal. Jadi, kadar G6PD itu sebaiknya dicek pada saat asimptomatik, bukan ketika pasien sakit. Nah, ketika sakit/ krisis, yang dicek itu bite cell-nya.

Defisiensi piruvat kinaseDitemukan banyak eritrosit yang berduri-duri karena pompa eritrosit rusak.

Antiglobulin Tests (Coomb’s test)Coomb’s test ada yang tekniknya direk dan inderek. Yang direk langsung mendeteksi antibodi di permukaan eritrosit, sedangkan yang indirek mendeteksi Ab bebas dalam serum. Coomb’s serum merupakan antibodi terhadap serum manusia. Hasil (+) menunjukkan adanya antibodi pada permukaan eritrosit

Anemia hemolitik didapatCold type timbul hemolisis dalam keadaan dingin (15-20C). Warm type sebaliknya. Di indonesia banyak yg cold type.

Alloimune hemolytic anemiaIbu hamil dengan golongan darah O memiliki antibodi anti-A dan anti-B dalam serumnya. Misalnya janin yang dikandung ibu tersebut bergolingan darah A, dan serum ibu yang mengandung anti-A berhasil masuk ke sirkulasi janin, maka akan terjadi hemolisis eritrosit janin anemia hemolitik

Drug inducedQuinidine membutuhkan plasma protein sehingga menempel di sel baru (misalnya eritrosit) dan memicu pembentukan antibodi yang selanjutnya akan melisiskan

Page 12: tentir 2007 Hemato Onkologi

12

eritrosit. Metildopa juga pernah dilaporkan memicu reaksi autoimun terhadap eritrosit tetapi mekanismenya masih belum jelas.

Red cell fragmentation syndromeEritrosit rusak karena melewati permukaan yang rusak juga sehingga pecehlah si eritrosit.

March hemoglobinuriaTumit tentara yang menghentak-hentakkan sepatu saat berlari terus lama kelamaan bisa menyebabkan hemolisis.

PNH / paroxysmal nocturnal hemoglobinuriaDidahului oleh suatu mutasi yang menyebabkan defisiensi protein GP-A yang berperan pada pertumbuhan klonal stem sel, sehingga menyebabkan defisiensi molekul permukaan CD59, CD55 yang bersama fosfatidilinositol berfungsi menstabilkan eritrosit. Akibatnya, eritrosit tidak stabil dan gampang lisis. Diagnosis pastinya adalah tidak ditemukannya CD59 dan CD55. Hemolitik terjadi pada waktu malam hari (paroxismal nokturnal) yang gejalanya adalah hemoglobinuria. Nah, kalo hansip kan terjaganya pas malam hari, dan tidurnya pagi hari sehingga hemolisis terjadi saat pagi hari. Mengapa? Karena pada waktu tidur pH darah lebih rendah (asam) sehingga memudahkan hemolisis. Pada HAM’s test, eritrosit dimasukkan ke dalam larutan asam lisis yang abnormal.

Teman2, ini adalah apa yang Prof nya anggap penting untuk disampaikan, jadi tidak semua isi slide ada di tentir ini. Mohon dibaca sendiri ya... semangat.Tentir Anemia Makrositik

Anemia makrositik

makro besar, sitik sel,,jadi pada anemia makrositik, eritrositnya besar. Ukuran eritrosit yang besar ini dinyatakan dengan Mean Corpuscular Volume (MCV) yang > dari 92 fL. Penyebab anemia makrositik ini ada banyak.

Secara umum, anemia makrositik dapat dibagi menjadi anemia megaloblastik dan anemia non-megaloblastik. Pembagian ini dasarnya adalah bentuk eritroblas yang sedang berkembang di sumsum tulang.

Penyebab anemia megaloblastik:

- defisiensi vitamin B12- defisiensi folat- abnormalitas pada metabolisme B12 atau Folat

o defisiensi transcobalamin II (jadi transcobalamin itu adalah pengangkut vitamin B12 dari usus

o penggunaan anti-folato nitrous oxide

- defek lain pada sintesis DNAo defisiensi enzim congenital misalnya orotic aciduriao defisiensi enzim didapat misalnya akibat alcohol, terapi dengan

hydroxyurea, cytosine arabinosideDari banyak penyebab2 di atas yang sering adalah defisiensi B12 dan defisiensi folat. Pada kasus tersebut, tatalaksananya adalah pemberian suplemen, tapi kalau penyebabnya defek pada metabolisme B12/folat, jangan beri suplemen..

Anemia Megaloblastik

merupakan suatu kelompok anemia yang eritroblas di sumsum tulangnya memiliki abnormalitas yang khas

abnormalitas itu disebabkan karena adanya keterlambatan pematangan nucleus relatif terhadap sitoplasmanya. Hal ini disebabkan oleh sintesis

Page 13: tentir 2007 Hemato Onkologi

13

DNA yang terganggu yang biasanya disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 atau folat. Karena vitamin B12 dan folat itu diperlukan untuk pematangan inti sel defisiensi Vit B12/folat pematangan inti terhambat sel besar.

Pada anemia megaloblastik metamielositnya sangat besar

Vitamin B12 (B12, cobalamin)

disintesis oleh mikroorganisme, yang dapat diperoleh dengan memakan makanan yang terkontaminasi bakteri atau dengan produksi internal bakteri

vitamin ini ditemukan pada makanan yang berasal dari hewan, seperti hati, daging, ikan, dan susu dan tidak adadi cereal, buah, atau sayur

absorpsi vitamin B12 B12 dari makanan akan bergabung dengan faktor intrinsic (IF) yang

disntesis oleh sel parietal di lambung Kompleks IF-B12 akan B12 dari makanan akan bergabung dengan faktor intrinsic (IF) yang

disntesis oleh sel parietal di lambung Kompleks IF-B12 kemudian akan berikatan dengan reseptor permukaan

yang spesifik untuk IF, yang namanya cubilin, yang kemudian akan berikatan dengan protein kedua dan kompleks ini kemudian akan diendositosis secara langsung di ileum distal. Di ileum distal ini vitamin B12 akan diserap dan IF akan dihancurkan.

Setelah itu, vitamin B12 akan diabsorpsi ke sistem porta dan Vit. B12 akan berikatan dengan transcobalamin. Transcobalamin ini adalah protein pembawa yang akan membawa Vit.B12 ke sumsum tulang dan jaringan lain.

Penyebab Defisiensi Vitamin B12- nutrisional

o vegan (krn vit.B12 kan dari makanan dari hewan)- malabsorpsi

o penyebab gaster anemia pernisiosa (sering di luar negeri, di Indonesia

jarang) defsiensi/abnormalitas kongenital faktor intrinsic gastektomi parsial/total (ini yang sering di Indonesia,,,kalau

pada pasien ini vit. B12 nya dapat diberikan mellaui suntikan.

o penyebab intestinal intestinal stagnant loop syndrome-jejunal diverticulosis,

blind-loop

chonic tropical sprue (sariawan usus) reseksi ileum dan penyakit Chron fish tapeworm

Folat

- Asam folat (pteroylglutamic acid)- manusia tidak dapat mensintesis struktur folat sehingga memerlukan folat

sebagai vitamin- Folat dari makanan (poliglutamat) akan diubah menjadi methyl THF (metil

tetra hidrofolat, monoglutamat) selama proses absorpsi di duodenum dan jejunum

- setelah diabsorpsi, methyl THF ini akan masuk ke sirkulasi portal dan kemudian dibawa ke sel tubuh

Dasar Biokimia Anemia megaloblastik yang disebabkan oleh defisiensi besi atau Vit. B12

Folat dalam salah satu bentuk koenzimnya, THF-poliglutamat dibutuhkan dalam sintesis timidin monoposfat dari prekursornya deoksiuridin monoposfat

Vitamin B12 dibutukan dalam proses konversi methyl THF (yang masuk ke dalam sel) menjadi THF dan akan diubah menjadi poliglutamat

jadi VIt.B12 dan folat itu diperlukan untuk membuat THF poliglutamat yang diperlukan untuk mensintesis bahan baku untuk sintesis DNA

perbedaan Vit. B12 dan Folat dari aspek nutrisi

Page 14: tentir 2007 Hemato Onkologi

14

Diagnosis Defisiensi Folat atau Vitamin B12

darah tepi

ditemukan adanya anemia makrositik dengan MCV >92 fL dan biasanya MCV nya itu mencapai 120-140 fL

makrositnya itu biasanya berbentuk oval disebut makroovalosit jumlah retikulositnya menurun (karena dengan adanya defisiensi vit.B12

atau folat pematangan eritrosit menjadi tidak efektif retikulosit menurun)

adanya hipersegmentasi (≥ 6 lobus) pada leukosit (tapi ini tidak patognomonik, karena hipersegmentasi seperti ini juga dapat terjadi pada keadaan sepsis

trombosit menurun

Sumsum Tulang

sumsum tulangnya hiperseluler dengan eritroblas yang besar dan menunjukkan adanya kegagalan pematangan inti, namun hemoglobinisasinya tetap normal (sitoplasma matang)

adanya metamielosit yang bentuknya abnormal dan ukurannya sangat besar

Kimiawi

peningkatan kadar bilirubin indirek, laktat dehidrogenase (LDH; enzim di dalam eritrosit)

Untuk mengkonfirmasi, perlu dilakukan pengukuran kadar vitamin B12 dan Folat

Untuk Vitamin B12 cek kadar serumnya

Untuk folat yang sifatnya diagnostic itu yang folat eritrosit karena kalau folat serum dapat menurun kalau orang yang diperiksa puasa..

Treatment

Efek Defisiensi Vitamin B12 atau Folat

anemia megaloblastik o biasanya orangnya sangat pucat dan agak mengalami ikterus

(karena bilirubin indireknya tinggi)o glossitis (lidahnya jadi merah (spt daging) dan nyerio angular cheilosis

makrositosis pada pada sel epitel permukaan

Page 15: tentir 2007 Hemato Onkologi

15

neuropati (yang ini khusus pada defisiensi vitamin B12) sterilitas hiperpigmentasi reversible (tapi ini jarang) penyakit kardiovaskular defek neural tube, contohnya spina bifida penurunan aktivitas osteoblast

Penyebab Makrositosis selain anemia megaloblastik

- alkohol- penyakit hati- myxoedema- sindroma mielodisplastik- obat sitotoksik- anemia aplastik- kehamilan- merokok- retikulositosis- mieloma dan para proteinemia- neonatal

K7 PANSITOPENIA

Riadi Wirawan

Pansitopenia adalah keadaan dimana terjadi penurunan jumlah eritrosit, leukosit, dan trombosit. Pansitopenia ini merupakan suatu kelainan di dalam darah tepi. Biasanya kadar hb juga ikut rendah akibat rendahnya eritrosit.

Pansitopenia ini merupakan suatu gejala, bukan penyakit. Ada dua kelompok penyakit yang bisa menyebabkan kondisi ini; produksi sel darah di sumsum tulang yg menurun, atau akibat penghancuran sel di darah tepi meningkat walaupun produksi sel darah di sumsum tulang berlangsung baik.

Penyakit Penyebab Pansitopenia:

Akibat produksi sel darah di sumsum tulang yg menurun:

Aplasia

Myelodisplastic Syndrome/MDS Myeloma Anemia megaloblastik gangguan sintesis DNA sehingga semua sel

darah yg asalnya berinti mengalami apoptosis Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria/PNH tjd kelainan pd kromosom

X yg mneyebabkan mutasi pd stem cell hematopoiesis tdk efektif Myelofibrosis sel di sumsum tulang disusupi oleh jaringan ikat Acute leukemia sumsum tulang disusupi oleh sel blast

Akibat Destruksi sel darah di Perifer yang meningkat:

Splenomegaly akibatnya cadangan menjadi banyak dan di perifer menjadi turun. Stadium lebih lanjut dari splenomegali ini sel-sel bisa menjalani transit di vulva limpa dlm waktu lama dan akhirnya bisa difagositosis

Nah, sekarang kita bahas ya satu-satu!

1. ANEMIA APLASTIK

Perhatian: walaupun namanya “anemia”, jangan sampai dikacaukan dengan supresi selektif sel bakal eritroid (yang ditekan progenitor eritrosit saja alias aplasia sel darah murni) dimana manifestasinya hanya anemia saja. Ingat bahwa gejala klinis anemia aplastik ini adalah pansitopenia!

Patogenesisnya:

- Stem cell pluripoten di sumsum tulang berkurang (terjadi aplasia), akibatnya jumlah sel darah yang dibuat jg berkurang

- Reaksi imun terhadap sel pluripotennya sendiri sehingga diduga sel T autoreaktif berperan penting. Akibatnya sel pluripoten diserang dan tidak bisa berdiferensiasi

- Adanya faktor lingkungan yang terganggu selama produksi sel darah di sumsum tulang misalnya IL yg mengganggu proses pematangan sel di sumsum tulang atau sitokin ttt yg menghambat proliferasi stem sel.

Anemia aplastik ini cukup banyak ditemui di klinik. Penyebabnya bisa primer maupun sekunder. Anemia aplastik primer sampai saat ini tidak jelas penyebabnya/idiopatik (hampir setengah kasus) atau bisa juga congenital. Penyebab sekundernya misalnya akibat pajanan zat mielotoksik yang bisa berasal dari radiasi, zat kimia, obat, dan infeksi virus terutama hepatitis. Obat dan zat kimia adalah yang tersering.

Page 16: tentir 2007 Hemato Onkologi

16

Untuk anemia aplastik congenital, ada dua jenis:

a. Fanconi a. Autosomal resesifb. Ada cacat dan retardasi pertumbuhan, jd anaknya kecil

mikrosefali, kadang radius dan ibu jari tidak ada, ada ganggguan pd traktus urinarius, kelainan pd pelvis atau ginjal tapal kuda. Dan juga ada kelainan pigmen d kulit.

b. Non-Pancony

Gambaran klinik anemia aplastik:

- Umumnya pd usia sekitar 30 th walaupun bisa kena semua usia, pada Pria >> walaupun juga ada pada wanita.

- Anemia, neutropenia (akibatnya rentan thd infeksi di mulut dan tenggorokan), dan trombositopenia (akibatnya ada. perdarahan, epistaksis, menoragi)

- Tidak ada pembesaran nodus limfa, hati, dan lien!

Pemeriksaan lab:

- Eritrosit di darah tepi NORMAL, jadi MCV>92 fL. Kalo abnormal kemungkinan myelodisplasia

- Hitung retikulosit sangat rendah- Leucopenia- Trombositopenia pada kasus yang berat trombosit <20 rb/ul- Sumsum tulangnya kosong/hipoplasia dan jaringan hematopoietiknya

sudah digantikan oleh sel lemak

Prognosis penyakit ini tidak bisa diperkirakan. Tp untuk yang karena obat, beberapa bisa sembuh total kalau pemakaian obat dihentikan. Jenis yang idiopatik berprognosis buruk kalau tidak diterapi. Terapi yg efektif :transplantasi sumsum tulang.

2. MYELODISPLASTIC SYNDROME/MDS

Kita sudah tahu sel pluripoten yang merupakan stem sel di sumsum tulang nantinya akan berkembang menjadi dua progenitor, yaitu progenitor limfoid dan myeloid. Nah, penyakit MDS ini adalah kelainan pada myeloid stem cell. Kelainannya bisa bersifat kuantitatif dan kualitatitif. Kelainan kuantitatif maksudnya adalah abnormalitas pada jumlah sel darah yang akan diproduksi melalui pathway myeloid ini dan kelainan kualitatif tentunya adalah abnormalitas pada morfologi sel yang dibuat.

Pada pasien ini, sumsum tulang (sebagian atau seluruh) diganti oleh progeni klonal suatu sel bakal multipoten yang mengalami mutasi yang mempertahankan kemampuan berdiferensiasi mjd eritrosit, granulosit, dan trombosit, tetapi dgn cara yang tidak efektif dan tidak teratur. Akibatnya, sumsum tulangnya hiperseluler atau normoseluler, tapi darah perifer memperlihatkan pansitopenia.

Patogenesisnya:

Terjadi kerusakan DNA di hematopoietic stem cell untuk pertama kali/ mutasi primer terjadi gangguan pada sekelompok sel bakal klonal yang myelodisplastic untungnya ada mekanisme tubuh berupa system imun sehingga sel yang bersifat displastik ini akan mengalami apoptosis, tetapi kalau ada abnormalitas genetic akibat mutasi sekunder/kedua, maka klonal myelodisplastik tadi akan menyebabkan syndrome myelodisplastik dan punya risiko untuk bertransformasi menjadi leukemia myeloid akut.

Jadi, bisa dijelaskan, bahwa dalam MDS ini, sel darah terbentuk tetapi tidak bisa menjadi dewasa karena dalam perjalanan perkembangannya dia akan mati (hematopoiesis menjadi tidak efektif). Itulah kenapa MDS bikin pansitopenia…

Gambaran Klinik MDS:

- pd orang lansia usia >70 th, pria >>- perjalanan penyakit umumnya lambat dan kadang ditemukannya kebetulan- gejala: tentunya pansitopenia ^_^

Pemeriksaan Lab :

Di darah perifer:

- Bentuk eritrosit makrositik atau dimorfik (ada yg normositik normokrom), jd umumnya besar2. Biasanya hipokrom.

- Retikulosit rendah, neutrofil rendah, bentuk neutrofilnya abnormal granulositnya tidak ada/hipogranulasi atau tampak adanya anomaly pelger dimana inti neutrofil jadi 2-4

- Myeloblast tampak di darah tepi karena yg lebih matang tidak ada

Perhatikan gambar: terlihat neutrofil tidak bergranul, dan ada inti 2 yg kadang khas spt kacamata, dan juga ada ring sideroblast yg membantu kita menegakkkan diagnosis. Ada 8 kelas MDS berdasar WHO. Bisa dilihat dan “dihapal” di slide ya!

3. MYELOMA MULTIPLE

Page 17: tentir 2007 Hemato Onkologi

17

Adalah suatu proliferasi klonal dr sel plasma neoplastik yang ditandai dengan menumpuknya sel plasma di sumsum tulang, dan dgn menumpuknya plasmosit ini maka tidak akan keluar ke darah tepi.

Fungsi plasmosit adalah untuk menghasilkan protein monoclonal..jd dia bisa bikin imunolgobulin tetapi hanya satu jenis sajaapakah igG, igA,atau igMJd kalo kita elektroforesis, kita akan dapatkan gambaran monoklonal yg dikeluarin ke serum atau urin protein monoclonal ini berat proteinnya rendah keluar melalui filtrasi di glomeruli dan bisa mengendap pada tubuli ginjal, dan juga bersifat proteolitik sehingga tubulinya rusak gagal ginjal

Kalau kita periksa sumsum tulangnya, plasmositnya ada banyak dan bentuknya aneh. Cirinya inti ada di perifer, halo disekitarnya, dan tepi sel tidak rata

Kriteria CRAB: HiperCalcemia - Renal impairment – Anemia - Bone abnormality.

Hiperkalsemia terjadi akibat ada kerusakan pada tulang, yaitu osteoporosis, osteolitik dan fraktur, dan anemia terjadi akibat sel-sel eritropoiesis didesak oleh sel neoplasma. Penyakit ini terbanyak di usia 70-an, tapi bisa dimulai di usia 40 th

4. PAROXYSMAL NOCTURNAL HEMOGLOBINURIA/PNH

PNH adalah salah satu jenis anemia hemolitik didapat yg terjadi akibat mutasi kromosom X. ini adalah gangguan langka yang etiologinya tidak diketahui. Terjadi defek membran sehingga struktur membran tidak stabil. Kenapa defek? Karena ada gangguan pd sintesis “jangkar” glikolipid intramembran-nya (Glikosil Posfatidil inositol/GPI). Juga terdapat kekurangan CD55 dan CD59.

5. ANEMIA MEGALOBLASTIK

Seperti sudah dijelaskan di kuliah sebelum2nya, anemia megaloblastik ini adalah jenis anemia dimana Eritroblas dan sumsumnya punya kelainan khas yaitu maturasi inti terhambat/lebih lama dibandingkan dengan maturasi sitoplasma Jd di sumsum kita akan melihat sel megaloblast.

Penyebab: gangguan pd sintesis DNA, umumnya akibat defisiensi vit B12 dan folat akibatnya metabolism inti sel terganggu..maka produksi sel darah jg terganggu anemia, neutropenia/leucopenia, dan trombositopenia.

Diagnosis:

- Periksa darah tepi eritrosit besar2/makrositik sehingga MCV>92 fL, macroovalosit (khas!!). retikulosit rendah jd jangan tertipu dgn anemia hemolitik, kalo anemia hemolitik retikulositnya tinggi jd eritrositnya besar2

jg tapi bukan makrositik. Anemia megaloblastik pasti makrositik sehingga sel jadi besar, tp tidak sebaliknya.

- Hitung serum B 12, dan folat serum dan folat eritrosit.- Dalam diagnosis, yg paling penting adalah hitung folat di dalam eritrosit,

bukan di serum krn kl kita puasa aja tuh kadarnya bisa rendah, jd diagnostiknya kita mesti itung folat di sel darah merah.

6. HIPERSPLENISM

Hipersplenisme adalah pembersihan/destruksi sel darah di limpa dalam jumlah besar sehingga terjadi anemia, leucopenia, atau trombositopenia di darah perifer. Penyebabnya bisa akibat splenomegaly dimana terjadi peningkatan penyimpanan sel darah di limpa dan juga bisa karena meningkatnya volume plasma yg berkaitan dgn gangguan endokrin di dalam tubuh blm dijelaskan lebih jauh..kata prof nya terima aja..hehe. nah, sekuestrasi sel darah di limpa inilah yang bikin sel darah di perifer turun karena kalau transit di vulva limpa terlalu lama bisa terjadi fagositosis berlebih/ ada hiper-fungsi limpa.

Hipersplenisme bisa diakibatkan oleh sebab primer dan sekunder. Hipersplenisme primer maksudnya adalah hipersplenisme yang terjadi pada limpa yang normal sehingga mengapa dia mengalami hiper-fungsi tidak diketahui/idiopatik.

Perlu diingat, hipersplenisme ini adalah kumpulan gejala dan bukan diagnosis. Penyakit yang berkaitan ada banyak, lihat di slide ya apa aja.

Diagnosis:

- Kriteria Hipersplenisme:o Anemia, leucopenia, dan trombositopenia (2 dari 3 kombinasi)o Sumsum tulang bisa normal/meningkat aktivitasnya, kalo dia hipo

berarti itu anemia aplastiko Tentunya splenomegaly, kalau pada anemia plastic dan MDS limpa

tidak membesaro Harus sembuh kalau sudah dilakukan splenoktomi jadi kalau kita

angkat limpanya, pansitopenia membaik tapi ini punya risiko besar, jangan sampe kita salah diagnosis, ntar udah diangkat eh ternyata bukan hipersplenisme..kesian pasiennya.

o Temukan sebab penyakit yang mendasarinya.

Hematologic disorder in parasitic disease Penyakit oleh parasit banyak menyebabkan kelainan hemato (hitung darah), tapi

sering kurang diperhitungkan. Dewasa ini orang yang trombositopenia

Page 18: tentir 2007 Hemato Onkologi

18

cenderung diduga DHF saja, padahal malaria terutama dapat menyebabkan trombositopenia. o Anemia helmintheases, malariao Eosinofilia helmintheases, reaksi alergi tungau debu rumaho Trombositopenia malaria

Faktor-faktor yang berperan terhadap koagulasi darah: Bedasarkan penelitian di New York, pasien malaria menderita trombositopenia. Pada pasien dengan 3 tempat dengan endemisitas malaria P.falciparum

berbeda dengan stage acute, severe, atau cerebral malaria (malaria komplikasi atau nonkomplikasi) ditemukan trombositopenia namun non anemia (Hb normal). o Trombositopenia terdapat pada pasien malaria imun dan semi imun.o Selain P.falciparum, terjadi juga trombositopenia pada P.vivax, dan pada

kedua malaria ini, trombosit akan >150.000 bila diobati.

A. TROMBOSITOPENIA PADA MALARIA P.falciparum Pada pembuluh darah terdapat faktor von Willebrand (vWF), dengan ciri:

o Molekul besar 30 jt kDaltono Mempunyai beragam ukuran: besar, medium, kecilo Berhubungan dengan faktor VIIIo Pada pasien darah tipe O mempunyai jumlah tersedikit dan terbanyak pada

pasien tipe AB.o Adanya acute phase reactant meningkatkan kadarnya

Bila terjadi kerusakan endotel, vWF ini akan keluar dan berikatan dengan trombosit di sirkulasi darah; oleh sebab itu konsentrasi trombosit bebas berkurang, trombosit + vWF meningkat (ukuran lebih besar) sehingga pada flowcitometer tidak mengenali trombosit + vWF tersebut trombositopenia.

Untuk mencegah perlekatan vWF dengan trombosit, sering digunakan heparin. Pada malaria dengan defisiensi ADAMTS13 ditemukan vWF yang aktif dan

tidak terpotong sehingga terdapat ULvWF yang terikat pada platelet pada reseptor CD34.

Saat parasitemia meningkat, jumlah platelet menurun, dan juga ditemukan penurunan jumlah platelet seiring kenaikan kadar vWF dalam darah. (lihat slide 14)

Clotting pada malaria falciparumPada darah terdapat ADAMTS13, yaitu: metalloproteinase yang disebut juga vWF-cleaving protease, yang memutuskan vWF. Bila enzim ini tidak ada, dapat terbentuk unusually large vWF (ULvWF) sehingga terjadi blood clotting (ditemukan juga pada trombotic trombocitopenic purpura).

Page 19: tentir 2007 Hemato Onkologi

Malaria hidup dan bermultiplikasi di eritrosit dan mengekspresikan antigen baru pada permukaan eritrosit terinfeksi: Pf-EMP (var-gene/ banyak variasi gennya).

Pada slide 16 dilihat pada membran sel eritrosit normal proteinnya lurus dan rapi, namun pada eritrosit terinfeksi proteinnya menonjol membentuk knob.

19

Teori lain tentang sitoadhesi

Ada berbagai cara penempelan eritrosit pada infeksi P.falciparum (slide 18):o Pf-EMP ini dapat menempel pada reseptor endotel: , ICAM-1, V-CAM-1, P-

selectin, thrombospondin, chondroitin sulphate dll.o Pada sesama eritrosit terinfeksi (autoaglutinasi)o Pada eritrosit non-terinfeksi (membentuk rosette)o Pada platelet ( berfungsi sebagai perantara sitoadhesi eritrosit terinfeksi

dengan endotel melalui reseptor CD36)o Fenomena ini berperan terhadap oklusi vaskular dan terjadi produksi sitokin

inflamasi: TNF-α fsn IFN-γ gejala klinis buruk.o Platelet yang menumpuk di kapiler vena ini dapat menyebabkan

trombositopenia perifer. Pada infeksi P.falciparum, ada 2 model aktivasi platelet sehingga bisa terjadi

oklusi (slide 20):o Eritrosit yang terinfeksi mengaktivasi platelet dan menginduksi kompleks

eritrosit+platelet yang akan membunuh parasit intra-eritrosit; hal ini biasa terjadi pada tahap awal infeksi.

Oleh karena itu, penggunaan aspirin mengatasi demam pada awal infeksi tidak dibutuhkan karena akan menghambat pembunuhan parasit.

o Pada tahap lanjut, terjadi disfungsi endotel sehingga menghasilkan platelet yang memproduksi platelet factor 4 (Pf4). Faktor ini memfasilitasi interaksi antara endotel dan eritrosit, sehingga dapat terjadi oklusi vaskular pada malaria serebral.

Penggunaan aspirin dapat untuk mencegah koagulasi

B. TROMBOSITOPENIA PADA P.vivax Pada P.vivax tidak terjadi sekuestrasi pada kapiler darah dalam. Pada pasien P.vivax ditemukan trombositopenia dengan peningkatan PAIgG

(platelet associated IgG). Riset membuktikan jumlah platelet tinggi disertai konsentrasi PAIgG yang rendah.o PAIgG ini dapat mengaktifkan proses ADCC (Ab dependent cellular

cytotoxicity) sehingga trombosit masa hidupnya berkurang (7 hari menjadi 2-3 hari). ADCC ini dapat melibatkan sel efektor (limfosit, monosit) dan komplemen untuk kemudian melisiskan trombosit.

Fungsi imunitas trombosito Pada proses fagosit eritrosit terinfeksi, trombosit akan menghasilkan radikal

bebas untuk mengeliminasi parasit (oksidatif stres). Radikal bebas ini berbahaya bagi trombosit trombositopenia.

Saat metabolisme aerobik, mikroorganisme akan memproduksi ROS (Reactive Oxigen Species) yang dapat dinetralisir antioksidan endogen dan eksogen. Bila antioksidan menurun kerusakan jaringan.

Terjadi penurunan level fibrin-stabilizing factor (faktor VIII) pada infeksi P.falciparum. Penurunan ini berhubungan dengan keparahan gejala klinis yang timbul.

Faktor fibrinolisis & faktor inhibisi koagulasi darah berkurang pada pasien malaria (lebih parah pada P.falciparum) namun dapat membaik dengan pengobatan.

Pasien malaria dengan trombositopenia yang paling penting adalah mengobati malarianya, karena trombositopenia disebabkan oleh perusakan jaringan oleh parasit sehingga sumbernya kerusakannya terlebih dulu harus dieliminasi.

Kul 9: pemeriksaan hematologi rutin

Slide 3: Sebelum banyak dipake yang tes secara otomatis, tes rutin hematologi terdiri dari level Hb, hitung dan hitung jenis leukosit, serta laju endap darah. Nah sekarang sudah lebih canggih lagi, kumplit, disebutnya CBC (complete blood count) terdiri dari Hb, Ht, RBC, MCV, MCH, MCHC, WBC, hitung jenis nya juga, platelet + ESR (tapi si ESR atau LED ini masih dengan cara manual karena sampai saat ini cara manual masih lebih akurat)

Page 20: tentir 2007 Hemato Onkologi

20

Slide 4: Tujuan pemeriksaan hematologi: untuk mendeteksi abnormalitas dari Red Blood Cell, apakah ada anemia/polisitemia; mendeteksi abnormalitas White Blood Cell apakah dia leukositosis/leucopenia; mendeteksi platelet/trombosit apakah terjadi thrombocytopenia/thrombocytosis; mendeteksi abnormalitas di hitung jenis leukosit, dan di LED nya juga diliat apakah meningkat yang menandakan adanya inflamasi.

Slide 5: darah dicampur dengan ethylene diamine tetra acetic acid / EDTA blood (K3EDTA or K2EDTA), sebagai antikoagulannya, taruh ditube yang tutupnya warna ungu. Darahnya diambil dari vena atau kapiler (untuk dewasa); tumit sisi tumitnya (untuk bayi). Untuk periksa LED darah dicampur dengan sodium citrate 1,09 M dengan perbandingan darah:sodium citrat = 4:1 (untuk yang ini tube yang dipakai yang tutupnya warna biru).

Slide 6 + tambahan dari buku Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Kadar hemoglobin dapat ditetapkan dengan berbagai cara : (1) metode Sahli, (2) oksihemoglobin atau (3) sianmethhemoglobin (HiCN). Metode Sahli tidak dianjurkan, akurasi lemah, alatnya tidak dapat distandardisasi, dan tidak semua jenis hemoglobin dapat diukur, seperti sulfhemoglobin, methemoglobin dan karboksihemoglobin.Dua metode yang lain (oksihemoglobin dan sianmethemoglobin) dapat diterima dalam hemoglobinometri klinik. Namun, dari dua metode tersebut, metode sianmethemoglobin adalah metode yang dianjurkan oleh International Commitee for Standardization in Hematology (ICSH) sebab selain mudah dilakukan juga mempunyai standar yang stabil dan hampir semua hemoglobin dapat terukur, kecuali sulfhemoglobin. Penetapan Hb metode Sahli didasarkan atas pembentukan hematin asam setelah darah ditambah dengan larutan HCl 0.1N kemudian diencerkan dengan aquadest. Pengukuran secara visual dengan mencocokkan warna larutan sampel dengan warna batang gelas standar. Metode ini memiliki kesalahan sebesar 10-15%, sehingga tidak dapat untuk menghitung indeks eritrosit.Penetapan kadar Hb metode oksihemoglobin didasarkan atas pembentukan oksihemoglobin setelah sampel darah ditambah larutan Natrium karbonat 0.1% atau Ammonium hidroksida. Kadar Hb ditentukan dengan mengukur intensitas warna yang terbentuk secara spektrofotometri pada panjang gelombang 540 nm. Metode ini tidak dipengaruhi oleh kadar bilirubin tetapi standar oksihemoglobin tidak stabil.Metode sianmethemoglin didasarkan pada pembentukan sianmethemoglobin yang intensitas warnanya diukur secara fotometri. Reagen yang digunakan adalah larutan Drabkin yang mengandung Kalium ferisianida (K3Fe[CN]6) dan kalium sianida (KCN). Ferisianida mengubah besi pada hemoglobin dari bentuk ferro ke bentuk ferri menjadi methemoglobin yang kemudian bereaksi dengan KCN

membentuk pigmen yang stabil yaitu sianmethemoglobin. Intensitas warna yang terbentuk diukur secara fotometri pada panjang gelombang 540 nm.

Selain K3Fe[CN]6 dan KCN, larutan Drabkin juga mengandung kalium dihidrogen fosfat (KH2PO4) dan deterjen. Kalium dihidrogen fosfat berfungsi menstabilkan pH dimana rekasi dapat berlangsung sempurna pada saat yang tepat. Deterjen berfungsi mempercepat hemolisis darah serta mencegah kekeruhan yang terjadi oleh protein plasma.

Prosedur perhitungan Hb dengan metode sianmethemoglobin Ke dalam tabung reaksi dimasukkan 5 ml larutan Drabkin lalu ditambah 20 ul sampel darah. Lakukan pencampuran dengan cara membolak-balikkan tabung beberapa kali. Diamkan pada suhu kamar selama 3-5 menit kemudian ukur intensitas warna dengan fotometer pada panjang gelombang 540 nm dengan blanko reagen. Kadar hemoglobin ditentukan dari perbandingan absorbansinya dengan absorbansi standard sianmethemoglobin atau dibaca melalui kurva tera.

Nilai Rujukan Dewasa pria : 13.2 - 17.3 g/dl Perempuan : 11.7 - 15.5 g/dl Bayi baru lahir : 15.2 - 23.6 g/dl

Anak usia 1-3 tahun : 10.8 - 12.8 g/dl

Anak usia 4-5 tahun : 10.7 - 14.7 g/dl

Anak usia 6-10 tahun : 10.8 - 15.6 g/dl

Slide 7 + tambahan : menghitung Hematokrit (Ht) atau Packed cell volume, PCV) : untuk mengetahui konsentrasi eritrosit dalam darah, darah perifer dimampatkan dengan cara disentrifuge pada kecepatan dan durasi tertentu. Nilai Ht dapat ditetapkan secara automatik pake hematology analyzer atau manual. Metode manual dikenal ada 2: 1. Metode makrohematokrit

Pada metode makro, sebanyak 1 ml sampel darah (darah EDTA atau heparin) dimasukkan dalam tabung Wintrobe yang berukuran panjang 110 mm dengan diameter 2.5-3.0 mm dan berskala 0-10 mm. Tabung kemudian disentrifus selama 30 menit dengan kecepatan 3.000 rpm. Tinggi kolom eritrosit adalah nilai hematokrit yang dinyatakan dalam %.

2. Metode mikrohematokrit Pada metode mikro, sampel darah (darah kapiler, darah EDTA, darah heparin atau darah amonium-kalium-oksalat) dimasukkan dalam tabung kapiler yang mempunyai ukuran panjang 75 mm dengan diameter 1 mm. Tabung kapiler yang digunakan ada 2 macam, yaitu yang berisi heparin (bertanda merah) untuk sampel darah kapiler (langsung), dan yang tanpa antikoagulan (bertanda biru) untuk darah EDTA/heparin/amonium-kalium-oksalat. Prosedur pemeriksaan:

Page 21: tentir 2007 Hemato Onkologi

21

sampel darah dimasukkan ke dalam tabung kapiler sampai 2/3 volume tabung. Salah satu ujung tabung ditutup dengan dempul (clay) lalu disentrifus 5 menit kecepatan 15.000 rpm. Tinggi kolom eritrosit diukur dengan alat pembaca hematokrit, nilainya dinyatakan dalam %.

Metode mikrohematokrit lebih banyak digunakan, waktunya cukup singkat, sampel darah yang dibutuhkan sedikit, dapat dipergunakan untuk sampel tanpa antikoagulan yang dapat diperoleh secara langsung.Nilai Rujukan Dewasa pria : 40 - 52 % Dewasa wanita : 35 - 47 % Bayi baru lahir : 44 - 72 %

Anak usia 1 - 3 tahun : 35 - 43 %

Anak usia 4 - 5 tahun : 31 - 43 %

Anak usia 6-10 tahun : 33 - 45 %

Nb: K2EDTA direkomendasikan, karena K3EDTA membuat sel darah merah mengkerut sehingga mengurangi Ht sampai 2%. Kelebihan antikoagulan juga akan menyebabkan pengerutan. Ht meningkat gradually karena penyimpanan.

Slide 8 + tambahan : Hitung leukosit adalah menghitung jumlah leukosit per milimeterkubik atau mikroliter darah.Leukosit merupakan bagian penting dari sistem pertahanan tubuh, terhadap benda asing, mikroorganisme atau jaringan asing, sehingga hitung jumlah leukosit merupakan indikator yang baik untuk mengetahui respon tubuh terhadap infeksi. Jumlah leukosit dipengaruhi umur, penyimpangan dari keadaan basal (aktivitas fisik, dll). Bayi baru lahir jumlah leukosit tinggi, sekitar 10.000-30.000/μl. Jumlah leukosit tertinggi pada bayi umur 12 jam yaitu antara 13.000-38.000 /μl. Setelah itu jumlah leukosit turun secara bertahap dan pada umur 21 tahun jumlah leukosit berkisar antara 4500- 11.000/μl. Pada keadaan basal jumlah leukosit pada orang dewasa berkisar antara 5000 — 10.000/μl. Jumlah leukosit meningkat setelah melakukan aktifitas fisik yang sedang, tetapi jarang lebih dari 11.000/μl. Peningkatan jumlah leukosit di atas normal disebut leukositosis, sedangkan penurunan jumlah leukosit di bawah normal disebut leukopenia. Terdapat dua metode yang digunakan : automatik hematology analyzer dan manual pipet leukosit, kamar hitung dan mikroskop. Prosedur pemeriksaan dengan cara manual. Sampel darah diencerkan dengan larutan TURK yang mengandung asam lemah (asam asetat glasial) sehingga sel-sel eritrosit hemolisis dan leukosit lebih mudah dihitung. Pengenceran yang digunakan biasanya 10x atau 20x. Pengenceran dilakukan dengan menggunakan pipet leukosit atau tabung. Di bawah ini adalah contoh pengenceran menggunakan pipet leukosit dan tabung dengan pengenceran sebesar 20x.

Pengenceran dengan pipet leukosit : Darah diisap sampai angka 0.5, lalu diisap reagen sampai angka 11. Kocok pipet beberapa kali lalu diamkan selama 3 menit. Buang 3-4 tetes pertama, tetes selanjutnya masukkan ke dalam bilik hitung.

Pengenceran dengan tabung : Darah dipipet 10 ul lalu dimasukkan ke dalam tabung reaksi lalu tambahkan 190 ul reagen, campur baik-baik. (Cara lain : pipetkan ke dalam tabung 200 ul reagen lalu kurangi 10 ul sehingga tinggal 190 ul. Selanjutnya tambahkan 10 ul sampel darah)

Pipet larutan sampel dan masukkan ke dalam bilik hitung. Kemudian leukosit dihitung dalam bilik hitung di bawah mikroskop dengan perbesaran lemah. Penghitungan dilakukan di dalam 4 kotak besar. Jumlah leukosit/mmk darah dihitung dengan rumus : (N/0.4) x 20 atau N x 50, dimana N=jumlah sel leukosit yang ditemukan, 0.4=volume bilik hitung, dan 20=pengenceran.

Slide 9: -Automatic blood cell counter. Prinsipnya adalah impedansi atau hambatan. Sel darah itu merupakan konduktor listrik yang buruk, sedangkan cairannya baik. Ketika ada sel yang masuk, terjadi perubahan voltage dll dsb dkk, dan terdeteksi sama alat tersebut. -Light-scattering technology. Prinsipnya darah disinarin ama sinar laser, sel nya hanya bisa lewat satu persatu (lihat gambar di slide 12) kalo ada sel lewat, cahaya terpecah, dan terdeteksi di alat. Alat hanya bisa lihat ukuran jadi kurang valid juga, misal ada sel-sel yang beragregasi dsb.

Slide 10, 11, dan 12: gambar-gambarnya dicermatin aja, ga usah terlalu dibikin ribet.

Slide 13 + tambahan: Indeks eritrosit adalah batasan untuk ukuran dan isi hemoglobin eritrosit. Indeks eritrosit terdiri atas beberapa hal, yaitu MCV, MCH, MCHC dan RDW. Indeks eritrosit dipergunakan secara luas dalam mengklasifikasi anemia atau sebagai penunjang dalam membedakan berbagai macam anemia berdasarkan morfologinya. Mean corpuscular volume (MCV) atau volume eritrosit rata-rata (VER)

MCV mengindikasikan ukuran eritrosit : mikrositik (ukuran kecil), normositik (ukuran normal), dan makrositik (ukuran besar). Nilai MCV diperoleh dengan mengalikan hematokrit 10 kali lalu membaginya dengan hitung eritrosit.

MCV = (hematokrit x 10) : hitung eritrosit

Nilai rujukan:

Page 22: tentir 2007 Hemato Onkologi

22

Dewasa : 80 - 100 fL Bayi baru lahir : 98 - 122 fL Anak usia 1-3 tahun : 73 - 101

fL

Anak usia 4-5 tahun : 72 - 88 fL

Anak usia 6-10 tahun : 69 - 93 fL

Masalah klinis pada hasil penemuan kadar MCV yang tidak normal:

Penurunan nilai : anemia mikrositik, anemia defisiensi besi (ADB), malignansi, artritis reumatoid, hemoglobinopati (talasemia, anemia sel sabit, hemoglobin C), keracunan timbal, radiasi.

Peningkatan nilai : anemia makrositik, aplastik, hemolitik, pernisiosa; penyakit hati kronis; hipotiroidisme (miksedema); pengaruh obat (defisiensi vit B12, antikonvulsan, antimetabolik)

Mean corpuscular hemoglobin (MCH) atau hemoglobin eritrosit rata-rata (HER) MCH mengindikasikan bobot hemoglobin di dalam eritrosit tanpa memperhatikan ukurannya. Eritrosit yang lebih besar (makrositik) cenderung memiliki MCH yang lebih tinggi. Sebaliknya, pada eritrosit yang lebih kecil (mikrositik) akan memiliki nilai MCH yang lebih rendah. MCH diperoleh dengan mengalikan kadar Hb 10 kali, lalu membaginya dengan hitung eritrosit.

MCH = (hemoglobin x 10) : hitung eritrosit

Nilai rujukan :

Dewasa : 26 - 34 pg Bayi baru lahir : 33 - 41 pg

Anak usia 1-5 tahun : 23 - 31 pg

Anak usia 6-10 tahun : 22 - 34 pg

MCH dijumpai meningkat pada anemia makrositik-normokromik atau sferositosis, dan menurun pada anemia mikrositik-normokromik atau anemia mikrositik-hipokromik.

Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) atau kadar hemoglobin eritrosit rata-rata (KHER)MCHC mengindikasikan konsentrasi rata-rata hemoglobin per unit volume eritrosit. Nilai MCHC dihitung dari nilai MCH dan MCV atau dari hemoglobin dan hematokrit

MCHC = ( MCH : MCV ) x 100 % atau MCHC = ( Hb : Ht ) x 100 %

Nilai rujukan: Dewasa : 32 - 36 % Bayi baru lahir : 31 - 35 %

Anak usia 1.5 - 3 tahun : 26 - 34 %

Anak usia 5 - 10 tahun : 32 - 36 %

Penurunan nilai MCHC dijumpai pada anemia hipokromik, defisiensi zat besi serta talasemia.. Peningkatan MCHC (hiperkromia) terdapat pada kondisi di mana hemoglobin abnormal terkonsentrasi di dalam eritrosit, seperti pada pasien luka bakar dan sferositosis bawan.

RBC distribution width (RDW) atau luas distribusi eritrositRDW adalah perbedaan/variasi ukuran (luas) dari eritrosit. Nilai RDW dapat diketahui dari hasil pemeriksaan darah lengkap (full blood count, FBC) dengan hematology analyzer. Nilai RDW berguna untuk memperkirakan terjadinya anemia dini, sebelum nilai MCV berubah dan sebelum terjadi tanda dan gejala. Peningkatan nilai RDW dapat dijumpai pada anemia defisiensi (zat besi, asam folat, vit B12), anemia hemolitik, anemia sel sabit.

Indeks eritrosit dapat ditetapkan dengan dua metode, (1) manual (diperlukan data kadar hb, ht dan hitung eritrosit) dan (2) elektronik (automatik) pake hematologyanalyzer.

Slide 14: Kelebihan metode otomatis dari hitung leukosit: corpucular volume < manual, lebih cepat, volume darah yang dibutuhkan lebih sedikit, dan lebih efisien karena dengan parameter yang banyak dapat dioperasikan dengan sedikit sumber daya manusia. Kalo kekurangannya: mesin dan reagen mahal, blum lagi maintenensnya, dan pada beberapa kondisi dia ga akurat.

Slide 15: Parameter CV dari metode manual CV dari metode otomatis

RBC 11% 3%

WBC 16% 4%

Platelet 22% 7,5%

Slide 16: sebab penghitungan leukosit otomatis tidak akurat:• Agglutination : RBC ¯ MCV , MCH MCHC • Microcytosis or many fragmented red cells: RBC ¯, Platelet • Hemolysis: RBC and PCV¯ • Lipemic blood: Hb , MCH , MCHC • Two population of RBC: MCV normal, RDW • Giant platelet, clumping, satellitism: Plt ¯

Page 23: tentir 2007 Hemato Onkologi

23

• Nucleated red blood cell: WBC

Slide 17*: Tenggelamnya si sel darah merah dipengaruhi oleh: perbedaan gravity antara sel darah merah dan plasma, kapasitas sel darah merah membentuk rouleaux, rasio sel darah merah terhadap plasma, kekentalan plasma, tube sedimennya lurus apa ngga tegaknya, dll.

Slide 18*: LED adalah test yang tidak spesifik, peningkatan kecepatan dapat ditemukan pada : acute and chronic infection due to acute-phase protein (tbc, rheumatoid arthritis, AMI), Multiple myeloma due to immunoglobulin, Anemia .

*tambahan: LED. Laju endap darah (erithrocyte sedimentation rate, ESR) adalah kecepatan sedimentasi eritrosit dalam darah yang belum membeku, dengan satuan mm/jam. LED merupakan uji yang tidak spesifik. LED dijumpai meningkat selama proses inflamasi akut, infeksi akut dan kronis, kerusakan jaringan (nekrosis), penyakit kolagen, rheumatoid, malignansi, dan kondisi stress fisiologis (misalnya kehamilan).

Metode yang digunakan untuk pemeriksaan LED ada dua, yaitu metode Wintrobe dan Westergreen. Hasil pemeriksaan LED dengan menggunakan kedua metode tersebut sebenarnya tidak seberapa selisihnya jika nilai LED masih dalam batas normal. Tetapi jika nilai LED meningkat, maka hasil pemeriksaan dengan metode Wintrobe kurang menyakinkan. Dengan metode Westergreen bisa didapat nilai yang lebih tinggi, hal itu disebabkan panjang pipet Westergreen yang dua kali panjang pipet Wintrobe. International Commitee for Standardization in Hematology (ICSH) merekomendasikan untuk menggunakan metode Westergreen.

Prosedur pemeriksaan LED yaitu:1. Metode Westergreen

o Untuk melakukan pemeriksaan LED cara Westergreen diperlukan sampel darah citrat 4 : 1 (4 bagian darah vena + 1 bagian natrium sitrat 3,2 % ) atau darah EDTA yang diencerkan dengan NaCl 0.85 % 4 : 1 (4 bagian darah EDTA + 1 bagian NaCl 0.85%). Homogenisasi sampel sebelum diperiksa.

o Sampel darah yang telah diencerkan tersebut kemudian dimasukkan ke dalam tabung Westergreen sampai tanda/skala 0.

o Tabung diletakkan pada rak dengan posisi tegak lurus, jauhkan dari getaran maupun sinar matahari langsung.

o Biarkan tepat 1 jam dan catatlah berapa mm penurunan eritrosit.2. Metode Wintrobe

o Sampel yang digunakan berupa darah EDTA atau darah Amonium-kalium oksalat. Homogenisasi sampel sebelum diperiksa.

o Sampel dimasukkan ke dalam tabung Wintrobe menggunakan pipet Pasteur sampai tanda 0.

o Letakkan tabung dengan posisi tegak lurus.o Biarkan tepat 1 jam dan catatlah berapa mm menurunnya eritrosit.

Nilai Rujukan1. Metode Westergreen:

o Pria : 0 - 15 mm/jamo Wanita : 0 - 20

mm/jam

2. Metode Wintrob : o Pria : 0 - 9 mm/jamo Wanita 0 - 15 mm/jam

Slide 19: penurunan Led dapat ditemukan pada : polycythemia, hypofibrinogenemia, abnormalities of red cells → difficult to form rouleaux : poikilocytosis, spherocytosis, sickle cell, CHF, anemia sel sabit, mononukleus infeksiosa, defisiensi faktor V, artritis degeneratif, angina pektoris. Pengaruh obat (etambutol, kinin, salisilat, kortison, prednisone).

Slide 20: efek dari penyimpanan blood count: (1) RBC, WBC, hitung trombosit, dan indeks sel darah merah akan stabil sampai 8 jam, walaupun sel darah merah mulai membengkak, sehingga Ht dan MCV akan mulai meningkat, (2) efek penyimpanan ini tidak signifikan sampai 24 jam. (3) paling baik menghitung leukosit dan terutama juga trombosit dalam 2 jam pertama (4) Reticulocyte count mulai menurun dalam 6 jam dalam suhu ruang.

Slide 21: Stability of blood count bisa dibaca sendiri yah.

Slide 22: efek dari penyimpanan terhadap morfologi sel darah (1) perubahan mencolok setelah 12-18 jam dalam suhu ruang (2) pewarnaan nukleus semakin homogen, lobus nukelar nya terpisah, muncul vakuol di sitoplasma, (3) Cytoplasmic margin → ragged (apa sih bahasa indonesianya, compang-camping?), (4) lebih dari 6 jam, sel darah merah akan krenasi dan sphering. Intinya penting untuk buat secepatnya setelah dikoleksi dari pasien.

Slide 23 sampai selesai : bisa dibaca sendiri ya hanya disebutkan contoh-contoh kelainan pada hasil tes terdapat pada penyakit tertentu.

K-10 Obat Antianemia

Anemia merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar eritrosit dan hemoglobin dalam darah. Tatalaksana anemia tentunya bergantung pada etiologi yang mendasari. Adapun kasus anemia yang terbanyak adalah yang akibat defisiensi:

Page 24: tentir 2007 Hemato Onkologi

24

a. Zat gizi yang berperan penting dalam eritropoiesis Fe (zat besi), vitamin B12, dan asam folat

b. Eritropoietin (suatu hematopoietic growth factor)

1. Zat Besi (Fe) Zat besi merupakan pembentuk cincin heme yang bersama

dengan rantai globin menyusun hemoglobin. Zat besi untuk hematopoiesis terutama berasal dari katalisis Hb pada eritrosit yang rusak, hanya sedikit yang berasal dari makanan.

Hemoglobin berfungsi mengikat oksigen secara reversibel, membawanya dari paru-paru ke jaringan.

Defisiensi besi dapat menimbulkan gambaran eritrosit mikrositik hipokromatik (kecil-pucat) dan gejala hipoksia jaringan pucat, lelah, pusing, sesak saat kerja fisik, dsb.

Pemberian Fe (besi)

- dibutuhkan 10-15 mg besi/hari diabsorpsi 10% di duodenum dan jejenum 0,5 -1 mg/hari; eliminasi , < 1 mg/hari

- absorpsi meningkat bila kebutuhan meningkat hamil (3-4mg/hari), menstruasi (1-2 mg/hari), laktasi, perdarahan. Bila cadangan sedikit dan kebutuhan banyak, besi akan segera dibawa ke sumsum tulang untuk sintesis Hb.

- sebaliknya, absorpsi akan menurun bila cadangan zat besi tinggi. Kelebihan zat besi pada sel mukosa akan disimpan sebagai ferritin (inti Fe(OH)3 dibungkus apoprotein). Selain itu, ferritin juga dapat dijumpai pada makrofag di hati, limpa, tulang, dan sel parenkim hati

- zat besi pada daging (heme) dapat diabsorpsi utuh sementara pada sayuran (non-heme) lebih sulit karena terikat senyawa organic harus direduksi menjadi ion Fero (Fe++)

- zat besi dapat melewati membran mukosa usus halus melalui transport aktif ion Fero oleh DMT (divalent metal transporter) dan absorpsi kompleks besi dengan heme

- yang meningkatkan absorpsi: vitamin C, HCl, suksinat, senyawam asam (mereduksi ion Feri)

- yang mengurangi absorpsi: fosfat, antasida (alumunium hidroksida, kalsium karbonat)

- transpor: zat besi pada plasma terikat transferrin (b-globulin) reseptor pada membran sel eritroid endositosis besi dilepaskan untuk sintesis Hb transferrin kembali ke darah.

- Pada anemia defisiensi besi, cadangan zat besi yang kurang meningkatkan jumlah transferin

- Peningkatan eritrotpoiesis disertai dengan meningkatnya jumlah reseptor transferrin pada sel eritroid

- Eliminasi: eksfoliasi mukosa usuh halus, empedu, urine, dan keringat sedikit. Pengaturan keseimbangan zat besi terutama melalui pengaturan absorpsi dan penyimpanan.

- Pemberian preparat Fe: oral (utama, bila tidak ada gangguan gastrointestinal) dan suntikan (co/: penyakit ginjal kronik berat dengan hemodialisis)

Preparat Fe Oral

- Ion Fero lebih efisien diabsorpsi ferrous sulphate (hydrated), ferrous sulphate (dessicated), ferrous gluconate, ferrous fumarate) diminum segera setelah atau waktu makan ferrous sulphate merupakan preparat terbaik

- Dibutuhkan 200-400 mg besi/hari, 3-6 bulan dose-related- Efek samping: mual, nyeri epigastrium, kram perut, konstipasi, diare,

feses hitamPreparat Fe suntikan

- untuk penderita yang tidak dapat menerima preparat oral atau penderita dengan perdarahan hebat, penyakit ginjal kronik lanjut

Iron dextran: - penyuntikan intramuskular (IM) dalam atau infus intravena (IV)- Efek samping

IM lokal: nyeri lokal, pewarnaan pada tempat suntik

IV sakit kepala, demam, artralgia, mual, muntah, nyeri punggung, flushing, urtikaria, bronchospasme, anafilaksis (jarang), kematian (sebagian akibat hipersensitivitas delayed muncul 48-72 jam setelah pemberian obat berisiko lebih tinggi bila sudah pernah mendapat ion dextran sebelumnya)

Iron sucrose complex, iron-sodium gluconate complex penyuntikan IV, risiko reaksi hipersensitivitas lebih kecil

- pemberian parenteral kronik memerlukan monitoring kadar besi cadangan untuk menghindari keracunan akibat kelebihan besi

- Waspadai: Intoksikasi akut

10 tabel dapat letal pada anak kecil necrotizing gastroenteritis dengan nyeri, muntah, diare

berdarah shock, sesak, koma, kematian

Page 25: tentir 2007 Hemato Onkologi

25

diatasi dengan irigasi usus, pemberian deferoxamine (chelator besi mengikat besi ,dan meningkatkan ekskresi), terapi suportif

Intoksikasi kronik Hemochromatosis (kelebihan besi dideposit pada berbagai

organ) hati, jantung, pankreas; menyebabkan kegagalan organ, kematian

Karena bawaan, transfusi berulang-jangka panjang (talasemia major)

Diatasi dengan: flebotomi intermiten, deferoxamine suntikan hanya bila flebotomi tidak bisa (talasemia major), deferasirox (kelator besi per oral, baru)

2. Vitamin B12 - Sumber utama: hati, daging, telur, produk susu. Pada tumbuhan vitamin

B12 ya mungkin negatif- defisiensi vit. B12 menimbulkan anemia (megaloblastik), gejala

gastrointestinal, dan gangguan neurologik- relatif sering terjadi karena gangguan absorpsi, jarang akibat kurangnya

asupan. Selain itu, gangguan sekresi faktor intrinsic oleh sel mucosa lambung (anemia perniciosa), gastrektomi, dan penyakit distal ileum juga dapat menjadi penyebab.

- untuk terapi digunakan sianokobalamin dan hidroksikobalamin- bentuk aktif vit. B12 pada manusia: deoksiadenosilkobalamin dan

metilkobalamin- 5-30 mcg/hari dari makanan diabsorpsi 1-5 mcg; kebutuhan normal: 2

mcg/hari; 1-10 mg disimpan di hati dan sisanya diekskresi melalui urin dan feses

- Vit. B12 membentuk kompleks di lambung dan duodenum dengan faktor intrinsik (glikoprotein disekresi sel parietal mukosa lambung)

- Absorpsinya berlangsung di ileum distal, kelebihannya disimpan di hati- Transpor: berikatan dengan transkobalamin II, suatu glikoprotein plasma,

ke berbagai sel- Manifestasi klinis:

Anemia megaloblastik Gambaran klinis khas: anemia makrositer, sering disertai leukopeni

dan/atau trombositopenia Sumsum tulang: hiperseluler,akumulasi erytroid megaloblastik Sindrom neurologik biasanya dimulai dengan kesemutan dan

kelemahan saraf perifer spastik, ataksia; gambaran patologik: degenerasi sarung myelin diikuti degenerasi akson di cornu dorsalis dan lateralis medulla spinalis dan saraf perifer

- Pemberian vitamin B12 dapat menghentikan proses gangguan neurologik, tetapi tidak sepenuhnya mengatasi

- Schilling test mengukur absorpsi dan ekskresi vit. B12 radioaktif, dapat digunakan untuk mengetahui penyebab malabsorpsi

Terapi suntikan

Cyanocobalamin / hidroksokobalamin dosis awal 100-1000 mg IM /hari atau selang sehari selama 1-

2 minggu; maintenance 100-1000 mg 1x / bulan bila ada gejala neurologis tiap 1-2 minggu selama 6 bulan ,

selanjutnya 1 x/bulan3. Asam Folat

- = asam pteroilmonoglutamat

- dibutuhkan untuk menghasilkan prekursor untuk sintesis asam amino, purine, dan DNA menghasilkan dTMP ( 2-deoxy-thyimidine monophosphate) untuk sintesis DNA

- sumber: ragi, hati, ginjal, sayuran hijau- kebutuhan folat rata-rata adalah 50 mg/hari, namun hal ini juga

dipengaruhi oleh kecepatan metabolisme dan cell turn-over sehingga adanya peningkatan metabolisme (seperti pada infeksi, anemia hemolitik, tumor ganas) akan meningkatkan kebutuhan folat

- diabsorpsi (sempurna) melalui jejunum proksimal umumnya 50-200 mg, meningkat saat hamil: 300-400 mg/ hari; dengan cadangan 5-20 mg di hati dan jaringan lain

- ekskresi melalui urin dan feses- defisiensi folat dapat menyebabkan anemia megaloblastik (namun

tidak menyebabkan gangguan neurologik seperti pada defisiensi vit. B12) dan malformasi congenital

- defisiensi asam folat dijumpai pada: alkoholisme, penyakit hati hamil, anemia hemolitik kebutuhan

folat meningkat hati-hati kemungkinan terjadi neural tube defect (missal: spina bifida) pada fetus

malabsorpsi dialysis penggunaan obat-obatan: Metotreksat, trimetoprim, pirimetamin menghambat dihidrofolat

reduktase defisiensi kofaktor folat Fenitoin (jangka lama)

Preparat oral

Page 26: tentir 2007 Hemato Onkologi

26

- Lebih sering disbanding suntikan (jarang)- diabsorpsi dengan baik, dosis 1 mg/hari- suplementasi diberikan untuk penderita dengan risiko tinggi wanita

hamil, alkoholisme, anemia hemolitik, penyakit hati, dialisis4. Eritropoietin (epoetin alfa)

- merupakan hematopoietic growth factors yang menstimulasi proliferasi dan diferensiasi erytroid, terutama dihasilkan oleh ginjal

- berinteraksi dengan reseptor erythropoietin spesifik pada progenitor eritrosit- kadar eritropoietin serum umumnya berbanding terbalik dengan kadar

hematokrit (Ht) dan hemoglobin (Hb)- setelah pemberian intravena, masa paruh serum eritropoietin pada penderita

gagal ginjal kronik adalah 4-13 jam - darpoietin alfa merupakan eritropoietin bentuk glikosilasi yang memiliki masa

paruh 2-3x eritropoietin- eritropoietin menginduksi release retikulosit dari sumsum tulang- pada anemia, terjadi peningkatan eritropoietin serum (kecuali anemia pada

gagal ginjal kronik karena ginjal tidak dapat memproduksi eritropoietin): non-anemis: < 20 IU/L anemia ringan-sedang: 100-500 IU/L anemia berat: lebih tinggi

- pemberian eritropoietin diindikasikan untuk anemia pada gagal ginjal kronik, karena bermanfaat:

meningkatkan Ht (sekitar 35% dengan dosis 50-150 IU/kg intravena atau subkutan, 3x/minggu) dan Hb dalam 2-6 minggu, mengurangi kemungkinan transfusi

peningkatan retikulosit dalam 10 hari- pada anemia karena gangguan sumsum tulang, anemia defisiensi, dan anemia

sekunder umumnya kemungkinan untuk respon terhadap eritropoietin rendah. Namun, pada anemia karena gangguan sumsum tulang primer atau anemia sekunder dengan kadar eritropoietin relatif rendah (<100 IU/L) eritropoietin mungkin bermanfaat

- dosis umum 150-300 IU/kg, 3x/minggu; respon seringkali tidak terlalu baik- Efek samping: peningkatan Ht dan Hb yang cepat berpotensi menimbulkan

hipertensi dan trombosis (perlu peningkatan perlahan, monitoring, dan pengobatan hipertensi); reaksi alergi jarang dan ringan

K-11 TRANSFUSI DARAH: ILMU DASAR DAN APLIKASI

Oleh dr. Noorwati Sutandyo, SpPD

Sistem ABOPada tahun 1900, Karl Landsteiner menemukan untuk pertama kalinya

golongan darah manusia yang terdiri atas A, B, O. Dasar penentuan ini berdasarkan reaksi antigen-antibodi, di mana antibodi dapat dideteksi dalam serum sedangkan antigennya pada eritrosit. Nah, sebenarnya golongan darah itu banyak sekali (lihat tabel slide:5), tetapi sistem ABO yang dipilih karena memilki jenis antibodi yang lebih stabil. Sedangkan golongan darah lainnya, antibodinya kadang bisa ditemukan atau tidak dalam serum. Kalau pun hasilnya negatif, belum tentu tidak ada antigennya.

Antigen yang terletak pada eritrosit berupa suatu protein atau lipid (lipoprotein) yang ditambahkan rantai gula. Golongan darah A mempunyai rantai gula N-acetyl galactosamine dan golongan darah B mempunyai rantai galaktosa. Golongan darah O tidak berantai.

Gen ABO ini mempunyai 3 alel (A, B, O) yang dapat ditemukan pada kromosom 9 (lokus ABO). Pada lokus yang berbeda juga dapat ditemukan gen Hh dan Se (secretor). ABO, Hh, dan Se yang berfungsi untuk memproduksi enzim glycosyl- transferase untuk mensintesis antigen A dan B.

Glycosphingolipid yang membawa oligosakarida A dan B merupakan bagian integral dari membran sel darah merah, yaitu sel epitel dan sel endotel. Berbeda dengan gen A dan B, gen O tidak menghasilkan enzim, namun gen in mengandung antigen H, rantai oligosakaroda untuk membentuk antigen A atau B. Golongan darah sistem ABOFenotip Genotip Antigen AntibodiA AA, AO A βB BB, BO B ΑO OO - α,βAB AB A, B -Genotip ini diturunkan dari kedua orang tua. Apakah golongan darah bisa berubah?? BISA..mekanismenya?? coba dicari ya,,,bu dosen tidak menjelaskan lebih lanjut ^.^

Antibodi yang ada pada serum, merupakan antibodi yang diperoleh dari ibu yang ditransfer melalui tali pusat. Antibodi ini biasanya muncul beberapa bulan setelah bayi lahir. Oleh karena itu, jika ingin mendeteksi golongan darah bayi, jangan dilakukan saat mereka baru lahir. Sintesis antibodi ini akan meningkat saat usia 5-10 tahun, dan menurun pada mereka yang lebih tua.

Antigen dan antibodi rhesus DTransfusi darah dari orang yang mempunyai antigen rhesus D kepada orang

yang tidak mempunyai rhesus D, dapat menyebabkan diproduksinya anti rhesus D pada orang yang tidak mempunyai antigen tersebut. Akibatnya, jika hal ini terjadi

Page 27: tentir 2007 Hemato Onkologi

27

dari ibu ke anak yang dikandungnya, maka akan terbentuk anti rhesus. Nah, anak pertama biasanya selamat, namun pada anak kedua dapat timbul penyakit hemolitik. Selain itu, adanya antibodi terhadap antigen rhesus D juga menyebabkan destruksi cepat dari sel darah merah yang positif rhesus D.

Keadaan di atas dapat dicegah salah satunya dengan Rhogam, obat ini dapat mencegah pembentukan sel memori dan aktivasi sel B untuk membentuk antibodi. Penting: obat ini diminum oleh wanita, saat dia merencanakan kehamilan dan bukan baru diminum saat dia telah hamil.

Tes Kecocokan Sel Darah Merah (Crossmatching test)Tes ini penting dilakukan sebelum melaksanakan transfusi. Hal ini untuk

memastikan apakah sel darah merah yang ditransfusikan cocok dengan antibodi dalam serum pasien. Selain itu, untuk menghindari terbentuknya antibodi pada orang dengan antigen rhesus D yang negatif.Ada 2 macam crossmatching yaitu:1. Crossmatcing mayor –

eritrosit donor, antibosi plasma resipien

2. Crossmatching minor – eritrosit resipien, antibosi plasma donor

Hasil:- Cocok jika hasil

crossmatching mayor dan minor negatif

- Tidak cocok jika:Crossmatching mayor (+) --> tidak boleh ditransfusikanCrossmatching minor (+) --> boleh ditransfusikan dengan izin dari dokter

*prosedur dari tes crossmatching ini bisa dibaca di slide 21-22 (intinya tes ini melalui 3 fase, bisa dilakukan pada WB=whole blood atau pada PRC = packed red blood cell) Tes CoombTes ini menggunakan hemaglutinasi untuk mendeteksi:1. Antibodi yang menyelubungi sel darah merah (tipe direct)2. Antibodi anti sel darah merah yang beredar di serum (tipe indirect)

Sentrifugasi Darah

Penggunaan darah untuk transfusi hendaknya dilakukan secara rasional dan efisien, yaitu dengan memberikan hanya komponen darah/derivat plasma yang diperlukan saja. Dari satu unit darah lengkap donor dengan proses sentrifugasi kecepatan tinggi, komponen darah dapat dipisahkan menjadi sel darah merah pekat, trombosit, plasma segar beku, kriopresipitat, dan lain-lain. Sedangkan dari proses fraksinasi plasma, akan didapatkan beberapa derivatnya, yaitu albumin, imunoglobulin, dan faktor-faktor koagulasi pekat. Misalnya faktor VIII dan IX.

Pada satu tabung sentrifuge, terdapat buffy coat di antara presipitat sel darah merah dan plasma. Buffy coat ini biasanya digunakan untuk pemeriksaan DNA atau keperluan kultur.

Keuntungan memberikan komponen darah:1. Pasien hanya mendapatkan komponen darah yang benar-benar dibutuhkan2. Mengurangi volume reaksi transfusi3. Mengurangi darah yang ditransfusikan4. Memaksimalkan penggunaan sumber darah 5. Meminimalisasi masalah logistik6. Mengoptimalkan suhu dan metode penyimpanan setiap komponen darah.

Pelaksanaan transfusi darah ini dilakukan untuk mengatasi mortalitas dan morbiditas yang tidak dapat dicegah dengan cara lain. Oleh karena itu, transfusi darah tidak boleh dilakukan sembarangan karena pelaksanaanya berisiko serta menyebabkan adverse reactions dan transfusion-transmissible infections (TTI)

*pada transfusi sel darah merah golongan darah A hanya dapat menerima donor dari golongan darah A dan O golongan darah B hanya dapat menerima donor dari golongan darah B dan O golongan darah AB dapat menerima donor dari golongan darah A, B, O, AB golongan darah O hanya dapat menerima donor dari golongan O

*pada transfusi plasma golongan darah AB (no-antibodies) dapat diberikan pada golongan darah A,

B, AB, dan O golongan darah A dapat diberikan pada golongan darah A dan O golongan darah B dapat diberikan pada golongan darah B dan O golongan darah O hanya dapat diberikan pada golongan O

Informed ConsentPenting dan harus ada mengingat transfusi darah hanya dapat dilakukan jika

indikasinya jelas, serta pasien dan keluarganya telah mengetahui risiko-risiko yang mungkin timbul.Dari jalur tersebut, dapat dilihat suatu rantai transfusi, di mana keberhasilan transfusi diperankan oleh semua prosedur. Kegagalan transfusi bisa terjadi saat

Page 28: tentir 2007 Hemato Onkologi

28

pengambilan darah dari donor, masalah pengumpulan/transportasinya, penyimpanan darah yang kurang tepat, atau saat akan diberikan ke pasien yang membutuhkan (si perawat salah pasien atau salah memberikan komponen yang dibutuhkan).

Syarat donor berusia 17-60 tahun berat badan, biasanya ≥ 45 kg Hb ≥ 12 g% Memiliki tanda vital yang baik Bebas dari infeksi > secara medis sehat Mengisi kuesioner yang telah distandarisasi

Indikasi Transfusi Pasien harus menjalani pemeriksaan kesehatan secara personal untuk

menentukan terapi transfusi yang tepat Keputusan melakukan transfusi tidak hanya berdasarkan hasil pemeriksaan

laboratorium, tetapi juga penilaian klinis pasien

Transfusi sel darah merahTransfusi ini jarang dilakukan jika Hb pasien masih di atas 10 g/dL dan hampir

selalu dilakukan pada pasien dengan Hb di bawah 6 g/dL. Adapun pada kadar Hb 6-10 g/dL, dilakukannya transfusi berdasarkan penilaian ada tidaknya organ yang iskemik, ada tidaknya perdarahan, bagaimana volume intravaskularnya, dan melihat adakah risiko/komplikasi akibat oksigenasi yang inadekuat. Adanya keadaan-keadaan tersebut adalah indikasi transfusi meskipun Hb masih di atas 6 g/dL.

Beberapa sediaan transfusi sel darah merah pekat (packed red blood cell):1. Sel darah merah pekat dengan sedikit lekosit (RBCs Leukocytes Reduced)2. Sel darah merah pekat cuci (RBCs Washed), biasanya diberikan pada pasien

PNH (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)3. Sel darah merah pekat beku (RBCs Frozen)

Pemberian Whole Blood Memiliki kapasitas tinggi mengangkut oksigen Metabolitnya sedikit Kadar kalium plasma yang rendah Di USA waktu penyimpanannya selama 3-7 hari; di Indonesia waktu

penyimpanan maksimal 2 hari. Hanya dilakukan pada pasien tertentu, antara lain: bayi prematur, pasien syok,

pasien dengan perdarahan masif, atau pasien dengan penyakit jantung/paru berat

Lihat tabel komponen darah ya..slide 43-46Notes: pada komponen platelet diambil sebanyak 300 ml, jumlah ini bisa didapatkan dari 10 orang. Adapaun pada komponen platelet pheresis, platelet sebanyak 300 ml hanya diambil dari 1 orang saja.

Transfusi PlateletTidak setiap trombositopenia diberikan platelet, hanya pada beberapa situasi,

antara lain perdarahan aktif dan hitung platelet < 50,000/ul atau terjadi defek fungsi platelet (uremia, kelainan penyimpanan atau storage pool defect). Pada pasien yang tidak mengalami perdarahan, platelet ditransfusikan jika terdapat myelosuppression dengan hitung platelet < 10,000/uL sedangkan jika pasien mengalami demam atau perdarahan minor, platelet ditransfusikan jika hitung platelet < 20,000/uL

Jumlah platelet yang adekuat dibutuhkan untuk beberapa prosedur berikut:- Pemeriksaa gigi rutin 10,000 / uL - Pencabutan gigi 30,000 / uL - Regional dental block 30,000 / uL - Operasi minor 50,000/ uL - Operasi mayor 80,000/ uL - hitung platelet sebesar 50,000/uL aman untuk pasien ITP (Immune

Trombocytopenic Purpura) yang sedang menjalani anestesi epidural

*Pada sepsis dengan DIC (disseminated intravascular coagulation), jumlah platelet akan turun terus jika tidak segera ditangani. Oleh karena itu, sepsis dengan DIC menjadi salah satu indikasi transfusi platelet.*beberapa orang dengan trombositopenia kronik dapat hidup dengan jumlah trombosit < 50.000. Kalau mereka mau operasi baru diberikan transfusi platelet.

Jalur transfusi darah

Page 29: tentir 2007 Hemato Onkologi

29

Kebutuhan PlateletDosis yang biasa digunakan yaitu 1 unit per 10 kgBB (5-7 unit untuk dewasa).

Pemberian 1 unit platelet dapat meningkatkan hitung jenis platelet sebesar 5.000/mm3 (BB 70 kg). Trnasfusi hanya dilakukan untuk pasien dengan tipe ABO-Rh tanpa adanya croosmatch.

Kebutuhan Plasma/FFP (Fresh Frozen Plasma)Pemberian plasma dilakukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan

penyakit yang mendasari. Contohnya pada pasien yang membutuhkan penggantian faktor koagulasi diberikan FFP sebanyak 10–20 ml/kgBB (= 4-6 unit untuk dewasa). Pemberian sejumlah ini dapat meningkatkan faktor koagulasi sampai 20% segera setelah transfusi dilakukan. Plasma yang telah dicairkan (suhu 30-370C) harus ditransfusikan secepat mungkin ke pasien. Sama halnya dengan transfusi platelet, ini hanya dilakukan pada pasien dengan tipe ABO-Rh tanpa adanya croosmatch.Kriopresipitat

Kriopresipitat biasanya diberikan pada pasien hemofilia karena di dalamnya berisi faktor anti hemofilik, seperti F VIII, F XIII. Pemberian kriopresipitat yaitu pada pasien yang kekurangan fibrinogen atau dengan penyakit Von Willebrand.

Sebelum dipakai, kriopresipitat harus dicairkan terlebih dahulu dengan menempatkannya dalam waterbath bersuhu 30-370C. Komponen ini harus diberikan dalam waktu 6 jam setelah pencairan atau 4 jam setelah pooling. Satu

unit dapat meningkatkan fibrinogen sebanyak 5 mg/dl pada dewasa. Kadar hemostasis yang ditargetkan yaitu, jumlah fibrinogen >100 mg%.

PERHATIAN!!!Kontraindikasi Sel darah merah tidak boleh digunakan untuk treatment anemia yang

sebenarnya dapat diatasi dengan pemberian terapi nontransfusi, misalnya terapi Fe.

Trnasfusi darah tidak boleh digunakan sebagai sumber penambah volume darah atau tekanan onkotik atau untuk meningkatkan penyembuhan luka.

Darah HangatPada infus pelan, tidak ada bukti bahwa darah yang dihangatkan lebih berguna

bagi pasien. Namun terdapat bukti bahwa darah dingin menyebabkan spasme pada vena setelah pemberian infus. Darah dingin ini dapat menyebabkan cardiac arrest jika diberikan dengan kecepatan infus 100 ml/menit. Yang jelas, menjaga pasien dalam keadaan hangat jauh lebih penting daripada menghangatkan darah infus.

Darah hangat ini umumnya dibutuhkan pada:- transfusi cepat (dewasa lebih dari 50 ml/kg/jam; anak-anak lebih dari 15

ml/kg/jam)- Exchange transfusion pada bayi

DonorBlood bank officer

Refrigerator Patient

Blood transfusionunit

Hospital Blood Bank Inpatient ward

Page 30: tentir 2007 Hemato Onkologi

30

- Pasien dengan aglutinin dingin

Darah dihangatkan pada penghangat darah (blood warmer). Jangan sekali-kali taruh ketiak ya !!! idealnya sih alatnya disertai dengan termometer beralarm, sehingga kita bisa memantau suhunya. Dilarang meletakkan darah pada mangkok/baskom berisi air panas karena dapat menyebabkan hemolisis sel darah merah dan pembebasan ion K+ yang dapat mengancam hidup pasien. Lebih baik kalau tidak ada blood warmer, di bungkus handuk hangat saja.

Batasan waktu untuk penginfusan

Konsentrat PlateletKonsentrat ini merupakan trombosit pekat, berisi trombosit, beberapa lekosit,

dan sel darah merah serta plasma. Platelet pekat ini harus disimpan pada suhu 20-240C dengan kantong darah biasa yang diletakkan pada rotator/ agigator yang selalu berputar/bergoyang, platelet dapat disimpan selama 3 hari. Prosedur ini dilakukan untuk memelihara fungsi platelet. Terdapat risiko proliferasi bakteri jika penyimpanan terlalu lama. Penempatan pada kantong darah khusus memperlama masa penyimpanan hingga 5 hari. Platelet yang diletakkan pada suhu rendah dapat kehilangan kemampuannya untuk membekukan darah. Penyimpanan dalam kulkas di bank darah tidak boleh dilakukan, dalam transportasi pun harus digunakan box atau tempat terisolasi yang dapat menjaga suhu antara 20-240C. Transfusi harus dilakukan secepat mungkin dengan masa penginfusan selama 20 menit.

Platelet transfusion set baru dengan salin sebaiknya digunakan untuk menginfuskan konsentrat platelet ini.

Komplikasi Transfusi Reaksi dapat berupa demam, alergi, hemolisis lambat, hemolisis akut,

hemolisis yang fatal, TRALI (transfusion related acute lung injury), dan reaksi anafilaksis.

Adapun infeksi yang dapat muncul, antara lain hepatitis B dan C, HIV-1 dan HIV-2, HTLV-1 dan II, malaria. Komplikasi lain yang menyertai yaitu, alosensitisasi sel darah merah, alosensitisasi HLA. Ingat !! transfusi itu sama halnya dengan proses transplantasi, namun reaksi antara organ transplan dengan respons tubuh pejamu jarang terjadi.

Reaksi transfusi dapat digolongkan menjadi akut dan lambat.Pada reaksi akut dapat terjadi:- Hemolisis intravaskular (gangguan hemodinamik, respirasi, gagal ginjal akut,

DIC (disseminated intravascular coagulation))- Demam, alergi- Hipervolume, TRALI, dllPada reaksi yang lambat dapat terjadi:- Hemolisis ekstravaskular, TTI (transfusion transmissible infection), DLL*Komplikasi yang tidak dapat dicegah dapat berakibat fatal

Jangan lupa lihat tabel di slide 64 tentang reaksi-reaksi akibat transfusi.Notes: intinya sih kalau terjadi alergi ringan, biasanya diberi antihistamin. Pada yang moderat, diberikan kortikosteroid dulu baru dilanjutkan antihistamin.Apa yang harus dilakukan jika komplikasi terjadi???• Stop transfusi• Nilai komplikasi dari penilaian klinis dan pemeriksaan laboratorium• Observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, frekuensi nafas, nadi, suhu• Jika terjadi syok --> siapkan emergency kit• Observai AIRWAY apakah perlu alat bantu nafas??• Lihat apakah ada diuresis curiga gagal ginjal• Tanda DIC perdarahan atau trombosis

Transfusi masif Menurut WHO, transfusi masif adalah penggantian darah yang hilang ≥ volume darah total pasien dengan menggunakan darah yang disimpan < 24 jam (70 ml/kg pada dewasa atau 80-90 ml/kg pada anak-anak atau bayi)

Komplikasi transfusi masif berupa asidosis, hiperkalemia, hipokalsemia dan toksisitas sitrat, deplesi fibrinogen dan faktor koagulasi, deplesi platelet, DIC, hipotermia, berkurangnya 2,3 diphosphoglycerate (2,3 DPG), dan terbentuk mikroagregat.

Page 31: tentir 2007 Hemato Onkologi

31

KULIAH 13 – TES HEMOSTASIS

Catatan: slide di tangan kanan, tentier di tangan kiri.

Kapan perlu dilakukan tes hemostasis?1. Gejala perdarahan2. Sejarah perdarahan3. Sebelum operasi --> penting untuk persiapan4. Monitor terapi antikoagulan

Bleeding time- Manual: dengan sphygmomanometer; tekanan harus di antara sistol-diastol

o Aliran darah N tapi aliran balik (sengaja) dihambato Kalau dinding kapiler lemah akan terjadi petechiaeo Kalau P>sistol, aliran darah juga terhambat sehingga dapat terjadi

iskemia- Otomatis: dengan platelet function meter --> tidak ada di Indonesia

Trombositopenia/trombositosis --> hitung dengan alat otomatis; pada hasil/nilai ekstrim validasi dengan sediaan apus

Prothrombin timeDengan reagen tromboplastin dari paru/otak/hati binatang sehingga perlu standar tertentu: International Normalized Ratio (INR).

Faktor VII: dibentuk di hati, waktu paruh paling singkat, menurun pertama kali pada gangguan sintesis hati = sensitive marker. Dari sini dapat diketahui bahwa PT dapat meningkat apabila terjadi penurunan Faktor VII akibat gangguan hati.

Activated Partial Thromboplastin TimeDapat meningkat pada defek berbagai faktor. Yang penting dan ditekankan oleh dosennya = Faktor IX dan Faktor XI --> asosiasi dengan perdarahan; Faktor VIII --> asosiasi dengan hemofilia.# Vitamin K digunakan untuk sintesis Faktor VII dan Faktor IX.

Faktor XIII tidak dimasukkan ke dasar pemeriksaan APTT-PT-TT (memiliki pemeriksaan sendiri yang spesifik) karena hanya berfungsi sebagai stabilisator fibrin (kalau fibrin sudah terbentuk sudah dapat terdeteksi meski tidak stabil).

Pengambilan darah untuk memeriksa koagulasi harus KRITIS: tidak boleh terkontaminasi tissue factor (dapat memicu koagulasi) --> tabung yang diisi

pertama kali pada pengisian tabung sampel darah (untuk tes koagulasi) tidak boleh tabung pertama.

K- Platelet Disorders

Kata dokternya sih, hafalin aja semua gambar yang ada di slide ini. Yuk kita mulai belajar...

Perkenalkan: trombosit adalah serpihan (fragmentasi) dari sitoplasma megakaryosit. Trombosit juga memiliki beberapa reseptor pemukaan (lihat gambar @slide) dan berperan pada aktivitas koagulasi dengan membentuk sumbat hemostasis agar luka dapat tertutup. Untuk itu, trombosit perlu berikatan dengan sesamanya dan dengan subendotel kapiler.

Gangguan platelet (trombosit) itu ada yang bersifat kuantitatif dan ada yang kualitatif. Kelainan kuantitatif terdiri dari trombositosis (jumlah trombosit meningkat; > 400.000) dan trombositopenia (jumlah trombosit menurun; < 150.000). Kalo kelainan kualitatif ya yang terganggu itu kualitas plateletnya, misalnya pada inherited disorders of platelet function (abnormalitas pada membran permukaan platelet, abnormalitas penyimpanan granulnya, abnormalitas pada transduksi sinyal), atau pada gangguan fungsi platelet yang didapat (myeloproliperative disorders, lymphoproliperative disorders, uremia). Sekarang kita bahas satu-satu ya.

Quantitative Platelet Disorders Trombositosis

o Sebenarnya trombositosis itu ada yang bersifat maligna dan ada yang benigna. Yang maligna itu adalah pada keganasan hematologi (kelainan myeloprolipferative), di mana seringkali disertai gangguan kulalitatif pada trombosit tersebut, dan jumlahnya bisa > 1.000.000 µL. Sedangkan yang benigna merupakan suatu proses reaktif, di mana jumlahnya trombositnya tidak mencapai > 1.000.000/µL atau bisa lebih dari 1 juta lalu kembali normal. Untuk kelainan myeloproliferative, akan dibahas di kuliah selanjutnya.

Trombositopenia, terjadi karena:o Artifaktual, artinya jumlah trombosit dalam tubuh sebenarnya tidak

berkurang, tetapi hasil labnya menunjukkan trombositopenia karena: Kesalahan lab (ex vivo) coba konfirmasi dengan sediaan apus Ada platelet clumping, yaitu menumpuknya trombosit pada daerah

tertentu di pembuluh darah.

Page 32: tentir 2007 Hemato Onkologi

32

Trombositopenia artefaktual ini dicurigai apabila hasil lab menunjukkan trombositopenia, tetapi tidak ada tanda ptekie atau ecchymoses.

o Destruksi platelet yang cepat/ adanya peningkatan pemakaian trombosit, Trombositopenia biasanya disebabkan oleh penyebab ini Menyebabkan stimulasi trombopoiesis meningkatkan jumlah, ukuran,

dan laju pamatangan dari prekursor megakaryosit. Defek intrakorpuskular: jarang dan diturunkan, contohnya pada sindrom

Wiskott-Aldrich. Defek ekstrakorpuskular: paling sering terjadi; bisa karena reaksi

imunologik, bisa karena ada trombi intravaskular yang mengikat banyak trombosit, atau karena kerusakan permukaan endotelial. Contohnya:, DIC, TTP, infeksi parasit malaria, atau trombositnya dimakan makrofag. Pada reaksi imunologik, terdapat autoantibodi terhadap platelet sehingga harus dilakukan deteksi antibodi terhadap trombosit menggunakan ELISA atau flowsitometri dgn marker khusus. Reaksi imunologik tsb ada yang akut dan kronik. Yang akut sering terjadi pada anak dan menyebabkan perdarahan berat yang disertai limfositosis dan eosinofilia, sedangkan yg kronik lebih sering pada orang dewasa dgn perdarahan yang jarang masiv serta limfosit dan eosinofilnya normal.

o Penurunan produksi trombosit: terjadi karena kerusakan sumsum oleh obat atau radiasi yang bersifat myelosupresive; anemia aplasia; mielodisplasia; leukemia akut; dan amegakaryosit.

o Distribusi trombosit yang abnormal/ pooling: umumnya disertai splenomegali (karena trombositnya numpuk di limpa); produksi trombositnya normal atau meningkat, tetapi menumpuk pada pool ekstravaskular yang sangat besar di limpa sehingga trombosit yang beredar di sirkulasi jadi berkurang; atau karena dilusi trombosit akibat banyaknya darah yang hilang (misalnya pada perdarahan masiv).

Secara umum, trombositopenia tersebut akan memicu sel induk pluripoten untuk membentuk lebih banyak megakaryosit (megakaryosit pool). Trombopoietin yang dihasilkan di hati dan ginjal bertugas sebagai pengatur utama produksi trombosit, yaitu dengan meningkatkan jumlah dan kecepatan maturasi megakaryosit. Kadar trombopoietin ini akan meningkat pada keadaan trombositopenia.

Untuk ringkasan mekanisme destruksi trombosit, liat aja di slide 9.

ITP (Idiopatic thrombocytopenic purpura)- Dulu, huruf I pada ITP berarti idiopatik, tetapi setelah diketahui bahwa

penyebabnya adalah autoimunitas, I nya berubah jadi imunologik- Meningkatkan destruksi platelet

- Disebabkan oleh autoantibody spesifik terhadap platelet yang berikatan dengan autologous platelet, yang kemudian secara cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh makrofag

- Gambaran laboratoriumnya:o Trombositopenia dgn ukuran platelet cenderung membesaro ELISA: untuk deteksi antibody terhadap plateleto Flowsitometri: deteksi autoantibody pasien menggunakan penanda spesifik

- Manifestasi kliniknya: tolong lihat di slide 11

TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) dan HUS (Hemolytic Uremic Syndrome)- Kedua penyakit ini mirip sekali- Untuk membedakannya, lebih baik mengandalkan gambaran klinis daripada

menggunakan temuan laboratorium.- Patogenesisnya: aktivitas yang kurang dari vWF cleaving protease (enzim yang

UIvWF menjadi vWF) di plasma, sehingga menyebabkan molekul vWF besar yg tidak biasa (ULvWF) yang dapat berikatan dengan platelet dan menyebabkan thrombi (bentuk jamak dari trombus) di mikrosirkulasi. Thrombi tersebut dapat menyebabkan eritrosit pecah sehingga menyebabkan polikromasia (variasi kandungan Hb dalam eritrosit darah) dan peningkatan jumlah retikulosit.

- Pada HUS aktivitas vWF cleaving protease normal. Nah, inilah bedanya HUS dgn TTP

- Manifestasi klinisnya: lemah, pusing, sakit kepala yang kemudian berlanjut manjadi manifestasi neurologik yang lebih serius, seperti ataksia, confusion, pingsan, dan paresis.

- Bila tidak ditangani, TTP akut bisa berakibat fatal.- Hasil labnya: trombositopenia dan hemolisis, polikromasia, eritrosit berinti,

basophilic stippling, jumlah retikulosit meningkat, dan serum LDH serta unconjugated bilirubin biasanya meningkat.

Penurunan Produksi Platelet Acquired amegakaryocytic thrombocytopenic purpura jarang terjadi;

berasosiasi dengan penurunan atau ketiadaan megakaryosit dalam sumsum yang normal; patogenesisnya juga belum jelas.

Agen kimia dan fisik yang memproduksi supresor sumsum tulang berupa radiasi ionik, alkylating agents, dan obat sitotoksik.

Pooling Trombosit yang Abnormal- Terjadi pada gangguan yang berasosiasi dengan splenomegali, seperti sirosis

dengan hipertensi portal, leukemia, limfoma, dll.

Page 33: tentir 2007 Hemato Onkologi

33

- Hmm, patofisiologinya masih belum jelas (siapa tau anda yang menemukannya suatu saat nanti).

- Yang ditemukan di lab:o Pansitopenia dengan trombositopenia ringano Megakaryosit di sumsum tulang jumlahnya normal atau sedikit meningkato Tidak ada hubungan antara keparahan trombositopenia dengan besarnya

limpa (kalo di slide katanya poorly correlates, kalo bu gurunya bilang tidak berhubungan, yah, mirip2lah).

Abnormalitas Membran Trombosit- Glanzmann’s Thrombasthenia

o Bersifat autosomal resesifo Abnormalitasnya berada pada kompleks glikoprotein IIb/IIIa dan Ib/IX (ayo

liat gambarnya)o Jumlah trombosit normal, tapi fungsinya yang abnormalo Penurunan clumping trombosit pada apus daraho Terlihat penurunan agregasi trombosit ketika berinteraksi dengan semua

aggregating agent kecuali ristocetin (knp ya?)o Clot retraction menurun (intinya kualitas pembekuan darahnya buruk karena

membran yg abnormal menyulitkan agregasi trombosit).

- Bernard-Soulier diseaseo Autosomal resesif jugao Abnormalitasnya pada membran GP Ib, GP IX, dan GP V (lagi2, lihatlah

gambarnya)o Pada apusan darah, terlihat ukuran trombositnya besar, dan jumlahnya

menuruno Penurunan kemampuan adhesi trombosit pada subendotelium (ini slh satu

pembeda Glanzmann’s dgn BerSo; agregasi vs adhesi)o Terlihat agregasinya normal saat berespon terhadap semua aggregating

agents kecuali ristocetin (ini pembedanya juga)- Platelet type von Willebrand’s disease- Collagen receptor defect

Untuk kelainan fungsi platelet yang didapat (gangguan myeloproliferative dkk), akan dibahas lebih jauh di kuliah yg lain. Untuk slide terakhir (evaluasi pasien), baca slide aja ya. Sekian.