TENGGELAM

A. Definisme

Kematian akibat perendaman dalam cairan dan termasuk jenis mati lemas (asfiksia) oleh karena jalan napas terhalang oleh air/cairan, yang terhisap masuk ke jalan napas sampai ke alveoli paru-paru.Mekanisme lain:1. Ketidakseimbangan elektrolit serum yang mempengaruhi fungsi jantung (refleks kardiak)2. Laringospasme sebagai akibat refleks vagal

B. Diagnosa post mortem tenggelam

1. Masalah yang sulit dalam bidang forensik, oleh karena temuan yang minimal, mengandung arti ganda dan bahkan negatif.

2. Riwayat kejadian memegang peranan penting dalam membentuk kesimpulan otopsi yang utuh dan logis guna kepentingan medikolegal.

3. Spekulatif, karena minimnya kausa kematian yang lain & pengetahuan akan kejadian sebenarnya.

4. Bila tidak ditemukan apapun yang bermakna, disarankan menuliskan “sesuai dengan tenggelam” pada kesimpulan visum et repertum atau mengakui bahwa penyebab kematian “tidak dapat ditentukan”.

5. Hipoksia otak yang fatal tidak disebabkan oleh oklusi jalan nafas oleh air tetapi karena spasme laring.

6. Terjadi sekitar 10-15% dari seluruh kasus tenggelam.

7. Jika sejumlah air masuk ke dalam laring atau trakhea " style='width:11.25pt;height:11.25pt'> spasme laring terjadi dengan segera sebagai refleks vagal.

C. Proses TenggelamReaksi awal: usaha bernafas, yang berlangsung hingga batas kemampuan dicapai, dimana seseorang harus bernafas, batas kemampuan ditentukan oleh kombinasi antara kadar CO2 yang tinggi dan konsentrasi O2 yang rendah. Menurut Pearn, batas kemampuan terjadi pada tingkat PCO2 dibawah 55 mmHg saat terdapat hipoxia dan tingkat PAO2 dibawah 100 mmHg saat PCO2 tinggi. melewati batas kemampuan, seseorang menarik nafas secara involuntary, pada saat ini air mencapai larinks & trakea, menyebabkan spasme laring yang diakibatkan tenggelam (pada air tawar), terdapat penghirupan sejumlah besar air, tertelan dan akan dijumpai dalam perut. selama bernafas di air, penderita mungkin muntah dan terjadi aspirasi isi lambung. usaha pernafasan involuntar di bawah air akan berlangsung selama beberapa menit, hingga pernafasan terhenti. hipoksia serebral akan berlanjut hingga irreversibel dan terjadi kematian.

D. Penyebab KematianKematian sebelum badan korban berada di dalam air.Dapat disebabkan oleh penyakit, kematian mendadak, menyebabkan korban jatuh ke air dari perahu. Penyebab kematian lainnya pada kasus kriminal, merupakan korban pembunuhan yang sengaja dibuang ke air, dengan harapan identitas dan kausa kematian dapat disembunyikan dengan pembusukan yang timbul. Oleh trauma yang disebabkan karena terjatuh (seperti luka akibat bentur batu, sisi kolam renang, dermaga, jembatan, dll) atau trauma saat di dalam air (terbentur dasar sungai, kolam atau terhanyut gelombang pasang dan terbentur lengkungan jembatan, batu atau obstruksi lainnya) atau akibat trauma oleh karena perahu atau mesin perahu.

Penyebab Pembenaman dan Bukan TenggelamBerlangsung sangat cepat atau seketika.Asfiksia jelas bukan merupakan penyebab kematian tetapi lebih karena serangan Murnijantung. syok vagal atau inhibisi vagal ?Penyebab Tenggelam Tenggelam murni dapat atau tidak memiliki tanda post mortem yang nyata, guna mengkonfirmasi mekanisme kematian diduga kasus asfiksia murni akibat penggantian udara dalam paru-paru oleh air. Swann, Spafford,

Bracet dan lainnya (Swann dan Brucer, 1949; Swann, Spafford, 1951): proses tenggelam jauh lebih kompleks dari asfiksia dan terdapat perbedaan antara tenggelam di air tawar dan air laut.

E. Perbedaan tenggelam air tawar & asinTenggelam di Air TawarSejumlah besar air masuk ke dalam saluran pernapasan hingga ke paru-paru, " style='width:11.25pt;height:11.25pt'> mengakibatkan perpindahan air secara cepat melalui dinding alveoli karena tekanan osmotik yang besar dari plasma darah yang hipertonis. Kemudian diabsorbsi ke dalam sirkulasi dalam waktu yang sangat singkat dan menyebabkan peningkatan volume darah hingga 30% dalam menit pertama. Akibatnya sangat besar dan menyebabkan gagal jantung akut karena :Jantung tidak dapat berkompensasi dengan cepat terhadap volume darah yang sangat besar (untuk meningkatkan “cardiac output” dengan cukup).Akibat hipotonisitas plasma darah yang mengalami dilusi, ruptur sel darah merah (hemolisis), pengeluaran kalium ke dalam plasma (menyebabkan anoksia miokardium yang hebat). Mekanisme dasar kematian: kematian yang berlangsung cepat diakibatkan oleh serangan jantung yang seringkali berlangsung dalam 2-3 menit.

Tenggelam di Air LautPada kasus tenggelam di air laut, cairan yang memasuki paru-paru memiliki kelarutan sekitar 3% dan bersifat hipertonis. Walaupun terjadi perpindahan garam-garam, khususnya natrium dan magnesium melalui membran pulmonum, tetapi tidak terjadi perpindahan cairan yang masif Kematian timbul umumnya lebih lambat, faktor asfiksia memegang peranan lebih penting, dengan waktu survival yang lebih panjang.

F. Pemeriksaan PostmortemPembenaman di AirMaserasi kulit terjadi akibat pembengkakan lapisan keratin terluar yang mengabsorbsi air. Kulit menjadi basah dan putih, mengkeriput guna menyesuaikan ukuran kulit dengan permukaan karena peningkatan volume " style='width:11.25pt;height:11.25pt'> “washerwoman’s skin”.terlihat jelas pada daerah dimana keratin paling tebal, yaitu pada tangan dan kaki. Sangat penting untuk identifikasi korban, karena maserasi ini dapat mengabarkan pola sidik jari, Cutis anserina atau “gooseflesh” adalah fenomena yang timbul akibat kontraksi muskulus erektor pili yang terdapat pada setiap folikel rambut, dan memperlihatkan gambaran yang timbul pada kondisi dingin. Fenomena yang sama dapat terlihat pada rigor mortis post mortem pada otot erektor pili yang timbul beberapa jam setelah kematian. Cutis anserina yang timbul akibat suhu dingin atau rigor mortis ini tidak memiliki nilai diagnostik apapun.Warna kemerahan pada kulit disebabkan suhu dingin. ditemukan pada daerah timbulnya lebam mayat. Dan yang disimpan dalam lemari es kamar mayat. Mekanisme kurang jelas, tetapi diduga timbul akibat pendinginan darah yang teroksigenase dalam kapiler kulit. Harus dibedakan dengan causa lainnya (utamanya keracunan CO). Pada pembenaman, perubahan ini tidak memiliki nilai diagnostik sama sekali dan dapat dipengaruhi oleh pigmentasi kulit. Ditemukannya benda asing di mulut, faring, laring, dan saluran pernapsan bawah, dapat menunjang diagnosa. Cadaveric spasme merupakan fenomena yang jarang didapatkan dimana benda asing seperti : rumput laut, rumput liar ditemukan dalam cengkeraman mayat yang ditemukan di air, sebelum rigor mortis terbentuk.

Tanda Tenggelam yang Bermakna1. Busa yang berasal dari hidung dan mulut dapat timbul pada kasus tenggelam dan merupakan salah satu tanda “klasik” " style='width:11.25pt; height:11.25pt'> merupakan tanda edema pulmonum tetapi dapat pula timbul pada beberapa keadaan.2. Bila tidak ditemukan penyebab lain maka adanya busa dapat diterima sebagai tanda tenggelam.3. Busa ini terdiri dari protein dan air yang terkocok dan membentuk gelembung-gelembung kecil bersama-sama dengan surfaktan paru akibat kontraksi respirasi.4. Adanya air dalam mulut, saluran pernapasan, paru-paru, esofagus dan perut bukan merupakan petunjuk yang dapat diterima, karena dapat timbul setelah kematian.5. Distensi paru yang hebat " style='width:11.25pt; height:11.25pt'> salah satu tanda klasik (kadang tidak ditemukan) dan dibedakan dengan penyakit seperti asma bronchiale.6. Bila sternum diangkat saat otopsi, paru-paru akan terlihat memenuhi rongga mediastinum, sehingga “rongga kosong” di atas jantung hilang.7. Paru-paru pucat, spongios dan dapat tertekan pada bagian dalam thorax dengan sangat kuat sehingga tampak indentasi costa pada permukaan paru.8. Merupakan bukti kuat diagnosa tenggelam dan lebih bermakna dibandingkan cairan pada paru dan saluran pernapasan.Kesimpulan post mortemTanda yang dapat diyakini merupakan tanda tenggelam adalah1. Busa di paru-paru dan jalan napas dan2. Distensi paru yang berlebihan,3. Penyebab lain kondisi di atas telah disingkirkan.

G. Pemeriksaan Khusus Tenggelam1. Pemeriksaan getah parua) Mencari benda asing (pasir, lumpur, tumbuhan, telur cacing) yang diambil daerah subpleuralb) Interpretasi:1) Positif + tidak ada sebab kematian lain " style='width:11.25pt; height:11.25pt'> tenggelam2) Positif + ada sebab lain " style='width:11.25pt; height:11.25pt'> tenggelam atau sebab lain tersebut3) Negatif: korban meninggal dulu, tenggelam dalam air jernih, mati sebab vagal reflex / spasme laring2. Destruction testa) Untuk mencari diatome (ganggang kersik). Diperiksa bagian perifewr parub) Harus sama dengan yang ada dalam periaran tersebutc) Interprestasi1) Postif sampai 5/lpb (paru), 1/lpb (sumsum tulang)2) Positif palsu pada penyelam yang mencari pasir, batuk kronis3. Penentuan Berat Jenis:a) Dengan CuSO4:N=1,059 (1,0595-1,0600b) Air tawar = 1,055c) Air laut = 1,065

H. Kesimpulan1. Diagnosa pasti penyebab kematian pada kasus pembenaman sangat sulit ditegakkan.2. Tanda post mortem tenggelam yang khas hanya ditemukan pada sebagian kecil kasus.3. Tidak ditemukannya tanda post mortem pada mayat segar dapat disebabkan oleh:a) Kematian disebakan oleh “serangan jantung tiba-tiba”.b) Kematian disebabkan oleh “dry drowning”c) Kematian tidak disebabkan oleh pembenaman

4. Menegakkan diagnosa tenggelam berdasarkan pemeriksaan post mortem pada mayat yang telah membusuk adalah sesuatu yang tidak mungkin. Tes diatomae dapat mendukung diagnosa bila dilakukan dengan teknik tanpa kesalahan dan dengan hasil yang jelas.5. Mekanisme kematian akibat tenggelam di air tawar berbeda dengan di air laut.6. Walaupun pada kasus tenggelam murni, kematian umumnya terjadi dalam beberapa menit, tetapi bila disebabkan oleh serangan jantung maka kematian dapat berlangsung seketika.7. Interpretasi luka pada korban yang ditmukan di air akibat pembenaman sulit dilakukan. Luka yang ada harus ditentukan apakah merupakan luka post mortem atau intravital.8. Bila pada pemeriksaan otopsi didapatkan beberapa gambaran penyakit fatal maka tidak menyingkirkan dugaan tenggelam sebagai penyebab kematian.9. Percobaan bunuh diri umumnya disertai percobaan perlukaan lainnya seperti keracunan, mengiris pergelangan tangan, penusukan, dan lain-lain.10. Keputusan penyebab kematian sebaiknya tidak hanya tergantung pada pemeriksaan post mortem tanpa disertai apresiasi keadaan sekeliling korban.

PATOFISIOLOGI

Mekanisme tenggelam :

1. Dengan aspirasi cairan (typical atau wet drowning)

2. Tanpa aspirasi cairan (atypical atau dry drowning)

3. Near drowning = kematian terjadi akibat hipoksia ensefalopati atau perubahan sekunder pada paru

Pada wet drowning, yang mana terjadi inhalasi cairan, dapat dikenali gejala- gejala yang terjadi :

1. korban menahan napas

2. karena peningkatan CO2 dan penurunan kadar O2 terjadi megap-megap, dapat terjadi regurgitasi dan aspirasi isi lambung

3. refleks laringospasme yang diikuti dengan pemasukan air

4. korban kehilangan kesadaran

5. kemudian terjadi apnoe

6. megap-mega kembali, bisa sampai beberapa menit

7. kejang-kejang

8. berakhir dengan henti napas dan jantung

Perubahan-perubahan pada paru :

1. Refleks vasokonstriksi akan menyebabkan hipertensi pulmonal

2. Bronkokonstriksi akan meningkatkan resistensi jalan napas

3. Denaturasi surfaktan yang disertai deplesi yang cepat dari jaringan paru akan menyebabkan rasio ventilasi/perfusi menjadi abnormal

4. Pada tingkat seluler, terjadi kerusakan endotel vaskular dan sel epitel bronkial/alveoli

5. Aspirasi air tawar akan menyebabkan hemodilusi

6. Aspirasi air laut akan menyebabkan hemokonsentrasi

7. Perubahan tegangan permukaan paru akan menyebabkan ketidakstabilan alveoli dan paru menjadi kolaps.

Dry Drowning

15-20% kematian akibat tenggelam merupakan dry drowning, yang mana tidak disertai dengan aspirasi cairan. Kematian ini biasanya terjadi dengan sangat mendadak dan tidak tampak adanya tanda-tanda perlawanan. Mekanisme kematian yang pasti masih tetap spekulatif.

Cairan yang mendadak masuk dapat menyebabkan 2 macam mekanisme :

1. laringospasme yang akan menyebabkan asfiksia dan kematian

2. mengaktifkan sistem saraf simpatis sehingga terjadi refleks vagal yang akan mengakibatkan cardiac arrest.

Beberapa faktor predisposisi kematian akibat dry drowning :

1. intoksikasi alcohol (mendepresi aktivitas kortikal)

2. penyakit yang telah ada, misal atherosclerosis

3. kejadian tenggelam/terbenam secara tak terduga/mendadak

4. ketakutan atau aktivitas fisik berlebih (peningkatan sirkulasi katekolamin, disertai kekurangan oksigen, dapat menyebabkan cardiac arrest

Near drowning :

Korban mengalami hipovolemik akibat perpindahan cairan ke paru dan jaringan seluruh tubuh. Gejala sisa yang lain, seperti disrimia, defisit neurologis dan renal, dipercaya merupakan akibat langsung dari hipoksia dibanding akibat tenggelam.

Perpindahan Panas

Air menghantarkan panas 25x lebih cepat dari udara.

Kecepatan perpindahan panas tubuh yang berada dalam air dipengaruhi beberapa hal :

1. bentuk tubuh (lemak merupakan isolator panas)

2. usia (anak-anak memiliki permukaan tubuh paling proporsional sehingga akan menjadi lebih cepat dingin)

3. pergerakan, misalnya berenang (akan memindahkan air yang lebih hangat ke dekat tubuh)

4. perlengkapan isolator, seperti pakaian

Hipotermia

Tiga fase klinis :

1. fase eksitatori, korban gemetaran disertai kebingungan

2. fase adinamik, terjadi rigiditas muscular dan penurunan kesadaran

3. fase paralitik, ketidaksadaran yang akan diikuti oleh aritmia dan kematian.

Fase-fase ini penting diketahui untuk keperluan resusitasi pada korban yang hampir mati tenggelam sebab pada fase paralitik korban dapat dikira telah meninggal.

I.14. Diatom

 Diatom adalah alga uniselular, yang ditemukan dimana saja, dimana terdapat air dan cukup cahaya untuk menstimulasi

fotosintesis. Lebih dari 10.000 spesies telah digambarkan. Diatom umumnya berukuran panjang atau diameter 40-200 µm,

tetapi dapat lebih kecil (4-5 µm) atau lebih besar (hingga 1 mm). Mereka memiliki bentuk bermacam-macam, mulai dari

berbentuk seperti jarum hingga berbentuk bulat. Aspek forensik yang paling berarti dari diatom terletak pada kemampuannya

untuk mengelilingi dirinya dengan cangkang silika—frustule.

            Diatom pertama kali diisolasi dari jaringan paru pada korban tenggelam lebih dari 85 tahun yang lalu; kemudian,

mereka ditemukan di organ tubuh lainnya. Sejak saat itu, bagaimanapun, mengundang kontroversi terus dilanjutkan

memandang kegunaan dari analisa diatom sebagai tes konfirmasi pada kematian akibat tenggelam.

            Secara singkat, teknik terbaru untuk isolasi diatom melibatkan pencernaan jaringan oleh asam-umumnya paru, darah,

ginjal atau sumsum tulang-selanjutnya disentrifuse dan dibilas. Sisa akhir kemudian diperiksa dengan mikroskop fase kontras

untuk mencari adanya alga khusus. Diambil sejumlah air dari tempat yang diduga merupakan tempat kejadian perkara dan

kontrol laboratorium yang sesuai juga diperiksa.

            Penyokong berupa teknik yang menekankan pada penunjukkan terdapatnya sejumlah diatom dalam jumlah yang

bermakna yang diperoleh dari tubuh yang diangkat dari air dapat menegaskan:

Bahwa kematian merupakan akibat dari tenggelam. 

Bahwa seseorang masih hidup saat air masuk. 

Tempat tenggelam dengan membandingkan spesies diatom dalam air dan dalam tubuh. 

Perhatian kritis dipusatkan pada beberapa masalah, dengan tidak mengurangi spesifisitasnya. Penekanan ditempatkan

pada hasil positif palsu yang tampaknya sering terjadi, diatom ditemukan terdapat pada jaringan tubuh yang jelas-jelas tidak

tenggelam. Sifat alamiah diatom yang terdapat dimana-mana menjadi pokok masalah; kontaminasi ekstrinsik dari peralatan

laboratorium sama mungkinnya dengan kontaminasi dari organ tubuh yang telah mengandung diatom sebelumnya dari

sumber-sumber alamiah diatom, baik dengan cara inhalasi maupun dengan penelanan. Hasil negative-palsu dapat terjadi,

diatom tampaknya tidak terdapat pada jaringan tubuh seseorang yang hampir pasti tenggelam. Hal ini pasti akan diduga pada

kasus `dry` drowning tetapi kegagalan untuk menemukan diatom juga dapat terjadi pada tenggelam khas `wet` drowning.

            Pendapat-pendapat, kemudian, bervariasi secara luas mengenai kegunaan analisa diatom dalam penyelidikan kematian

akibat tenggelam. Terdapat dukungan yang meyakinkan pada akhir dari kedua spektrum. Pada beberapa laboratorium, analisa

diatom dapat memberikan informasi tambahan yang, jika dipertimbangkan dengan seksama bersama-sama dengan parameter

lainnya, dapat berguna dalam menilai kematian dari korban yang diangkat dari air. Tidak dapat disangkal bahwa `nilai` tes ini

meningkat dengan pengalaman penggunaannya, banyak kegagalan untuk mengambil nilai dapat dikarenakan oleh kegagalan

dalam teknik.

            Tes tenggelam lainnya telah disokong selama beberapa tahun. Salah satu dari yang pertama kali adalah pengukuran

kadar klorida dalam darah yang diambil dari sisi kanan dan kiri jantung (tes Gettler`s)-kematian akibat tenggelam dikatakan

akan menunjukkan perbedaan lebih dari 25 mg/ 100 ml (7 mmol/ L). Tes ini tidak lagi dianggap dapat diandalkan-terlalu

banyak perubahan-perubahan yang tidak dapat diramalkan pada kadar klorida darah yang terjadi post mortem. Saran-saran

terbaru untuk tes tenggelam yang mungkin dapat berguna mencakup kadar strontium dan fluorine dalam darah, peptida

natriuretik atrial, haptoglobin, dan fosfolipid surfaktan paru. Pada saat ini tidak ada satupun diantaranya yang diterima secara

umum sebagai dapat menyediakan bukti forensik adekuat yang dapat diandalkan.

2.1 Definisi

Tenggelam biasanya didefinisikan sebagai kematian akibat mati lemas (asfiksia) disebabkan masuknya cairan ke dalam

saluran pernafasan sehingga akses udara ke dalam paru-paru dihambat akibat terendamnya tubuh dalam air atau media cair

lainnya. Diagnosis kematian akibat tenggelam kadang-kadang sulit ditegakkan, bila tidak dijumpai tanda yang khas baik pada

pemeriksaan luar atau dalam. Pada mayat yang ditemukan terbenam dalam air, perlu diingat bahwa mungkin korban sudah

meninggal sebelum masuk ke dalam air.1Misalnya saja korban sebelumnya dianiaya, disangka sudah mati, padahal hanya

pingsan. Untuk meninggalkan jejak, maka korban dibuang ke sungai, sehingga dikira mati karena tenggelam. Dengan

demikian di dalam menghadapi kasus tenggelam, selain pemeriksaan ditujukan untuk mengetahui sebab kematian, juga

ditujukan untuk mengetahui cara kematiannya, kecelakaan, pembunuhan, atau bunuh diri.4

Keadaan sekitar individu penting. Tenggelam tidak hanya terbatas di dalam air dalam seperti laut, sungai, danau atau kolam

renang tetapi mungkin pula terbenam dalam kibangan atau selokan dengan hanya muka yang berada di bawah permukaan

air.1 Hal ini disebabkan karena pada prinsipnya mekanisme kematian pada proses tenggelam akut adalah irreversible

cerebral anoxia.5

2.2 Klasifikasi1

2.2.1 Typical Drowning

Istilah typical drowning yang dikenal pula dengan nama wet drowning menunjukkan obstruksi jalan nafas dan paru-paru

karena terhirupnya cairan. Typical drowning ini dapat dibedakan berdasarkan jenis air dimana seseorang itu tenggelam, yaitu

tenggelam di air tawar dan air laut.

1. Tenggelam dalam air tawar

Pada keadaan ini terjadi absorpsi cairan yang massif. Karena konsentrasi elektrolit dalam air tawar lebih rendah daripada

konsentrasi dalam darah, maka akan terjadi hemodilusi darah, air masuk ke dalam aliran darah sekitar alveoli dan

mengakibatkan pecahnya sel darah merah (hemolisis).

Akibat pengenceran darah yang terjadi, tubuh mencoba mengatasi keadaan I ni dengan melepaskan Ion Kalium dari

serabut otot jantung sehingga kadar ion Kalium dalam plasma meningkat, terjadi perubahan keseimbangan ion K + Ca++

dalam serabut otot jantung dapat mendorong terjadinya fibrilasi ventrikel dan penurunan tekanan darah, yang kemudian

menyebabkan timbulnya kematian akibat anoksia otak. Kematian terjadi dalam waktu 5 menit.1

2. Tenggelam dalam air asin

Konsentrasi elektrolit cairan air asin lebih tinggi daripada dalam darah, sehingga air akan ditarik dari sirkulasi pulomnal

ke dalam jaringan interstisial paru yang akan menimbulkan edema pulmoner, hemokonsentrasi, hipovolemi dan kenaikan

kadar magnesium dalam darah. Hemokonsentrasi akan mengakibatkan sirkulasi menjadi lambat dan menyebabkan

terjadinya payah jantung, Kematian terjadi kira-kira dalam waktu 8-9 menit setelah tenggelam.1

2.2.2 Atypical Drowning

Istilah atypical drowning menggambarkan suatu kondisi dimana hanya sedikit atau tidak ada inhalasi air ke dalam jalan nafas.

Yang termasuk atypical drowning adalah6:

1. Dry drowning

Sekitar 20% dari semua kasus tenggelam adalah dry drowning. Dry drowning terjadi karena ketika air masuk ke dalam

nasofaring atau laring akan merangsang spasme laring. Sehingga hanya sedikit bahkan tidak ada air yang masuk ke

dalam saluran udara atau paru-paru dan kematian mungkin disebabkan karena proses asfiksia. Pada tipe tenggelam

seperti inilah yang sangat sesuai untuk diberikan resusitasi.

2. Immersion syndrome (vagal inhibition)

Terjadi dengan tiba-tiba ketika korban tenggelam di dalam air yang sangat dingin (<20 0C atau 680F). Terjadi refleks

vagal yang menginduksi disaritmia yaitu menyebabkan asistol dan fibrilasi ventrikel sehingga menyebabkan kematian.

Pada umumnya korban adalah usia muda yang mengkonsumsi alkohol. Reflek vagal juga bisa ditimbulkan pada korban

yang terjun dengan kaki terlebih dahulu (duck diving) menyebabkan cairan dengan mudah masuk ke hidung, atau teknik

menyelam yang salah dengan masuk ke dalam air dengan posisi horizontal yang akan mengakibatkan terjadinya tekanan

ke perut. Kehilangan kesadaran akan terjadi secara cepat hanya dalam beberapa menit. Pada pemeriksaan tubuh tidak

ditemukan tanda-tanda yang khas dari tenggelam.

3. Submersion of the unconscious

Bisa terjadi pada korban yang menderita epilepsi atau menderita penyakit jantung khususnya koronari ateroma, pusing

karena hipertensi, atau seorang peminum yang mengalami trauma kepala pada saat jatuh ke air. Pecahnya aneurisma

serebral atau munculnya pendarahan serebral juga dapat menyebabkan kehilangan kesadaran secara tiba-tiba. Seperti

halnya dengan yang lain, pada jenis ini juga tidak ditemukan tanda-tanda tenggelam secara lengkap. Pembesaran paru-

paru dan terbentuknya busa bisa tidak dijumpai pada pemeriksaan

4. Near drowning (secondary drowning)

Pada jenis ini, korban yang sudah ditolong dari dalam air tampak sadar dan bisa bernafas sendiri tetapi secara tiba-tiba

kondisinya berubah. Pada secondary drowning terjadi jika terdapat air dalam jumlah sedikit di paru-paru menyebabkan

terjadinya perubahan kimia dan biologi pada paru yang menyebabkan kematian terjadi lebih dari 24 jam setelah

tenggelam di dalam air. Pada seperempat kasus tenggelam, kematian terjadi beberapa jam atau beberapa hari sesudah

resusitasi dengan kombinasi pengaruh dari edema paru, aspirasi pneumonitis, gangguan elekktrolit dan asidosis

metabolik.

2.3 Mekanisme Tenggelam

Secara garis besar mekanisme kematian pada korban tenggelam adalah1:

1. Asfiksia akibat spasme laring

2. Asfiksia karena gagging dan choking

3. Refleks vagal

4. Fibrilasi ventrikel (air tawar)

5. Edema pulomner (air laut)

Berapa lama orang akan menemui ajalnya, ditentukan oleh keadaan lingkungannya, misalnya kondisi fisik dan

kesehatan korban, sifat reaksi korban sewaktu terbenam dan jumlah air yang terinhalasi.4

1. Waktu akan menjadi lebih singkat pada terbenam yang tidak terduga, kondisi fisik yang buruk serta korban yang tidak

bisa berenang.

2. Kematian akan terjadi segera, bila kematiannya disebabkan oleh inhibisi kardial (cardiac inhibition).

3. Orang yang cepat panik akan lebih cepat tenggelam dibandingkan orang yang tenang walaupun keduanya perenang yang

baik.

4. Air yang dingin akan mempercepat kematian pada orang yang terbenam oleh karena terjadinya hipotermia, kematian

pada kasus ini karena gagal jantung (cardiac failure) oleh karena terjadi peningkatan tekanan dalam arteri dan vena.

5. Biasanya orang akan menjadi tidak sadar setelah terbenam 2-3 sampai 10 menit, sebelum terjadi kematian korban dapat

berada dalam keadaan mati suri, sehingga upaya untuk melakukan resusitasi dapat berhasil dengan baik.

Pada orang yang tenggelam, tubuh korban dapat beberapa kali berubah posisi, umumnya korban akan tiga kali

tenggelam, ini dapat dijelaskan sebagai berikut4:

1. Pada waktu pertama kali orang terjun ke air, oleh karena gravitasi, ia akan terbenam untuk pertama kalinya.

2. Oleh karena berat jenis tubuh lebih kecil daripada berat jenis air, korban akan timbul dan berusaha untuk bernafas

mengambil udara akan tetapi oleh karena tidak bisa berenang, air akan masuk, tertelan, dan terinhalasi, sehingga berat

jenis korban sekarang menjadi lebih besar dari berat jenis air dengan demikian ia akan tenggelam untuk kedua kalinya.

3. Sewaktu berada di dasar sungai, laut, atau danau akan terjadi proses pembusukan, dan akan terbentuk gas pembusukan.

Waktu yang diperlukan agar pembentukan gas pembusukan dapat mengapungkan tubuh korban adalah sekitar 7-14 hari.

4. Pada waktu tubuh korban mengapung oleh karena terbentuknya gas pembusukan, tubuh dapat pecah terkena benda-

benda di sekitarnya, digigit binatang atau oleh karena proses pembusukan itu sendiri, sehingga gas pembusukan akan

keluar, maka tubuh korban akan terbenam untuk ketiga kalinya.

Ketika seseorang tenggelam, reaksi segera yang terjadi adalah menahan napas. Hal ini terjadi sampai terjadi breaking

point, dimana merupakan waktu saat individu tidak mampu lagi menahan napas dan harus menarik napas. Breaking point ini

ditentukan oleh tingginya kadar karbondioksida dan rendahnya konsentrasi oksigen. Breaking point terjadi ketika PCO2

dibawah 55 mmHg yang berhubungan dengan terjadinya hipoksia, dan PAO2 dibawah 100 mmHg pada keadaan dimana PC02

tinggi.

Ketika mencapai breaking point, orang yang tenggelam akan secara tidak sadar menghirup, dan air dalam jumlah

besar masuk ke dalam tubuh. Sebagian air juga akan tertelan dan akan ditemukan pada lambung. Selama interval bernapas

saat tenggelam, korban dapat juga akan muntah dan mengaspirasi isi lambung. Usaha involunter untuk meraih udara di dalam

air akan berlanjut selama beberapa menit, sampai respirasi berhenti. Hipoksia serebral akan terus berkembang seiring waktu

sampai pada tingkat irreversible dan dimana kematian dapat terjadi.

Waktu dari anoksia serebral sampai menjadi irreversible tergantung pada umur individu dan temperatur air. Pada

korban tenggelam di air hangat waktu ini antara 3 sampai 10 menit. Kesadaran pada umumnya hilang setelah 3 menit

tenggelam. Jadi, urutan peristiwa terjadinya tenggelam adalah menahan napas, inspirasi involunter dan berusaha menghirup

udara pada breaking point, kehilangan kesadaran, dan akhirnya meninggal. Urutan ini dapat berubah pada individu yang

mengalami hiperventilasi sebelum tenggelam. Hiperventilasi menyebabkan penurunan signifikan kadar CO2. Hipoksia

serebral karena rendahnya PO2 darah dan dengan terjadinya kehilangan kesadaran mungkin dapat terjadi sebelum tercapainya

breaking point. Pada kasus seperti ini urutannya dapat menjadi menahan napas volunter, kehilangan kesadaran, dan aspirasi

air.6

2.4 Tanda Korban Tenggelam Pada Pemeriksaan Luar 1

1. Mayat dalam keadaan basah, mungkin berlumuran pasir, lumpur dan benda-benda asing lain yang terdapat dalam

air, kalau seluruh tubuh terbenam dalam air.

2. Busa halus putih pada hidung dan mulut, kadang-kadang berdarah. Busa ini berbentuk seperti jamur sehingga dapat

disebut dengan mushroomlike mass. Busa ini dapat terbentuk akibat masuknya cairan ke dalam saluran pernafasan

merangsang terbentuknya mucus, substansi ini ketika bercampur dengan air dan surfaktan dari paru-paru dan

terkocok oleh karena adanya upaya pernafasan yang hebat. Pembusukan akan merusak gas tersebut dan terbentuk

pseudofoam yang berwarna kemerahan yang berasal dai darah dan gas pembusukan.

3. Mata setengah terbuka atau tertutup, jarang terdapat perdarahan atau perbendungan.

4. Pada lidah dapat ditemukan memar atau bekas gigitan, yang merupakan tanda bahwa korban berusaha untuk hidup

atau tanda sedang terjadi epilepsi, sebagai akibat masuknya korban ke dalam air.

5. Kutis anserina (goose-flesh) pada kulit permukaan anterior tubuh terutama pada ekstremitas akibat kontraksi otot

erector pili yang terjadi karena rangsangan dinginnya air. Keadaan ini terjadi selama interval antara kematian

somatic dan seluler, atau merupakan perubahan post-mortal karena terjadinya rigor mortis pada muskulus erektor

pili.

6. Washer woman’s hand, telapak tangan dan kaki berwarna keputihan dan berkeriput yang disebabkan karena

inhibisi cairan ke dalam kutis dan biasanya membutuhkan waktu lama.

7. Cadaveric Spasm, merupakan tanda intravital yang terjadi pada waktu korban berusaha menyelamatkan diri

dengan memegang apa saja seperti rumput atau benda-benda lain dalam air.

8. Luka-luka lecet pada siku, jari tangan, lutut dan kaki akibat gesekan benda-benda dalam air. Puncak kepala

mungkin terbentur pada dasar waktu terbenam, tetapi dapat pula terjadi lukapost-mortem akibat benda-benda atau

binatang dalam air. Hal ini juga tak jarang member kesan korban dianiaya sebelum ditenggelamkan.

2.5 Tanda Korban Tenggelam Pada Pemeriksaan Dalam6

Otopsi kasus tenggelam sangat bergantung pada waktu, baik waktu penemuan jenazah maupun memulai pemeriksaan

post-mortem. Waktu ini sangat berpengaruh karena tanda positif tenggelam berangsur menghilang. Tergantung pada

temperatur, periode beberapa hari di air cenderung meminimalisir sebagian perubahan. Walaupun jenazah ditemukan dalam

keadaan segar, penundaan dalam melakukan otopsi dapat mengurangi jumlah bukti.

Pada pemeriksaan dalam korban tenggelam ditemukan :

1. Busa Pada Jalan Napas

Tanda positif tenggelam tidaklah absolut spesifik. Tanda yang sangat membantu adalah adanya busa pada jalan napas

pada jenazah segar, kadang keluar dari mulut dan lubang hidung. Busa yang keluar berupa cairan edema dari paru, yang

mengandung eksudat yang mengandung protein dan surfaktan yang bercampur dengan air dari media tempat korban

tenggelam. Biasanya berwarna putih, terkadang pink atau merah, karena bercampur dengan darah akibat terjadinya

perdarahan intrapulmonal. Buih tersebar dari trakea, bronkus utama, dan saluran napas yang lebih kecil. Paru-paru pada kasus

ini akan nampak penuh dengan air dan ketika disayat pisau dan diremas, buih berair akan keluar dan dari bronkus juga keluar

buih.

Sayangnya walaupun edema dijadikan diagnosis ketika dikombinasi dengan keadaan yang tepat dan kurangnya

penyebab patologis yang mematikan, dengan tanpa adanya waterlogging, tetap tidak menyingkirkan diagnosis benar-benar

tenggelam. Sehingga disebut dry-lung Drowning, Namun jarang terjadi, dimana paru tampak normal, karena mungkin air

yang teraspirasi diserap melalui dinding alveoli ke dalam plasma.

Copeland mengukur massa paru-paru korban bukan tenggelam, tenggelam di air tawar dan tenggelam di air asin.

Hasilnya tidak signifikan, 10-20 kasus tenggelam merupakan dry lung tanpa adanya penambahan berat. Umumnya massa

paru korban tenggelam antara 600-700 gram, dan pada pasien bukan tenggelam beratnya antara 370-540 gram. Menurut

Kringsholm lamanya terendam di air berpengaruh pada berat paru.

2. Overinflasi Paru

Selain terdapat fenomena generalized water logging paru, paru-paru terlihat overinflasi, memenuhi kavum thorax

ketika sternum disingkirkan. Daerah yang normalnya kosong yaitu pada daerah disekitar jantung terisi dan terdorong ke

depan, bertemu dengan pertengahan orbiterate mediastinum. Tekstur paru menjadi pucat dan crepitant, penampakan sama

seperti pada asma, emphysema yang terlihat mungkin sebagian menyerupai distensi pada tenggelam, namun bulla tidak

muncul. Cairan edema menghambat colapse pasif yang normalnya terjadi saat kematian, menahan posisi paru pada posisi

inspirasi. Selain itu sering terdapat elemen overdistensi yang disebabkan oleh aksi valvular obstruksi bronkial. Pada kasus

tenggelam hal ini mungkin cukup sebagai penanda permukaan lateral paru dengan proyeksi rusuk, meninggalkan jejas yang

terlihat dan teraba setelah pengangkatan organ dari thorax. Tanda inilah yang menjadi penanda positif tenggelam yang paling

berharga yang ditemukan dalam otopsi.

Pada beberapa daerah terjadi perdarahan intrapulmoner yang memberikan warna merah pada busa, daerah ini kadang

luas atau intense dan edema general dan distensi cenderung mengurangi penonjolannya. Beberapa mungkin terjadi dengan

daerah pleural dan tampak dikaburkan oleh tonjolan-tonjolan pada permukaan luar paru, Pengaburan mungkin disebabkan

oleh penyebaran hemolisis. Pada kasus tenggelam hampir mustahil ditemukan subpleural petechial haemorrhage.

3. Emphysema aquosum

Paru-paru terlihat sebagai suatu benda yang besar dan gemuk, permukaan pleuranya nampak seperti marmer dengan

area abu kebiruan sampai merah gelap yang diselingi oleh daerah berwarna pink dan kuning keabuan yang merupakan

jaringan yang mendapat udara. Pada penekanan terasa kenyal. Pada sayatan didapatkan aliran material cair. Penampakannya

menunjukkan proses aktif inspirasi udara dan air yang tidak dapat dilakukan dengan pengguyuran pasif paru-paru dengan air.

Namun penampakannya pada umumnya tidak dapat dibedakan dengan edema paru. Perbedaan massa paru kasus tenggelam di

air tawar dan air asin tidak mununjukkan perbedaan secara statistik, dimana berat rata-rata paru berkisar 700 gram dengan

dengan deviasi 200 gram sehingga pada sebagian kecil kasus terdapat paru-parunya kering. Subpleural petechiae jarang

terjadi , namun ecchymoses yang lebih besar paling sering ditemukan permukaan interlobar. Bulla subpleural yang mungkin

bersifat haemorhagik terkadang ditemukan. Perdarahan merupakan akibat robekan dinding alveolar. Hal inilah yang

menyebabkan adanya bercak darah pada busa yang ada di saluran respirasi bagian atas. Aspirasi air yang sangat banyak

menyebabkan overdistensi alveoli pulmonal (emphysema aquosum), septum alveoli menjadi tipis dan meregang dengan

penyempitan dan penekanan kapiler. Derajat perubahan menunjukkan keadaan dan lamanya seseorang terendam yang terlihat

sangat jelas pada seseorang yang tenggelam dalam periode relatif lama dan sempat naik ke permukaan untuk nenarik napas

beberapa kali.

2. Benda Asing Pada Jalan Napas, Paru-Paru, dan Lambung

Pasir, lumpur, rumput atau benda asing lain mungkin ditemukan di jalan napas, paru-paru, lambung dan duodenum

pada korban tenggelam. Penemuan benda asing ini menjadi bukti korban masih hidup saat tenggelam. Apabila korban telah

meninggal saat jatuh ke air, air dan bahan lain mungkin masuk ke faring, trakea, dan sebagian kecil mungkin masuk ke

esofagus maupun lambung, namun tidak akan mencapai terminal bronchiolus dan alveoli. Penemuan material asing yang

sangat banyak pada alveoli merupakan petunjuk kuat korban tenggelam saat masih hidup dengan catatan korban ditemukan

kurang dari 24 jam. Demikian juga dengan adanya air dan debris pada lambung juga menunjukkan korban masih hidup

sebelum tenggelam. Sedangkan apabila tidak ditemukan air pada lambung, terjadi pada korban yang meninggal dengan cepat

atau mungkin telah meninggal sebelum masuk ke air. Debris dan kontaminan yang ditemukan harus diperiksa dan

dibandingkan dengan tempat ditemukannya jenazah untuk mengetahui apakah tempat ditemukan sama dengan tempat

tenggelamnya korban. Muntahan mungkin ditemukan pada esofagus dan jalan napas yang disebabkan oleh inhalasi agonal

atau resusitasi. Pasir yang banyak pada saluran napas atas menunjukkan korban mungkin menghirup suspensi padat pasir di

air laut yang disebabkan oleh heavy surf, dan kematian terjadi dalam waktu yang sangat cepat pada kasus ini.

3. Pemeriksaan Organ Lain Pada Tenggelam

Tidak terdapat perubahan yang spesifik pada organ lain pada otopsi korban tenggelam. Jantung dan vena nampak

membesar terutama sebelah kanan, namun ini bersifat subjektif dan non-spesifik. Selama beberapa abad para ahli berpendapat

darah menjadi lebih encer pada kasus tenggelam, dan penelitian fisiologist menunjukkan terjadinya hemodilusi pada

tenggelam air tawar.

Lambung mungkin mengandung cairan atau bahkan benda asing, seperti lumpur, rumput, atau pasir, namun ini tidak

dapat digunakan sebagai alat diagnosis positif. Banyak kasus yang pasti tenggelam namun tidak ditemukan air dalam

lambungnya namun kasus lain menunjukkan adanya air dalam jumlah banyak.

4. Perdarahan Telinga Tengah dan Ruang Udara Mastoid

Pada jenazah yang ditemukan tenggelam terkadang terdapat perubahan warna atap rongga udara tulang mastoid

menjadi biru keunguan.Pathogenesisnya masih belum jelas dan temuan ini tidak berperan dalam pembuktian kematian akibat

tenggelam. Perubahan warna ini mungkin disebabkan oleh barotrauma atau iritan/efek tekanan dari aspirasi cairan ke dalam

tuba eustacius atau dapat juga disebabkan oleh kongesti berat.

5. Kongesti Vena dan Pengenceran Darah

Gagal jantung dengan peningkatan volume darah akibat absorpsi air tawar terlihat dengan pembesaran jantung kanan

dan vena yang besar. Akibat adanya hemodilusi, darah menjadi encer dan tidak lengket.

6. Memar Pada Gelang Bahu

Korban yang meronta untuk mencoba menyelamatkan diri, sering mengalami memar atau ruptur otot terutama otot

gelang bahu, leher, dan dada. Pendarahan mungkin terjadi bilateral dan cenderung mengikuti garis otot. Hal ini terjadi pada

10% kasus, dan merupakan bukti yang sangat kuat bahwa pasien masih hidup saat tenggelam.

2.6 Pemeriksaan Laboratorium

1. Berat Jenis Darah

Tes ini pertama kali dilakukan tahun 1902, dimana berat jenis plasma darah dari bagian jantung kiri lebih rendah

dibanding dengan darah yang berasal dari jantung kanan yang telah mengalami hemodilusi saat tenggelam.

2. Plasma Chloride

Tes ini pertama kali dilakukan oleh Gettler pada tahun 1921.Dimana darah dari jantung kanan dan kiri dibandingkan.

Hemodilusi akibat tenggelam air tawar menyebabkan kadar chloride di jantung kiri lebih rendah dibanding jantung kanan.

Sedangkan apabila tenggelam di air asin hasil berlawanan akan terjadi.

3. Magnesium Plasma

Tes ini diajukan pertama kali oleh Moritz pada tahun 1944, dimana kadar magnesium tinggi pada jantung kiri jika

dibandingkan dengan jantung kanan, menunjukkan absorpsi ion tersebut dari media tenggelam khususnya air asin.

Namun tidak satupun tes diatas merupakan pemeriksaan definitif walaupun beberapa ahli percaya tes tersebut mampu

memberikan bukti konfirmasi tenggelam pada jenazah yang diangkat dari air dan dilakukan tes dalam beberapa jam.

Perubahan elektrolit darah setelah kematian yang kurang seragam dan tidak dapat diprediksi menyebabkan tes ini semakin

kurang berguna seiring dengan lamanya kematian dan waktu penemuan jenazah.

4.Pemeriksaan Diatom

Diatom atau Bacillariophyceae merupakan kelas alga uniseluler berukuran mikroskopis, 15.000 spesies telah diketahui

setengahnya hidup di air tawar dan sisanya hidup di air laut dan air payau. Klasifikasinya berdasarkan struktur siliceous

valves-nya. Struktur selnya unik dimana menghasilkan siliceos outer box-like skeleton yang disebut dengan frustule yang

memiliki sifat kimia inert dan hampir tidak dapat dihancurkan dan resisten terhadap asam kuat.

Pada tahun 1941 Incze menunjukkan bahwa, selama tenggelam, diatom masuk kedalam sistem sirkulasi melalui paru-paru.

Diatom dapat berperan sebagai jaringan hati, otak, dan sumsum tulang mengikuti pencernaan asam pada masing-masing

jaringan. Penggunaan diatom sebagai tes diagnosis pada kasus tenggelam berdasarkan pada hipotesis diatom tidak akan

masuk ke sirkulasi sistemik dan terdeposisi di berbagai organ sebagai sumsum tulang, apabila diatom masuk ke sirkulasi

sistemik hal ini menunjukkan sirkulasi masih berfungsi dan membuktikan korban masih hidup saat di dalam air.

Namun tes ini dibatasi kesulitan mengeksklusi dari kemungkinan kontaminasi. Diatom di lingkungan ada dimana-mana

misalnya di bangunan industri, sebagai bedak sarung tangan karet. Diatom juga dapat ditemukan pada jenazah yang bukan

korban tenggelam, meningkatkan kemungkinan diatom masuk ke sirkulasi melalui saluran pencernaan sebagai kontaminan

makanan atau masuk melalui saluran pernapasan, karena sejumlah kecil diatom terdapat di udara bebas.

Konsesus menberikan peringatan adekuat untuk mencegah kontaminasi, ditemukannya diatom pada organ seperti sumsum

tulang merupakan bukti kuat korban meninggal karena tenggelam. Hal ini juga masih berlaku pada jenazah yang sudah

membusuk tanpa adanya mutilasi sejumlah besar tubuh. Tes konfirmasi harus dilakukan untuk membuktikan diatom yang

ditemukan dalam tubuh korban sama dengan diatom dalam air tempat korban ditemukan. Pemeriksaan cairan paru untuk

mencari diatom kurang memiliki makna namun apabila ditemukan dalam jumlah yang sangat banyak menjadi bukti yang kuat

korban meninggal akibat tenggelam.

2.7 Diagnosis Tenggelam1

Bila mayat masih segar (belum terdapat pembusukan) maka diagnosis kematian akibat tengelam dengan mudah dapat

ditegakkan melalui pemeriksaan yang teliti dari :

1. Pemeriksaan luar

2. Pemeriksaan dalam

3. Pemeriksaan laboratorium berupa histologi jaringan, destruksi jaringan, dan berat jenis, serta kadar elektrolit darah

Bila mayat sudah membusuk maka diagnosis kematian akibat tenggelam dibuat berdasarkan adanya diatom yang cukup

banyak pada paru-paru yang bila disokong oleh penemuan diatom pada ginjal, otot skelet atau diatom sumsum tulang, maka

diagnosis akan menjadi makin pasti.