LAPORAN KASUS

Rhinitis Alergika dengan Post-Epistaksis, Etmoiditis Kronis dan Septum Deviasi

Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

Bagian Ilmu THT-KL RSUD Tugurejo Semarang

Disusun oleh :

Putri Novika Anggraeni (01.208.5748)

Pembimbing :

dr. Sukamta Yudi P, Sp.THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 33 th

Jenis kelamin: Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan (Pabrik Jamu)

Alamat : Lodang Raya, Semarang

ANAMNESA

Dilakukan pada tanggal 27 Desember 2012, jam 11.00, secara autoanamnesa.

a) RPS

1. Keluhan utama : sering mimisan

2. Onset : mendadak, sejak setahun yang lalu

3. Lokasi : hidung kanan

4. Kualitas : darah mimisan banyak, berwarna merah segar, dapat berhenti sendiri

5. Kuantitas : setiap kali mimisan lamanya 15 menit, dalam sehari 1-2 kali terjadi

mimisan

6. Keluhan lain : bersin-bersin, sakit kepala, sakit gigi geraham kanan atas.

7. Faktor memperingan : istirahat

Faktor memperberat : terkena udara dingin dan debu

8. Kronologis : pasien datang ke poliklinik THT RSUD Tugurejo dengan keluhan

mimisan, sejak setahun yang lalu. Pasien juga mempunyai riwayat rhinitis alergika

dan hipertrofi konka yang dialami sejak 2003 dan sudah menjalani operasi konka

reduksi pada tahun 2011. Tiga bulan pertama setelah operasi gejala bersin-bersin

sudah menghilang, tapi kemudian muncul lagi dan kali ini disertai mimisan. Pasien

telah meminum obat flu yang dibeli dari warung, tetapi tidak mereda. Sehingga

pasien memeriksakan diri ke RSUD Tugurejo.

b) RPD

• Gastritis

• Rhinitis alergi

• Konka hipertrofi

• Riwayat penyakit sistemik (Diabetes Mellitus, Hipertensi) disangkal

• Riwayat penyakit Tuberculosis, Bronchitis, Asthma Bronchial disangkal

c) RPK

• Riwayat penyakit yang sama disangkal

• Riwayat alergi disangkal

• Riwayat penyakit sistemik (Diabetes Mellitus, Hipertensi) disangkal

• Riwayat penyakit Tuberculosis, Bronchitis, Asthma Bronchial disangkal

d) Riwayat sosial ekonomi

• Pasien adalah seorang karyawan di pabrik jamu

• Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas

• Kesan ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tanda tanda vital

Tekanan Darah : 115/60 mmHg

Nadi : 92x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan

Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan

Thorax : tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Ekstremitas superior inferior

oedem -/- -/-

akral dingin -/- -/-

Status THT

a. Telinga

Telinga Dextra Sinistra

Preaurikula Fistel (-), Hiperemis (-) Fistel (-), Hiperemis (-)

Retroaurikula Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Aurikula Nyeri tarik (-), Hiperemis (-) Nyeri tarik (-), Hiperemis (-)

Tragus Pain (-) (-)

Mastoid Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Canalis Akustikus Eksternus AD AS

Mukosa hiperemis (-)   (-)  

Discharge (-)   (-)  

Serumen (-)   (-)  

Granulasi (-)   (-)  

Massa/Tumor (-)   (-)  

Benda Asing (-)   (-)  

Membran Timpani AD AS

Warna Jernih Jernih

Reflek Cahaya (+) (+)

Perforasi (-) (-)

b. Hidung (Status Lokalis)

Pemeriksaan Hidung Luar

Hidung Dextra Sinistra

Bentuk asimetris asimetris

Deformitas (+) (+)

Massa (-) (-)

Radang (-) (-)

Nyeri tekan (-) (-)

Pemeriksaan Sinus Paranasal

Sinus Sinus Etmoid Sinus Frontal Sinus Maxilla

Hiperemis (-)   (-)   (-)  

Nyeri tekan (+)   (+)   (+)  

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior

Hidung Dextra Sinistra

Mukosa Livid (+) Livid (+)

Konka Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)

Septum Deviasi (+) Deviasi (+)

Sekret (-) (-)

Massa (-) (-)

Darah (-) (-)

c. Tenggorok

1. Faring

Orofaring

Palatum : simetris, hiperemis (-)

Uvula : deviasi (-), hiperemis (-)

Mukosa : oedem (-), hiperemis (-)

Post nasal drip : (-)

Tonsil

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Warna Merah muda Merah muda

Kripte Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Licin Licin

Detritus (-) (-)

Peritonsil Dbn Dbn

Massa (-) (-)

Laringofaring : hiperemis (-), oedem (-), granulasi (-)

Laring (Laringoskopi Indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Kepala dan Leher

Kepala : mesocephal

Wajah : simetris, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

Leher : pembesaran KGB (-)

3. Gigi dan Mulut

Gigi : caries dentis Molar 1 kanan atas

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X-foto SPN proyeksi Waters

Hasil pemeriksaan x-foto SPN proyeksi Waters

a. Struktur tulang normal b. Tak tampak reaksi litik dan sklerotik c. Tampak kesuraman cavum nasi d. Septum deviasi ke kanan

Kesan : Suspect etmoiditis

2. X-foto Panoramic

Hasil pemeriksaan x-foto panoramic

a. Missing teeth

7 |

8 7 | 6

b. Gambaran luscent (Csries dentist)

5 | |

c. Sisa akar

| | 7

RINGKASAN PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Subjektif

a. Keluhan utama : sering mimisan

b. Perjalanan penyakit sekarang

Wanita, usia 33 tahun, sejak setahun terakhir mengeluh sering mimisan, bersin-bersin, terutama jika terkena udara dingin dan debu. Pasien mempunyai riwayat rhinitis alergi dan konka hipertrofi sejak tahun 2003, kemudian menjalani operasi konka reduksi tahun 2011. Pasien juga mengeluh sakit kepala dan sakit gigi geraham kanan atas.

2. Pemeriksaan Objektif

a. Hidung luar : asimetris

b. Facial pain : daerah sinus maxilla, sinus etmoid dan sinus frontal (+)

c. Rhinoskopi anterior : mukosa livid, deviasi septum

3. Pemeriksaan Penunjang • Hasil pemeriksaan x-foto SPN proyeksi Waters

Kesan : Suspect etmoiditis

• Hasil pemeriksaan x-foto panoramic

Gambaran luscent (Caries dentist) pada gigi Premolar II kanan atas.

DIAGNOSIS BANDING

• Rhinitis alergika • Rhinitis vasomotor • Epistaksis • Sinusitis maxillaris • Sinusitis frontalis • Etmoiditis

DIAGNOSIS KERJA

Rhinitis Alergika dengan Post-Epistaksis, Etmoiditis Kronis dan Septum Deviasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG USULAN

1. X-foto SPN proyeksi Caldwell

2. Laboratorium darah rutin

3. Tes Alergi (Prick test)

4. Naso-endoscopy

PENGELOLAAN

1. Antibiotik

Amoxicilin 3x 250 mg

2. Antihistamin

Loratadin 1x 5 mg

3. Dekongestan

Nalgestan 2x 1 tablet.

4. Anti inflamasi

Metyl prednisolone 3x 4mg

5. Anti fibrinolitik

Asam traneksamat 3x 250 mg

Vitamin K 3x 10 mg

6. Vitamin C 3x 100 mg

7. Rencana program CWL atas indikasi Etmoiditis Kronis

EDUKASI

a. Minum obat teratur b. Menghindari allergen c. Pengawasan perdarahan hidung (jika terus berulang segera kontrol) d. Intake cairan dan makanan cukup e. Istirahat cukup f. Kontrol ke spesialis THT secara teratur

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad sanam : dubia ad bonam

• Quo ad fungsional : dubia ad bonam

• Quo ad kosmetikam : dubia ad bonam