TEHNIK MENJAHIT JARINGAN

Author: Julian Mackay-Wiggan, MD; Chief Editor: Dirk M. Elston, MD.

MEDSCAPE

Translated By Fitria Ningsih, MD

 

OVERVIEW

Sebagai sebuah metode dalam penutupan luka, tehnik menjahit

jaringan telah ada sejak ribuan tahun yang lalu. Meskipun saat ini, tehnik

dan bahan dalam melakukan penjahitan telah mengalami perubahan, tujuan

tindakan ini tetap sama yakni menutup ruang mati, mendukung dan

memperkuat luka sampai terjadi penyembuhan dan meningkatkan kekuatan

kerenggangan luka sampai kira-kira mendapatkan hasil estetika dan

fungsional yang memuaskan, serta meminimalkan resiko perdarahan dan

infeksi.

Tehnik menjahit yang sesuai dibutuhkan untuk mendapatkan hasil yang

baik dalam pembedahan kulit. Hasil postoperasi dengan desain tertutup

yang cantik dapat membahayakan jika tehnik jahitan yang dipilih tidak benar

atau jika jahitannya terlalu sedikit. Sebaliknya, jika jahitannya terlalu banyak

juga tidak bisa dibenarkan. Selain itu, insisi yang kurang baik pada kulit

dengan tujuan untuk meregangkan garis tegangan kulit dan pengangkatan

jaringan yang terlalu banyak serta perkiraan batas yang tidak adekuat dapat

membatasi tindakan ahli bedah dalam penutupan luka dan penjahitan.

Pegang jaringan secara hati-hati dan lembut karena dapat mengoptimalkan

penyembuhan luka.

Pemilihan tehnik jahitan tergantung pada jenis dan lokasi anatomi luka,

ketebalan kulit, derajat ketegangan, dan hasil kosmetik yang diinginkan.

Penempatan jahitan yang baik membutuhkan perkiraan batas luka yang

tepat, yang membantu meminimalkan dan menyebarkan tegangan kulit.

Eversi luka penting dilakukan untuk memaksimalkan perkiraan bagian

epidermal kulit. Eversi ini dilakukan untuk meminimalkan resiko

pembentukan scar sekunder dan kontraksi jaringan selama penyembuhan.

Biasanya, inversi tidak dilakukan dan hal ini tidak menurunkan resiko

hipertrofi scar pada pasien yang rentan dengan resiko ini. Eliminasi ruang

mati, pemulihan bentuk anatomi alami, dan meminimalkan bekas jahitan

juga penting dalam mengoptimalkan hasil kosmetik dan fungsional luka.

Pada artikel ini, tehnik menjahit yang dipaparkan merupakan tehnik

penjahitan pada kulit. Selain itu, artikel ini juga menjelaskan mengenai

tehnik penempatan jahitan, indikasi pemilihan satu tehnik yang

dibandingkan dengan tehnik lainnya, serta keuntungan dan kerugian tiap

jenis jahitan. Umumnya lebih dari satu jenis jahitan yang digunakan untuk

penutupan luka. Setelah membaca artikel ini, pembaca akan memahami

bagaimana dan mengapa suatu tehnik jahitan dipilih dan pengetahuan

metode dasar mengenai penempatan tiap jahitan.

PRINSIP DASAR MENJAHIT JARINGAN

Beragam material benang dan needle telah tersedia saat ini. Pilihan

benang dan needle ini dibedakan berdasarkan lokasi lesi, ketebalan kulit,

dan jumlah tegangan pada luka (dapat dibaca pada artikel pengenalan

instrumen bedah minor dasar). Untuk semua jenis benang dan needle, tehnik

pemegangan needle holder, pergerakan needle, dan penempatan jahitan

semuanya sama.

1.    Needle

·    Needle terdiri atas 3 bagian. Ujungnya berbentuk tajam dan berfungsi untuk

penetrasi jaringan. Bodi merupakan bagian tengah needle. Bagian bawah

merupakan bagian paling tebal yang merupakan tempat menempelnya

benang.

·   Pada pembedahan kulit, terdapat 2 jenis needle yang digunakan, yakni

needle pemotong dan needle pemotong terbalik. Kedua jenis needle ini

memiliki badan berbentuk segitiga. Needle pemotong memiliki batas tajam

pada bagian dalam lengkungannya yang berhubungan langsung ke batas

luka. Needle pemotong terbalik, memiliki batas tajam pada lengkungan

luarnya yang berhubungan langsung dengan batas luka, yang menurunkan

resiko tarikan benang pada jaringan. Untuk alasan ini, needle pemotong

terbalik lebih sering digunakan pada pembedahan kulit jika dibandingkan

dengan needle pemotong. (Lihat Gambar di bawah)

Gambar 1: Diagram Needle

2.    Penempatan Jahitan

·    Needle holder digunakan untuk menggenggam pada bagian distal badan

needle, dengan jarak ½ - ¾ dari ujung needle, tergantung pada kenyamanan

dokter. Needle holder ditekan dengan rapat sampai pada ratchet pertama.

Needle holder jangan terlalu dirapatkan terlalu kuat, oleh karena dapat

merusak needle dan needle holdernya. Needle dipegang secara vertikal dan

longitudinal tegak lurus terhadap needle holder (lihat gambar di bawah).

Gambar 2: Needle dipegang secara vertikal dan longitudinal tegak lurus terhadap

needle holder

 

·    Penempatan needle yang salah pada needle holder dapat menyebabkan

needle menekuk, susah dalam penetrasi kulit, serta sudut yang terbentuk

saat penusukan jaringan tidak memuaskan. Needle holder digunakan dengan

menggunakan ibu jari dan jari manis pada lubang handlenya dan dengan

menempatkan jari telunjuk pada titik needle holder untuk mendapatkan

stabilitas (lihat gambar di bawah). Pegangan alternatif, needle holder

dipegang dengan menggunakan telapak tangan untuk meningkatkan

keterampilan (lihat gambar yang dibawahnya).

Gambar 3: Needle holder dipegang dengan menggunakan ibu jari dan jari manis, dan

jari telunjuk diletakkan pada titik istirahat instrumen.

 

Gambar 4: Needle Holder dipegang dengan menggunakan telapak tangan, untuk

meningkatkan keterampilan.

 

·     Saat penjahitan dilakukan, jaringan harus distabilisasi. Stabilisasi ini dapat

mengunakan beragam alat misalnya klem jaringan baik yang bergigi

maupun yang tidak atau skin hook yang dapat menggenggam jaringan

dengan lembut. Pilihan penggunaan ini, tergantung pada kenyamanan

dokter yang melakukan tindakan. Trauma yang besar harus bisa dihindari

untuk mengurangi kemungkinan strangulasi jaringan atau nekrosis. Pinset

dibutuhkan untuk menggenggam needle setelah penetrasi jaringan terjadi.

Lepaskan terlebih dahulu needle holder, lalu genggam dan lakukan

stabilisasi needle dengan piset. Manuver ini dapat menurunkan resiko

kehilangan needle pada dermis atau jaringan subkutan. Manuver ini

bermanfaat pada jahitan dengan needle kecil pada area bahu, dimana

needle dengan ukuran yang besar dibutuhkan untuk jaringan ini oleh karena

strukturnya yang keras.

·    Saat penetrasi dilakukan, needle di tusuk dengan sudut 90 derajat terhadap

kulit, dengan meminimalkan ukuran luka dan naikkan eversi pada batas

kulit. Needle harus diinsersi pada titik 1-2 mm dari batas luka, bergantung

pada ketebalan kulit. Kedalaman dan sudut jahitan bergantung pada tehnik

jahitan yang digunakan. Secara umum, 2 bagian benang menjadi cermin,

dan needle harus dikeluarkan secara tegak lurus dari permukaan kulit.

3.    Menyimpul Ikatan

·     Ketika jahitan telah diinsersi, harus dilakukan penyimpulan agar jahitan

dapat terjaga. Instrumen benang yang digunakan adalah jenis benang yang

sering digunakan pada tindakan bedah kulit. Penyimpulan dilakukan dengan

cara tradisional. Pertama, ujung needle holder diputar searah jarum jam

mengitari benang yang panjang sebanyak 2 kali putaran. Setelah itu, ujung

needle holder digunakan untuk menggenggam bagian akhir benang yang

pendek. Kemudian, bagian tersebut ditarik sepanjang benang yang panjang

dengan melewati tangan, sehingga kedua bagian benang terletak saling

menyilang dari garis jahitan. Selanjutnya, needle holder diputar kembali

berlawanan jarum jam sebanyak satu kali mengitari benang yang panjang

tadi, kemudian ujung needle holder ini menggenggam ujung benang yang

pendek untuk dilewatkan pada lubang dan akhirnya benang tersimpul

dengan sempurna.

·   Benang diikat secukupnya kira-kira sesuai batas luka tanpa menekan

jaringan. Kadang-kadang, meninggalkan sedikit lubang pada jahitan setelah

ikatan kedua cukup membantu. Lubang kecil ini memudahkan jahitan sedikit

mengembang dan bermanfaat dalam mencegah strangulasi jaringan oleh

karena tekanan yang digunakan pada jahitan meningkat pada edema luka.

Tergantung pada pilihan dokter, kemungkinan 1-2 penyimpulan bisa

ditambahkan.

·   Pengikatan jaringan secara berturut-turut sangat penting. Oleh karena itu,

setiap jahitan diletakkan secara paralel terhadap jahitan sebelumnya.

Prosedur ini penting dalam menjaga penyimpulan jahitan, yang kecil dan

cenderung bersifat lebih lemah dibandingkan simpulan konvensional. Ketika

jumlah penyimpulan telah sesuai, benang dapat dipotong (jika yang

digunakan adalah jahitan interuptus, benang tetap digunakan) dan jahitan

selanjutnya dapat dilakukan. (Lihat gambar di bawah).

Gambar 5: Penyimpulan Ikatan

INDIKASI

1.    Jahitan Interuptus Sederhana

·     Jahitan interuptus mudah dilakukan, memiliki kekuatan tegangan yang lebih

baik, dan memiliki potensial yang rendah dalam menyebabkan edema dan

kerusakan sirkulasi kulit. Jahitan ini juga dapat dimodifikasi oleh dokter

sesuai dengan kebutuhan untuk meluruskan batas lukanya secara tepat agar

memudahkan tindakan penjahitan.

·     Kerugian dari jahitan ini adalah waktu yang dibutuhkan cukup panjang untuk

insersi dan memiliki resiko lebih besar dalam meninggalkan bekas jahitan

(membentuk seperti jalur kereta api). Resiko ini dapat diminimalkan dengan

remove jahitan secepat mungkin untuk mencegah perkembangan jalur

jahitan tersebut.

2.    Jahitan Kontinu Sederhana

·     Jahitan kontinu bermanfaat untuk luka yang berukuran panjang dimana

tekanan luka telah diminimalisir dengan penempatan jahitan dalam yang

sesuai dan perkiraan batas luka yang baik. Jenis jahitan ini juga dapat

digunakan untuk menjaga terjadinya kerobekan atau ketebalan yang

berlebihan pada penempelan kulit. Secara teoritis, tehnik jahitan kontinu

sedikit menimbulkan scar jika dibandingkan dengan jahitan interuptus

karena hanya beberapa penyimpulan yang dilakukan pada satu jahitan.

Meskipun demikian, jumlah insersi needle pada kedua jahitan ini tetap sama.

·    Manfaat dari jahitan ini termasuk insersi jahitannya cukup cepat dan

perkiraan batas luka lebih tepat, jika dibandingkan dengan jahitan interuptus

sederhana. Kerugiannya termasuk kemungkinan dapat meninggalkan bekas

luka berupa tanda silang (crosshatching). Resiko dehisensi dapat terjadi jika

bahan jahitan ruptur, kesulitan dapat terjadi pada penyesuaian kelurusan

garis jahitan, dan dapat mengerutkan garis jahitan ketika jahitan dilakukan

pada kulit yang tipis.

3.    Jahitan Kontinu Terkunci

·   Jahitan terkunci dapat meningkatkan kekuatan regangan; meskipun

demikian, jahitan ini dapat digunakan pada luka dengan tekanan sedang

atau pada jahitan yang membutuhkan hemostasis tambahan oleh karena

pengeluaran darah dari batas luka.

·    Jahitan ini dapat meningkatkan resiko kerusakan mikrosirkulasi di sekitar

luka, dan dapat menyebabkan strangulasi jaringan jika jahitan terlalu kuat.

Meskipun demikian, jenis jahitan ini harus dilakukan hanya pada daerah

dengan vaskularisasi yang baik. Utamanya, jahitan ini bermanfaat pada kulit

kepala atau sulkus postaurikuler, khususnya ketika hemostasis tambahan

dibutuhkan.

4.    Jahitan Matras Vertikal

·    Jahitan matras vertikal digunakan khusus dalam memaksimalkan eversi luka,

menurunkan ruang mati, dan menurunkan tekanan  yang melewati luka.

Kerugian jahitan ini adalah dapat meninggalkan bekas luka. Resiko tersebut

lebih besar pada tehnik ini oleh karena peningkatan tekanan yang melewati

luka dan terdapat empat titik masuk dan keluar dari setiap jahitan pada kulit.

·   Rekomendasi waktu untuk remove jahitan ini adalah selama 5-7 hari

(sebelum formasi jalur epitel selesai) untuk mengurangi resiko scar. Jika

jahitan dilakukan pada tempat yang lebih panjang, Bolsters harus

ditempatkan antara jahitan dan kulit untuk meminimalisir kontak. Kegunaan

bolster adalah untuk meminimalkan strangulasi jaringan ketika luka

membengkak sebagai respon pada edema postoperatif. Tempatkan tiap

jahitan secara tepat dan ambil tusukan simetrik yang sangat penting dalam

jahitan ini.

5.      Jahitan Matras Vertikal Setengah Tenggelam

·    Jahitan matras vertikal setengah tenggelam digunakan untuk tujuan

kosmetik yang penting misalnya pada daerah wajah. 

6.      Jahitan Katrol

Jahitan katrol memberikan regangan batas luka yang lebih baik dan

digunakan ketika menginginkan penutupan luka tambahan dikuatkan.

7.      Jahitan Matras Vertikal Modifikasi Jauh-Dekat Dekat-Jauh

·   Jahitan katrol digunakan ketika dibutuhkan perluasan jaringan, dan

kemungkinan digunakan secara intraoperatif untuk tujuan ini. Jahitan ini juga

bermanfaat ketika memulai penutupan luka yang berada di bawah tekanan

signifikan. Dengan menggunakan jahitan katrol pertama, batas luka dapat

diperkirakan, dengan demikian memudahkan untuk melakukan jahitan

tenggelam.

·    Ketika penutupan luka selesai, jahitan katrol kemungkinan diremove jika

penyebaran tekanan lukanya cukup adekuat setelah melakukan jahitan

tenggelam pada permukaan jahitan.

8.      Jahitan Matras Horizontal

·    Jahitan matras horizontal digunakan untuk luka dalam dengan tekanan tinggi

karena jahitan ini memiliki eversi dan kekuatan luka. Jahitan ini digunakan

sebagai jahitan menetap atau sebagai jahitan sementara pada batas luka,

yang sesuai dengan penjahitan interuptus sederhana dan subkutikuler.

Jahitan sementara ini dapat diremove setelah tekanan telah terdistribusi

melewati luka.

·    Jahitan matras horizontal dapat dibiarkan pada jaringan selama beberapa

hari jika tekanan luka menetap setelah jahitan sisa dilakukan. Pada area

dengan tekanan tinggi yang ekstrim memiliki resiko dehisensi, jahitan ini

akan dibiarkan walaupun remove jahitan pada kulit telah dilakukan.

Meskipun demikian, jahitan ini memiliki resiko tinggi untuk meninggalkan

bekas luka jika tidak diremove pada waktu yang lebih panjang yakni, lebih

dari 7 hari.

·   Jahitan matras horizontal dilakukan terlebih dahulu sebagai awal untuk eksisi

dalam tehnik perluasan kulit untuk mengurangi tekanan. Peningkatan eversi

kemungkinan akan ditemukan pada jenis jahitan ini tanpa tekanan signifikan

yang dilakukan dengan menggunakan ukuran needle yang kecil dan benang

yang baik.

·   Jahitan ini memiliki resiko tinggi untuk strangulasi jaringan dan nekrosis batas

luka jika ikatan yang dilakukan terlalu kuat. Gunakan ikatan yang umum,

gunakan bolster, dan lakukan pengikatan sekuat yang dibutuhkan dengan

memperkirakan batas luka. Hal ini kemungkinan dapat menurunkan resiko

tersebut. Selain itu, yang dapat dilakukan untuk mencegah resiko tersebut

adalah dengan meremove benang secepat mungkin. Penjahitan yang

dilakukan dengan jarak yang tepat dari batas luka dapat memudahkan

tindakan remove.

9.      Jahitan Horizontal Setengah Tenggelam

·    Jahitan horizontal setengah tenggelam atau jahitan ujung digunakan secara

primer dan diletakkan di sudut dan pada ujung penutup dengan membentuk

M-plasties dan penutupan V-Y. Jahitan sudut akan meningkatkan aliran darah

ke ujung penutup, menurunkan resiko nekrosis dan meningkatkan hasil

estetika. Meskipun demikan, pada luka dengan penutup yang lebih lebar

dengan tekanan yang lebih besar, tehnik ini dilakukan dengan menempatkan

ujung penutup lebih dalam dari jaringan di sekitarnya, yang sering

menghasilkan scar.

10.  Jahitan Tenggelam Absorbable

·    Jahitan tenggelam absorbable digunakan sebagai bagian dari lapisan

penutup luka dalam dengan tekanan sedang hingga tinggi. Jahitan ini dapat

mendukung luka dan menurunkan tekanan pada batas luka, yang

menghasilkan perkiraan batas luka yang lebih baik. Jahitan ini juga

digunakan untuk menghilangkan ruang mati, atau digunakan untuk

membuang jahitan dan memperbaiki jaringan menjadi struktur yang

diinginkan.  

11.  Jahitan Dermal-Subdermal

·    Jahitan dermal-subdermal memaksimalkan eversi luka, sehingga jahitan ini

akan terletak lebih superfisial dari batas luka.

12.  Jahitan Matras Horizontal Tenggelam

·    Jahitan matras horizontal tenggelam digunakan untuk mengeliminasi ruang

mati, mengurangi ukuran defek atau mengurangi tekanan yang melewati

luka.

13.  Jahitan Matras Horizontal Kontinu

·    Jahitan matras horizontal kontinu digunakan untuk eversi kulit. Jahitan ini

bermanfaat pada daerah dengan tendensi tinggi untuk inversi, misalnya

pada leher. Jahitan ini juga bermanfaat untuk mengurangi penyebaran scar

pada wajah. Jika jahitan dilakukan terlalu kuat, resiko strangulasi jaringan

bisa terjadi. Namun, jahitan ini memerlukan lebih banyak waktu. Tehnik ini

menghasilkan scar yang lebih halus dan datar jika dibandingkan dengan

jahitan kontinu sederhana.

14.  Jahitan Subkutikuler Kontinu

·   Jahitan subkutikuler kontinu bermanfaat pada daerah dengan tekanan

minimal, ruang mati dapat dieliminasi, dan dapat menghasilkan hasil

kosmetik yang terbaik seperti yang diinginkan. Oleh karena epidermis

dipenetrasi hanya pada awal dan akhir garis jahitan. Jahitan subkutikuler

efektif mengeliminasi resiko bekas luka crosshatching (tanda silang).

·  Jahitan ini tidak menghasilkan kekuatan luka signifikan, meskipun demikian

jahitan ini dapat memperkirakan batas luka. Meskipun demikian, jahitan

subkutikuler merupakan jahitan terbaik untuk luka yang tekanannya telah

dieliminasi dengan jahitan dalam dan memiliki perkiraan ketebalan yang

sama pada batas luka.

15.  Jahitan Subkutaneus Kontinu

·    Jahitan subkutaneus digunakan untuk menutup bagian dalam dari defek

pembedahan pada tekanan sedang. Jahitan ini digunakan pada area jahitan

kulit tenggelam pada luka besar ketika penutupan cepat diinginkan.

Kerugian dari jahitan ini adalah resiko kerusakan jahitan dan pembentukan

ruang mati di bawah permukaan kulit.

16.  Jahitan Plika Korset Subkutaneus Kontinu

·   Tehnik Jahitan plika korset digunakan pada luka yang memiliki lebar lebih

dari 4 cm dengan tekanan yang berlebihan. Jahitan ini menghasilkan eversi

alami dan memiliki perkiraan batas luka yang lebih baik. Penjahitan dengan

cara ini lebih mudah dilakukan pada lapisan intradermal, dengan diameter

dan tekanan luka yang berkurang secara signifikan. Kekuatan jahitan

mengandalkan pada inklusi septa pada lapisan fascia dibawah jaringan

subkutan. Jika jaringan ruptur pada saat postoperatif, tekanan akan

disebarkan lebih luas. Masalah potensial yang bisa terjadi termasuk

kerusakan dan distorsi luka.

17.  Jahitan Matras Horizontal Modifikasi

·    Modifikasi jahitan sudut dilakukan untuk eversi segiempat pada penutupan

ujung luka dan meningkatkan hasil estetikanya. Jahitan akan meningkatkan

resiko nekrosis jika pengikatan dilakukan terlalu kuat, insidensi nekrosis

pada ujung penutup jaringan dapat ditemukan dibandingkan dengan jahitan

sudut tradisional.

18.  Jahitan Ujung Dalam

·   Jahitan ini digunakan untuk M-plasty, W-plasty, dan penutupan V-Y yang

meningkatkan eversi luka. Jahitan ini dapat memberikan dukungan jangka

panjang pada penutupan luka jika dibandingkan dengan jahitan sudut

tradisional dan meningkatkan kelurusan ujung pada penutupan luka. Tehnik

ini juga menghindari jahitan pada permukaan dan menurunkan resiko bekas

jahitan. Nekrosis pada ujung penutupan luka dan komplikasinya telah

diperbandingkan dengan jahitan standar.

ALAT

1.    Needle

2.    Needle Holder

3.    Benang Bedah

TEHNIK

1.    Jahitan Interuptus Sederhana

·    Jahitan interuptus sederhana merupakan jahitan yang paling sering

digunakan pada pembedahan kulit. Jahitan ini diinsersi dengan

menggunakan needle secara tegak lurus terhadap epidermis dan dengan

ketebalan penuh pada dermis, keluar secara tegak lurus terhadap epidermis

pada bagian luka yang di hadapannya. Kedua bagian jahitan ini harus

bersifat simetris dalam hal panjang dan lebarnya serta tusukan benang ke

jaringan akan membentuk segiempat sebelum pengikatan. Secara umum,

jahitan ini harus memiliki konfigurasi bentuk seperti botol, sehingga jahitan

ini harus lebih lebar pada bagian dasarnya (bagian dermal) dibandingkan

bagian superfisialnya (bagian epidermal). Jika jahitan ini mencakup volume

jaringan yang lebih besar pada dasarnya dibandingkan pada apexnya, akan

menghasilkan kompresi pada dasarnya yang menekan jaringan menaik dan

menyebabkan eversi pada batas luka. Manuver ini menurunkan

kemungkinan pembentukan scar sebagai pembiasan luka selama

penyembuhan. (Lihat gambar di bawah)

Gambar 6: Penjahitan dengan jahitan interuptus sederhana. Gambar pada bawah

kanan memperlihatkan jahitan yang menyerupai labu dengan eversi

maksimal.

 

·    Secara umum, jahitan harus ditempatkan secara datar sehingga batas luka

akan bertemu pada level yang sama untuk meminimalkan kemungkinan

mismatched pada batas luka yang tinggi (contohnya, saat melangkah).

Meskipun demikian, ukuran jahitan harus diambil dari 2 bagian luka dengan

memodifikasi jarak insersi needle dari batas luka, jarak needle saat

dikeluarkan dari batas luka, dan kedalaman jahitan yang diambil.

Penggunaan ukuran needle yang berbeda pada setiap bagian luka dapat

memberikan batas ketebalan dan tinggi jahitan yang asimetri dengan jahitan

sebelumnya. Jahitan kecil dapat digunakan untuk menempatkan jahitan pada

batas luka dengan tepat. Jahitan besar dapat digunakan untuk menurunkan

tekanan luka. Tekanan yang sesuai, penting dilakukan untuk memastikan

perkiraan luka dengan mencegah strangulasi jaringan. Gambar dibawah

memperlihatkan garis jahitan interuptus.

Gambar 7: Garis Jahitan Interuptus

2.    Jahitan Kontinu Sederhana

·   Jahitan kontinu sederhana merupakan bagian jahitan yang tidak interuptus

dari jahitan interuptus sederhana. Jahitan ini dimulai dari jahitan interuptus

sederhana, yang diikat namun tidak dipotong. Selanjutnya, lakukan insersi

pada kedua batas luka tanpa mengikat dan memotong benang pada setiap

akhir jahitan. Jahitan ini diselesaikan dengan menyimpul pada bagian

terakhir pada akhir garis jahitan. Jahitan harus diberikan ruang, dan tekanan

harus disebarkan di sepanjang garis jahitan. Simpulan dilakukan dengan

mengikat antara benang akhir yang tersisa dengan lubang benang yang

dibuat pada jahitan terakhir. Gambar di bawah merupakan gambaran garis

jahitan kontinu.

Gambar 8: Garis Jahitan Kontinu

3.        Jahitan Kontinu Terkunci

·   Jahitan kontinu sederhana dapat dikunci ataupun tidak. Pada penyimpulan

pertama pada jahitan kontinu terkunci diikat sebagai jahitan kontinu

tradisional dan kemungkinan dikunci dengan melewatkan needle pada

lubang yang dibuat di setiap jahitan. Jahitan ini dikenal dengan jahitan

baseball (lihat gambar di bawah) oleh karena tanda akhirnya berupa garis

jahitan kontinu terkunci.

Gambar 8: Jahitan Kontinu Terkunci

4.        Jahitan Matras Vertikal

·    Jahitan Matras vertikal merupakan variasi dari jahitan interuptus sederhana.

Jahitan ini terdiri atas jahitan interuptus sederhana yang dilakukan dengan

lebar dan kedalaman yang sesuai dengan batas luka dan jahitan keduanya

lebih superfisial yang dekat dengan batas luka dan berlawanan arah. Lebar

jahitan harus ditingkatkan sesuai dengan proporsi jumlah tekanan luka. Oleh

karena itu, semakin tinggi tekanan akan semakin lebar jahitannya (lihat

gambar di bawah).

Gambar 9: Jahitan Matras Vertikal

5.        Jahitan Matras Vertikal Setengah Tenggelam

·  Jahitan matras setengah tenggelam merupakan modifikasi dari jahitan matras

vertikal dan menghilangkan 2 dari empat titik jahitan, sehingga dapat

mengurangi scar. Jahitan ini dilakukan dengan cara yang sama dengan

jahitan matras vertikal, kecuali needlenya dipenetrasikan ke dalam kulit

bagian dermis pada satu bagian luka, yang menusuk bagian dalam dermis

pada bagian yang berlawanan dari luka tanpa mengeluarkannya dari kulit,

kemudian menyilang kembali ke bagian original luka, dan keluar dari kulit.

Titik masuk dan keluarnya dijaga pada satu bagian luka.

6.        Jahitan Katrol

·   Jahitan katrol merupakan modifikasi dari jahitan matras vertikal. Ketika

jahitan katrol digunakan, jahitan matras vertikal dilakukan, simpulannya

tidak diikat, dan benang dimasukkan ke dalam lubang eksternal yang

terdapat pada bagian luka disebelahnya dan melewati katrol. Setelah itu,

simpulan diikat pada bagian luka pertama tadi. Ini merupakan lubang baru

yang berfungsi sebagai katrol, tekanan langsung dari helai benang lainnya

(lihat gambar di bawah).

Gambar 10: Jahitan Katrol, Jenis 1

7.        Jahitan Matras Vertikal Jauh-Dekat Dekat-Jauh

·     Jahitan lainnya yang memberikan fungsi yang sama dengan jahitan katrol

adalah jahitan matras vertikal modifikasi jauh-dekat dekat-jauh. Lubang

pertama diinsersikan sekitar 4-6 mm dari batas luka di pada bagian luka

pertama dan dikeluarkan pada jarak 2 mm dari batas luka di bagian luka di

hadapannya. Jahitan ini menyilang pada garis luka dan masuk kembali ke

kulit pada bagian luka pertama sekitar 2 mm dari batas luka. Setelah itu,

dikeluarkan dari kulit pada bagian luka berlawanan dengan jarak 4-6 mm

dari batas luka. Kemudian dilakukan penyimpulan. Jahitan ini memberikan

efek katrol (lihat gambar di bawah).

Gambar 11: Jahitan Katrol Jauh-Dekat Dekat-Jauh

8.        Jahitan Matras Horizontal

·     Jahitan matras horizontal dilakukan dengan menginsersikan needle pada

kulit dengan jarak 5 mm – 1 cm dari batas luka. Jahitan ini melewati bagian

dalam dermis pada bagian yang berlawanan dari garis jahitan dan

meninggalkan kulit yang jaraknya sama dari batas luka (efek, Jahitan

interuptus sederhana bagian dalam). Selanjutnya, needle diinsersikan

kembali ke dalam kulit pada bagian yang sama dengan tempat keluar pada

jarak 5 mm – 1 cm secara lateral dari titik keluar. Kemudian dilewatkan ke

arah yang berlawanan melalui jaringan dermis dan needle dikeluarkan dari

kulit. Selanjutnya dilakukan pengikatan simpulan. (lihat gambar di bawah)

Gambar 12: Jahitan Matras Horizontal

9.        Jahitan Horizontal Setengah Tenggelam

·    Jahitan horizontal Setengah Tenggelam, ujung jahitannya dimulai pada

bagian luka yang penutupannya ditempelkan. Jahitan ini melewati dermis

pada batas luka menuju dermis pada ujung penutup. Needle melewati ujung

penutup bagian dermal lateral, meninggalkan ujung penutup, dan memasuki

kembali kulit yang penutupnya tertempel. Needle masuk dan keluar secara

tegak lurus. Kemudian, simpulan diikat.

Gambar 13: Ujung Jahitan

10.    Jahitan Dermal-Subdermal

·    Jahitan dilakukan dengan menginsersi needle secara paralel pada lapisan

epidermis pada junction dermis dan subkutis. Bengkokan needle menaik dan

keluar dari papil dermis, kemudian sekali lagi pada epidermis. Needle

diinsersikan secara paralel pada lapisan epidermis pada papilla dermis di

batas luka yang berlawanan, bengkokan needle menurun melewati lapisan

retikuler dermis, dan keluar pada dasar luka pada pertemuan antara dermis

dan lapisan subkutis, dan paralel pada lapisan epidermis. Simpulan diikat

pada dasar luka untuk meminimalkan kemungkinan reaksi jaringan dan

ektrusi simpulan. Jika jahitan ditempatkan lebih superfisial pada dermis

dengan jarak 2-4 mm dari batas luka, eversi akan meningkat.

11.    Jahitan Matras Horizontal Tenggelam

·    Jahitan matras horizontal tenggelam merupakan jahitan dengan benang yang

mengerut. Jahitan harus dilakukan pada bagian tengah sampai dalam dermis

untuk mencegah kulit dari basah. Jika diikat terlalu kuat, jahitan dapat

terjepit pada jaringan tersebut.

12.    Jahitan Matras Horizontal Kontinu

·     Awalnya dibuat jahitan sederhana, dan disimpul namun tidak dipotong.

Kemudian dilanjutkan dengan jahitan matras horizontal dengan lubang akhir

diikat pada benang akhir yang bebas.

13.    Jahitan Subkutikuler Kontinu

·    Jahitan sibkutikuler kontinu merupakan jahitan matras horizontal kontinu

yang berbentuk tenggelam. Jahitan ini dilakukan dengan membuat jahitan

horizontal melewati papil dermis 2 bagian luka secara tertukar. Pada jahitan

ini tidak terlihat tanda jahitan dan kemungkinan jahitan ini dibiarkan sampai

beberapa minggu (lihat jahitan di bawah).

Gambar 14: Jahitan subkutikuler. Permukaan kulit intak sepanjang garis

jahitan

14.    Jahitan Subkutan Kontinu

·    Jahitan subkutan kontinu dimulai dengan jahitan subkutan interuptus

sederhana, yang disimpul namun tidak dipotong. Kemudian jahitan dibuat

sepanjang jaringan subkutan secara berturut-turut melewati bagian

berlawanan dari luka. Simpulan diikat pada akhir yang berlawanan dari luka

dengan menyimpul bagian panjang dari benang dengan lubang pada jahitan

akhir yang dibuat.

15.    Jahitan Korset Plika Subkutaneus Kontinu

·     Sebelum menginsersi needle, klem digunakan untuk menekan kuat jaringan

paling tidak 1-2 cm untuk memastikan kekuatan jaringan. Jahitan korset

plika termasuk jaringan lemak 1-2 cm dan fascia dalam tiap jahitan. Pada

jahitan pertama diikat, jahitan diambil pada bagian luka yang berlawanan

dengan cara kontinu sepanjang luka. Bagian akhir jahitan ditekan dengan

kuat untuk mengurangi ukuran luka dan kemudian jahitan diikat.  

VARIASI JAHITAN SUDUT (UJUNG)

1.    Jahitan Matras Horizontal Modifikasi Setengah Tenggelam

·    Jahitan ini dilakukan dengan jahitan matras vertikal tambahan yang

dilakukan secara superfisial pada jahitan matras horizontal setengah

tenggelam. Skin hook kecil diganti dengan klem untuk menghindari trauma

saat penutupan luka.

2.    Jahitan Ujung Dalam

·   Jahitan ini penting dalam membentuk jahitan tenggelam pada tiga titik sudut.

Jahitan dilakukan pada bagian dermis dalam pada batas luka dimana

penutupan dilakukan, melewati dermis pada penutupan ujung dan diinsersi

pada dermis dalam di batas luka.

REMOVE JAHITAN

1.   Jaringan diremove dalam waktu 1-2 minggu setelah penjahitan dilakukan,

tergantung pada lokasi anatomi. Remove yang cepat dilakukan untuk

mengurangi resiko bekas jahitan, dan reaksi jaringan. Rata-rata luka

biasanya mendapatkan regangan kekuatan yang diharapkan pada saat 1-2

minggu setelah pembedahan dengan persentase sebesar 8%. Untuk

mencegah dehisensi dan penyebaran scar, jahitan tidak boleh diremove

secepat mungkin.

2.  Sebagai aturan umum, semakin besar tekanan yang melewati luka, semakin

panjang benang yang akan digunakan. Sebagai pedoman, pada wajah,

jahitan harus diremove, 5-7 hari; pada leher, 7 hari; pada kulit kepala, 10

hari, pada tubuh dan ektremitas atas, 10-14 hari; dan pada luka dengan

tekanan yang lebih besar membutuhkan waktu remove yang lebih panjang.

Jahitan tenggelam, yang dilakukan dengan benang absorbable tidak

diremove oleh karena larut dalam jaringan.

3.  Tehnik remove jahitan yang tepat cukup penting untuk mendapatkan hasil

yang baik setelah penjahitan. Jahitan harus diangkat pelan-pelan dengan

pinset, dan satu bagian dari jahitan harus dipotong menggunakan gunting

benang. Setelah itu, benang digenggam dengan hati-hati pada simpulannya

dan ditekan dengan lembut ke arah luka atau garis jahitan lalu benang

diremove dengan sempurna. Jika saat ditekan jahitan keluar dari garis

jahitan, batas luka akan terpisah. Steri-strips kemungkinan dibutuhkan untuk

menempel jaringan agar menambah dukungan suplemen luka saat jahitan

diremove.

METODE ALTERNATIF DALAM PENUTUPAN LUKA

1.    Steri-Strips

·    Pita penutup luka, atau steri-strips, memperkuat penempelan jaringan

setelah pembedahan. Steri-strips digunakan untuk memberikan dukungan

pada garis jahitan, dan saat jahitan subkutikuler kontinu digunakan atau

setelah jahitan diremove.

·    Penutupan luka dengan pita dapat menurunkan penyebaran scar jika

disimpan dalam jangka waktu beberapa minggu setelah jahitan diremove.

Pita ini digunakan dengan cara menempelkan jaringan, karena memiliki

kekuatan untuk menutup. Pita ini juga digunakan utamanya pada luka

dengan tekanan rendah dan jarang digunakan untuk penutupan luka primer.

2.    Staples

·    Staples yang terbuat dari stainless steel biasanya digunakan pada luka

dengan tekanan yang tinggi, termasuk luka pada kulit kepala dan badan.

Keutungan penggunaan staples misalnya: waktu jahitan yang cepat, reaksi

jaringan yang minimal, resiko infeksi yang rendah, dan penutupan luka yang

cukup kuat. Kerugiannya adalah kelurusan batas luka kurang tepat dan

biayanya cukup tinggi.

3.    Lem Jaringan

·    Super lem yang terdiri atas acrilate kemungkinan dibutuhkan untuk luka

superfisial dengan cara memblok titik perdarahan pada kulit dan menutup

batas luka dengan tepat. Oleh karena sifat bakteriostatiknya dan

penggunaannya yang mudah, alat ini memiliki popularitas yang tinggi. Alat

ini telah memperlihatkan superioritasnya dalam fungsi kosmetik pada jahitan

tradisional dengan beragam prosedur, termasuk penutupan luka pada

pembedahan pediatrik, pemotongan vena saphena pada bypass arteri

koroner, dan blepharoplasty. Lem yang paling banyak digunakan adalah, 2-

octyl cyanoacrylate (dermabond), yang telah digunakan sebagai bolster

kulit untuk jahitan tipis atau kulit yang atrofi. Keuntungan dari lem topikal ini

termasuk waktu penutupan luka yang cepat, prosedurnya tidak nyeri,

menurunkan resiko tusukan needle, tidak ada bekas jahitan, dan tidak

diremove. Kerugiannya termasuk harga yang cukup tinggi dan regangan

kekuatan yang rendah (dibandingkan dengan jahitan).

·   Kegunaan lem jaringan ini pada pembedahan kulit masih dikembangkan.

Penelitian memperlihatkan bahwa viskositas yang tinggi dari 2-octyl

cyanoacrylate pada perbaikan garis luka setelah pembedahan mikrografik

Mohs, menghasilkan bentuk kosmetik yang sama bagusnya dengan jahitan

epidermal.

·   Greenhil dan O’Regan telah melakukan penelitian tentang penggunaan N-

butyl 2-cyanoacrylate (Indermil) untuk penutupan luka parotid dan

hubungannya dengan keloid serta pembentukan hipertrofi scar versus

penggunaan jahitan benang. Hasilnya memperlihatkan sebuah tehnik

sederhana dengan hasil yang sama. Pada area yang berhubungan, Tsui dan

Gogolewski juga melaporkan penggunaan membran polyurethane

biodegradable mikropous, bermanfaat untuk menutupi kulit luka,

dibandingkan dengan dengan bahan lainnya.

4.    Jahitan Berduri

·    Jahitan berduri telah dikembangkan dan telah dinilai kemanjurannya pada

pembedahan kulit. Keutungan yang diberikan dari jahitan ini adalah tidak

adanya penyimpulan. Secara teoritis, simpulan pada jahitan ini kemungkinan

dilakukan jika terdapat infeksi, dan prosedur penyimpulan cukup berbahaya

karena dapat menyebabkan iskemia pada jaringan, dan membutuhkan

pembedahan lanjutan.

·  Dari sebuah percobaan random terkontrol yang membandingkan jahitan ini

dengan penutupan konvensional menggunakan benang polydioxanone 3/0,

memperlihatkan jahitan berduri memiliki profil yang aman dan hasil

kosmetik yang sama dengan jahitan konvensional ketika digunakan untuk

penutupan luka pembedahan caesar.

·   Jahitan berduri juga digunakan pada prosedur minimal invasif untuk

mengangkat wajah ptotic dan jaringan leher. Pada penelitian terbaru, rata-

rata pasien mendapatkan kepuasan saat 11,5 bulan postoperatif setelah

benang dinaikkan menjadi 6,9/10. Setelah 3 bulan postprosedur, kulit leher

dan jawline direlakskan dan hasil akhirnya akan terlihat. Secara keseluruhan,

jahitan berduri ditingkatkan untuk memelihara perkembangan kelemahan

wajah. Meskipun demikian, adanya nyeri diastesia dan perpindahan jaringan

jarak jauh pada daerah insersi telah dilaporkan. Meskipun manfaat jangka

panjang jahitan ini belum jelas, alat ini dapat digunakan untuk prosedur

minimal invasif dalam menaikkan otot wajah dengan beberapa efek

merugikan.

5.    Penutupan biopsi  kuat terbaru

·    Pelaksanaan jahitan lateral untuk biopsi kuat menyebabkan kerusakan pada

pita, yang menyebabkan penutupan beberapa garis lurus dan meningkatkan

hasil kosmetik. Jahitan interuptus sederhana dilakukan pada jarak 1-3 mm ke

arah lateral dari batas luka, jahitan kedua pada jarak 1-3 mm arah lateral

dari batas luka yang berlawanan, dan jahitan akhir dilakukan pada pusat

luka. Ukuran luka yang lebih dari 4 mm membutuhkan jahitan interuptus

tambahan. Kerugian dari tehnik ini adalah banyaknya waktu yang

dibutuhkan dan resiko yang cukup tinggi untuk meninggalkan bekas luka. 

REFERENSI

1.       Adams B, Anwar J, Wrone DA, Alam M. Techniques for cutaneous sutured

closures: variants and indications. Semin Cutan Med Surg. Dec

2003;22(4):306-16. [Medline].

2.      Ratner D, Nelson BR, Johnson TM. Basic suture materials and suturing

techniques. Semin Dermatol. Mar 1994;13(1):20-6. [Medline].

3.       Richey ML, Roe SC. Assessment of knot security in continuous intradermal

wound closures. J Surg Res. Feb 2005;123(2):284-8. [Medline].

4.       Kandel EF, Bennett RG. The effect of stitch type on flap tip blood flow. J Am

Acad Dermatol. Feb 2001;44(2):265-72. [Medline].

5.     Chan JL, Miller EK, Jou RM, Posten W. Novel surgical technique: placement of

a deep tip stitch. Dermatol Surg. Dec 2009;35(12):2001-3. [Medline].

6.        Bechara FG, Al-Muhammadi R, Sand M, Tomi NS, Altmeyer P, Hoffmann K. A

modified corner stitch for fixation of flap tips. Dermatol Surg. Oct

2007;33(10):1277-9. [Medline].

7.       Alam M, Goldberg LH. Utility of fully buried horizontal mattress sutures. J Am

Acad Dermatol. Jan 2004;50(1):73-6. [Medline].

8.       Moody BR, McCarthy JE, Linder J, Hruza GJ. Enhanced cosmetic outcome

with running horizontal mattress sutures. Dermatol Surg. Oct

2005;31(10):1313-6. [Medline].

9.       Alam M, Posten W, Martini MC, Wrone DA, Rademaker AW. Aesthetic and

functional efficacy of subcuticular running epidermal closures of the trunk

and extremity: a rater-blinded randomized control trial.Arch Dermatol. Oct

2006;142(10):1272-8. [Medline].

10.   Tierney E, Kouba DJ. A subcutaneous corset plication rapidly and effectively

relieves tension on large linear closures. Dermatol Surg. Nov

2009;35(11):1806-8. [Medline].

11.   Adams B, Levy R, Rademaker AE, Goldberg LH, Alam M. Frequency of use of

suturing and repair techniques preferred by dermatologic

surgeons. Dermatol Surg. May 2006;32(5):682-9. [Medline].

12.  Wong NL. Review of continuous sutures in dermatologic surgery. J Dermatol

Surg Oncol. Oct 1993;19(10):923-31. [Medline].

13.  Nahas FX, Solia D, Ferreira LM, Novo NF. The use of tissue adhesive for skin

closure in body contouring surgery. Aesthetic Plast Surg. May-Jun

2004;28(3):165-9. [Medline].

14.  Nitsch A, Pabyk A, Honig JF, Verheggen R, Merten HA. Cellular,

histomorphologic, and clinical characteristics of a new octyl-2-cyanoacrylate

skin adhesive. Aesthetic Plast Surg. Jan-Feb 2005;29(1):53-8. [Medline].

15.    Singer AJ, Quinn JV, Hollander JE. The cyanoacrylate topical skin

adhesives. Am J Emerg Med. May 2008;26(4):490-6. [Medline].

16.    Quinn JV, Osmond MH, Yurack JA, Moir PJ. N-2-butylcyanoacrylate: risk of

bacterial contamination with an appraisal of its antimicrobial effects. J Emerg

Med. Jul-Aug 1995;13(4):581-5. [Medline].

17.   Hasan Z, Gangopadhyay AN, Gupta DK, Srivastava P, Sharma SP. Sutureless

skin closure with isoamyl 2-cyanoacrylate in pediatric day-care

surgery. Pediatr Surg Int. Dec 2009;25(12):1123-5. [Medline].

18.   Krishnamoorthy B, Najam O, Khan UA, Waterworth P, Fildes JE, Yonan N.

Randomized prospective study comparing conventional subcuticular skin

closure with Dermabond skin glue after saphenous vein harvesting. Ann

Thorac Surg. Nov 2009;88(5):1445-9. [Medline].

19.   Perin LF, Helene A Jr, Fraga MF. Sutureless closure of the upper eyelids in

blepharoplasty: use of octyl-2-cyanoacrylate. Aesthet Surg J. Mar-Apr

2009;29(2):87-92. [Medline].

20.  Bain MA, Peterson EA, Murphy RX Jr. Dermabond bolster-assisted primary

closure of atrophic skin. Plast Reconstr Surg. Apr 2009;123(4):147e-

149e. [Medline].

21.   Sniezek PJ, Walling HW, DeBloom JR 3rd, Messingham MJ, VanBeek MJ,

Kreiter CD. A randomized controlled trial of high-viscosity 2-octyl

cyanoacrylate tissue adhesive versus sutures in repairing facial wounds

following Mohs micrographic surgery. Dermatol Surg. Aug 2007;33(8):966-

71. [Medline].

22.   Greenhill GA, O'Regan B. Incidence of hypertrophic and keloid scars after N-

butyl 2-cyanoacrylate tissue adhesive had been used to close parotidectomy

wounds: a prospective study of 100 consecutive patients.Br J Oral Maxillofac

Surg. Jun 2009;47(4):290-3. [Medline].

23.  Tsui YK, Gogolewski S. Microporous biodegradable polyurethane membranes

for tissue engineering. J Mater Sci Mater Med. Aug 2009;20(8):1729-

41. [Medline].

24.  Murtha AP, Kaplan AL, Paglia MJ, Mills BB, Feldstein ML, Ruff GL. Evaluation

of a novel technique for wound closure using a barbed suture. Plast Reconstr

Surg. May 2006;117(6):1769-80. [Medline].

25.   Kaminer MS, Bogart M, Choi C, Wee SA. Long-term efficacy of anchored

barbed sutures in the face and neck. Dermatol Surg. Aug 2008;34(8):1041-

7. [Medline].

26.   Lee CJ, Park JH, You SH, Hwang JH, Choi SH, Kim CH. Dysesthesia and

fasciculation: unusual complications following face-lift with cog

threads. Dermatol Surg. Feb 2007;33(2):253-5; discussion 255.[Medline].

27.  Silva-Siwady JG, Díaz-Garza C, Ocampo-Candiani J. A case of Aptos thread

migration and partial expulsion. Dermatol Surg. Mar 2005;31(3):356-

8. [Medline].

28.  Villa MT, White LE, Alam M, Yoo SS, Walton RL. Barbed sutures: a review of

the literature. Plast Reconstr Surg. Mar 2008;121(3):102e-108e. [Medline].

29.  Skvarka CB, Greenbaum SS. A novel surgical technique: placement of the

suture lateral to the punch biopsy defect. Dermatol Surg. Feb

2007;33(2):222-4. [Medline].

30.   Brodland D, Pharis D. Flaps. In: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R, et

al. Dermatology. Philadelphia, Pa: Mosby; 2003:2287-303.

31.  Fewkes JL. Antisepsis, anesthesia, hemostasis and suture placement. In:

Arndt, Leboit, Robinson, Wintroub, eds. Cutaneous Medicine and Surgery. An

integrated program in dermatology. Philadelphia, Pa: WB Saunders;

1996:128-38.

32.  Garrett A. Wound closure materials. In: Wheeland RG, ed. Cutaneous

Surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2008.

33.  Jallali N, Haji A, Watson CJ. A prospective randomized trial comparing 2-octyl

cyanoacrylate to conventional suturing in closure of laparoscopic

cholecystectomy incisions. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. Aug

2004;14(4):209-11. [Medline].

34.   Leal-Khouri S, Lodha R, Nouri K. Suturing techniques. In: Nouri K, Leal-Khouri

S, eds. Techniques in Dermatologic Surgery. Philadelphia, Pa: Mosby;

2003:71-3.

35.    Lober CW. Suturing techniques. In: Roenigk RK, Roenigk HH,

eds. Dermatologic Surgery: Principles and Practice. New York, NY: Marcel

Dekker; 2008.

36.  McGinness JL, Russell M. Surgical Pearl: a technique for placement of buried

sutures. J Am Acad Dermatol. Jul 2006;55(1):123-4. [Medline].

37.   Odland PB, Murakami CS. Simple suturing techniques and knot tying. In:

Wheeland RG, ed. Cutaneous Surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2008.

38.  Olbricht S. Biopsy techniques and basic excisions. In: Bolognia J, Jorizzo J,

Rapini R, et al, eds.Dermatology. Philadelphia, Pa: Mosby; 2003:2269-86.

39.  Skaria AM. The buried running dermal subcutaneous suture technique with a

tacking knot. Dermatol Surg. Aug 2002;28(8):739-41. [Medline].

40.  Stasko T. Advanced suturing techniques and layered closures. In: Wheeland

RG, ed. Cutaneous Surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2008.

41.  Van den Ende ED, Vriens PW, Allema JH, Breslau PJ. Adhesive bonds or

percutaneous absorbable suture for closure of surgical wounds in children.

Results of a prospective randomized trial. J Pediatr Surg. Aug

2004;39(8):1249-51. [Medline].

42.   Vistnes L. Basic principles of cutaneous surgery. In: Epstein E, Epstein E Jr,

eds. Skin Surgery. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1987:44-55.