tbr by rahmah

7/21/2019 Tbr by Rahmah

http://slidepdf.com/reader/full/tbr-by-rahmah 1/27

TEXTBOOK READING

NEUROONKOLOGI : TUMOR MEDULLA SPINALIS

Diajukan kepada Yth.:

dr. Muttaqien Pramudigdo, S.S

Disusun Oleh :

Ra!ma! "itri Utami G#A$#$%&$

SM" ILMU PEN'AKIT SARA"

"AKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU(ILMU EKSE)ATAN

UNI*ERSITAS +ENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PRO". DR. MARGONO SOEKAR+O PUROKERTO

$%#-



LEMAR PENGESA)AN

Textbook Reading

Neuroon/o0ogi : Tumor Medu00a Sina0i1

Disusun oleh :

Rahmah Fitri Utami G1A212042

Diajukan untuk memenuhi sarat

!en"ikuti #epaniteraan #linik di $a"ian %lmu &enakit 'ara(

R'UD &ro(. DR. !ar"ono 'oekarjo &ur)okerto

*elah disetujui dan dipresentasikan

&ada tan""al: +o,em$er 201-

&ur)okerto +o,em$er 201-

&em$im$in"

dr. Muttaqien Pramudigdo, S.S



KATA PENGANTAR

&uji dan sukur senantiasa penulis panjatkan kepada hadirat *uhan

Yan"!aha /sa $erkat karunia dan rahmat+a penulis dapat menelesaikan

penulisan Textbook Reading *R3 an" $erjudul +euroonkolo"i : *umor

!edulla 'pinalis5 an" menjadi salah satu sarat dalam keikutsertaan ujian

kepanitraan klinik senior %lmu &enakit 'ara( R'UD &ro(. Dr. !ar"ono 'oekarjo

&ur)okerto. Dalam menelesaikan penulisan *R ini penulis in"in menatakan

terima kasih kepada:

1. dr. !utta6ien &ramudi"do 'p.' selaku se$a"ai dokter pem$im$in" dalam

pem$uatan *R ini.2. *eman teman 7oAss an" ikut dalam kepaniteraan senior %lmu &enakit

'ara( ini.

&enulis selaku manusia ju"a menadari adana kekuran"an dalam

penusunan dan penulisan *R ini sehin""a penulis men"aharapkan kritik dan

saran untuk per$aikan demi kemajuan dan pem$aruan *R ini.

&enulis $erharap semo"a *R an" $erjudul5 +euroonkolo"i : *umor

!edulla 'pinalis5 dapat $erman(aat $a"i semua pihak an" $erkepentin"an dalam

pen"em$an"an kemajuan ilmu kedokteran.

&ur)okerto +o,em$er 201-

Rahmah Fitri Utami



A #

PENDA)ULUAN

8umlah tumor medula spinalis men9akup kirakira 1 ; dari seluruh

neoplasma susunan sara(. 'e$a"ian $esar tumortumor intradural tum$uh dari

konstituen seluler medula spinalis dan (ilum terminale akar sara( atau menin"ens.

!etastasis ke dalam kompartemen intradural kanalis spinalis jaran" terjadi

para"an"lioma neoplasma melanositik3.

%nsiden 10 per 100.000 penduduk per tahun . Usia muda dan perten"ahan

de)asa mendominasi. *umor %ntrameduler le$ih serin" pada anakanak. *umor

/<trameduler le$ih serin" pada de)asa. &ada lakilaki dan )anita samasama

serin" terjadi.

'e$a"ian $esar tumor primer medula spinalis tum$uh pada intradural.

=okasi tumor medula spinalis : *horak 0;3 lum$al -0;3 ser,ikal 20;3.

*umor medula spinalis an" palin" serin" pada intrameduler adalah

"lioma. *ipe lainna an" serin" adalah astrositoma ependimoma dan

"an"lio"lioma le$ih jaran" heman"io$lastoma dan tumor neuroektodermal

primiti(.



A $

TIN+AUAN PUSTAKA

A. Anatomi Dan "i1io0ogi Medu00a Sina0i1

Dari $atan" otak $erjalan suatu silinder jarin"an sara( panjan" dan

rampin" aitu medulla spinalis den"an ukuran panjan" 4 9m 1> in9i3 dan

"aris ten"ah 2 9m seukuran kelin"kin"3. !edulla spinalis an" keluar dari

se$uah lu$an" $esar di dasar ten"korak dilindun"i oleh kolumna ,erte$ralis

se)aktu turun melalui kanalis ,erte$ralis. Dari medulla spinalis spinalis keluar

sara(sara( spinalis $erpasan"an melalui ruan"ruan" an" di$entuk oleh

len"kun"len"kun" tulan" mirip saap ,erte$ra an" $erdekatan Di9kman ?

Fehlin"s 200@3.

'ara( spinal $erjumlah -1 pasan" dapat diperin9i se$a"ai $erikut : >

pasan" sara( ser,ikal 73 12 pasan" sara( thorakal *3 pasan" sara( lum$al

=3 pasan" sara( sakral '3 dan 1 pasan" sara( koksi"eal 7o3 Di9kman ?

Fehlin"s 200@3.

'elama perkem$an"an kolumna ,erte$ra tum$uh sekitar 2 9m le$ih

panjan" daripada medulla spinalis. #arena per$edaan pertum$uhan terse$ut

se"mense"men medulla spinalis an" merupakan pan"kal dari sara(sara(

spinal tidak $ersatu den"an ruan"ruan" antar ,erte$ra an" sesuai. 'e$a"ian

$esar akar sara( spinalis harus turun $ersama medulla spinalis se$elum keluar

dari kolumna ,erte$ralis di lu$an" an" sesuai. !edulla spinalis itu sendiri

hana $erjalan sampai setin""i ,erte$ra lum$al pertama atau kedua setin""i

sekitar pin""an"3 sehin""a akarakar sara( sisana san"at memanjan" untuk

dapat keluar dari kolumna ,erte$ralis di lu$an" an" sesuai. erkas te$alakarakar sara( an" memanjan" di dalam kanalis ,erte$ralis an" le$ih

$a)ah itu dikenal se$a"ai kauda ekuina Di9kman ? Fehlin"s 200@3.

alaupun terdapat ,ariasi re"ional rin"an anatomi poton"an

melintan" dari medulla spinalis umumna sama di seluruh panjan"na.

'u$stansia "risea di medulla spinalis mem$entuk daerah seperti kupukupu di

$a"ian dalam dan dikelilin"i oleh su$stansia al$a di se$elah luar. 'eperti di



otak su$stansia "risea medulla spinalis terutama terdiri dari $adan$adan sel

sara( serta dendritna antarneuron pendek dan selsel "lia. 'u$stansia al$a

tersusun menjadi traktus jaras3 aitu $erkas seratserat sara( aksonakson

dari antarneuron an" panjan"3 den"an (un"si serupa. erkas$erkas itu

dikelompokkan menjadi kolumna an" $erjalan di sepanjan" medulla spinalis.

'etiap traktus ini $era)al atau $erakhir di dalam daerah tertentu di otak dan

masin"masin" memiliki kekhususan dalam men"enai in(ormasi an"

disampaikanna Di9kman ? Fehlin"s 200@3.

&erlu diketahui $ah)a di dalam medulla spinalis $er$a"ai jenis sinal

dipisahkan den"an demikian kerusakan daerah tertentu di medulla spinalis

dapat men""an""u se$a"ian (un"si tetapi (un"si lain tetap utuh. 'e9ara umum

medulla spinalis terdiri dari:

a. 'u$stansia "risea an" terletak di $a"ian ten"ah se9ara (un"sional ju"a

men"alami or"anisasi.

$. #analis sentralis an" terisi oleh 9airan sere$rospinal terletak di ten"ah

su$stansia "risea.

9. *iaptiap $elahan su$stansia "risea di$a"i menjadi kornu dorsalis

posterior3 kornu ,entralis anterior3 dan kornu lateralis. #ornu dorsalis

men"andun" $adan$adan sel antarneuron tempat $erakhirna neuron

a(eren. #ornu ,entralis men"andun" $adan sel neuron motorik e(eren

an" mempersara(i otot ran"ka. 'eratserat otonom an" mempersara(i

otot jantun" dan otot polos serta kelenjar eksokrin $erasal dari $adan

$adan sel an" terletak di kornu lateralis.

'ara(sara( spinalis $erkaitan den"an tiaptiap sisi medulla spinalis

melalui akar spinalis dan akar ,entral. 'eratserat a(eren mem$a)a sinal

datan" masuk ke medulla spinalis melalui akar dorsalB seratserat e(eren

mem$a)a sinal keluar menin""alkan medulla melalui akar ,entral. adan

$adan sel untuk neuronneurona(eren pada setiap tin"kat $erkelompok

$ersama di dalam "an"lion akar dorsal. adan$adan sel untuk neuronneuron

e(eren $erpan"kal di su$stansia "risea dan men"irim akson ke luar melalui

akar ,entral Di9kman ? Fehlin"s 200@3.



Akar ,entral dan dorsal di setiap tin"kat menatu mem$entuk se$uah

sara( spinalis an" keluar dari kolumna ,erte$ralis. 'e$uah sara( spinalis

men"andun" seratserat a(eren dan e(eren an" $erjalan diantara $a"ian tu$uh

tertentu dan medulla spinalis spinalis. 'e$uah sara( adalah $erkas akson

neuron peri(er se$a"ian a(eren dan se$a"ian e(eren an" di$un"kus oleh

suatu selaput jarin"an ikat dan men"ikuti jalur an" sama. 'e$a"aian sara(

tidak men"andun" sel sara( se9ara utuh hana $a"ian$a"ian akson dari

$anak neuron. *iaptiap serat di dalam se$uah sara( umumna tidak memiliki

pen"aruh satu sama lain. !ereka $erjalan $ersama untuk kemudahan seperti

$anak sam$un"an telepon an" $erjalan dalam satu ka$el namun tiaptiap

sam$un"an telepon dapat $ersi(at pri$adi dan tidak men""an""u atau

mempen"aruhi sam$un"an an" lain dalam ka$el an" sama Di9kman ?

Fehlin"s 200@3.

Dalam medulla spinalis le)at dua traktus den"an (un"si tertentu aitu

traktus desenden dan asenden. *raktus desenden $er(un"si mem$a)a sensasi

an" $ersi(at perintah an" akan $erlanjut ke peri(er. 'edan"kan traktus

asenden se9ara umum $er(un"si untuk men"antarkan in(ormasi a(eren an"

dapat atau tidak dapat men9apai kesadaran. %n(ormasi ini dapat di$a"i dalam

dua kelompok aitu 13 in(ormasi eksterosepti( an" $erasal dari luar tu$uh

seperti rasa neri suhu dan ra$a dan 23 in(ormasi propriosepti( an" $erasal

dari dalam tu$uh misalna otot dan sendi Di9kman ? Fehlin"s 200@3.

*raktus desenden an" mele)ati medulla spinalis terdiri dari:

a. *raktus kortikospinalis merupakan lintasan an" $erkaitan den"an

"erakan"erakan terlatih $er$atas jelas ,olunter terutama pada $a"ian

distal an""ota "erak. $. *raktus retikulospinalis dapat mempermudah atau men"ham$at akti,itas

neuron motorik alpha dan "amma pada 9olumna "risea anterior dan karena

itu kemun"kinan mempermudah atau men"ham$at "erakan ,olunter atau

akti,itas re(leks.

9. *raktus spinotektalis $erkaitan den"an "erakan"erakan re(leks postural

se$a"ai respon terhadap stimulus ,er$al.



d. *raktus ru$rospinalis $ertidak $aik pada neuronneuron motorik alpha dan

"amma pada 9olumna "risea anterior dan mempermudah akti,itas otototot

ekstensor atau otototot anti"ra,itasi.

e. *raktus ,esti$ulospinalis akan mempermudah otototot ekstensor

men"ham$at akti,itas otototot (leksor dan $erkaitan den"an akti,itas

postural an" $erhu$un"an den"an keseim$an"an.

(. *raktus oli,ospinalis $erperan dalam akti,itas muskuler.

*raktus asenden an" mele)ati medulla spinalis terdiri dari:

a. #olumna dorsalis $er(un"si dalam mem$a)a sensasi ra$a propriosepti(

dan $erperan dalam diskriminasi lokasi.

$. *raktus spinotalamikus anterior $er(un"si mem$a)a sensasi ra$a dan

tekanan rin"an.

9. *raktus spinotalamikus lateral $er(un"si mem$a)a sensasi neri dan suhu.

d. *raktus spinosere$ellaris ,entralis $erperan dalam menentukan posisi dan

perpindahan traktus spinosere$ellaris dorsalis $erperan dalam

menentukan posisi dan perpindahan.

e. *raktus spinoretikularis $er(un"si mem$a)a sensasi neri an" dalam dan

lama.



Gam$ar 1. !edulla spinalis

Gam$ar 2. Gam$aran melintan" medulla spinalis

. De2ini1i Tumor Medu00a Sina0i1



*umor medulla spinalis adalah tumor di daerah spinal an" dapat

terjadi pada daerah cervical pertama hin""a sacral an" dapat di$edakan

atas tumor primer dan tumor sekunder Di9kman ? Fehlin"s 200@3.

3. K0a1i2i/a1i

*umor pada medulla spinalis dapat di$a"i $erdasarkan asal tumorna

aitu menjadi tumor primer dan tumor sekunder.

1. *umor primer:

a3 8inak an" $erasal dari :

13 tulan"B osteoma dan kondroma

23 sera$ut sara( dise$ut neurinoma (Schwannoma3

-3 selaput otak dise$ut MeningiomaB

43 jarin"an otakB Glioma, Ependinoma

$3 Ganas an" $erasal dari :1 jarin"an sara( sepertiB !stroc"toma, #euroblastoma,

23 sel muda seperti $ordoma%

2. *umor sekunder: merupakan metastase dari tumor "anas di daerah ron""a

dada perut , pelvis dan tumor paudara. #elompok ini merupakan

kelompok an" dominan dari tumor medula.

*umor medula spinalis dapat di$a"i menjadi ti"a kelompok

$erdasarkan letak anatomi dari massa tumor. &ertama kelompok ini di$a"i

dari hu$un"anna den"an selaput menin"en spinal diklasi(ikasikan menjadi

tumor intradural dan tumor ekstradural. 'elanjutna tumor intradural sendiri

dapat di$a"i menjadi dua kelompok aitu tumor an" tum$uh pada su$stansi

dari medula spinalis itu sendiri intramedullar tumor3 serta tumor an"

tum$uh pada ruan" su$ara9hnoid e<tramedullar tumor3 7ham$erlain ?

*red)a 20113.

E/1tra dura0 Intradura0

e/1tramedu0ar

Intradura0

intramedu0ar

7hondro$lastoma

7hondroma

Ceman"ioma

=ipoma

/pendmoma tipe

m<opapillar

/pidermoid

=ipoma

Astro9toma

/pendmoma

Gan"lio"lioma

Ceman"io$lastoma



=mphoma

!enin"ioma

!etastasis

+euro$lastoma

+euro(i$roma

Osteo$lastoma

Osteo9hondroma

Osteosar9oma

'ar9oma

erte$ral

heman"ioma

!enin"ioma

+euro(i$roma

&ara"an"lioma

'9h)anoma

Ceman"ioma

=ipoma

!edullo$lastoma

+euro$lastoma

+euro(i$roma

Oli"odendro"lioma

*eratoma

*a$el 1. Distri$usi anatomi dari tumor medulla spinalis $erdasarkan "am$aran

histolo"isna

Gam$ar -. =etak tumor medulla spinalis ed E ekstraduralB ie E intradural

ekstramedularB ii E intradural intramedular

D. Etio0ogi

&ato"enesis dari neoplasma medula spinalis $elum diketahui tetapi

ke$anakan mun9ul dari pertum$uhan sel normal pada tempat terse$ut.

Ri)aat "enetik terlihat san"at $erperan dalam penin"katan insiden pada

keluar"a tertentu atau s"ndromic group neuro(i$romatosis3. Astrositoma dan

neuroependmoma merupakan jenis an" terserin" pada pasien den"an



neuro(i$romatosis tipe 2 an" merupakan kelainan pada kromosom 22. 'pinal

heman"io$lastoma dapat terjadi pada -0; pasien den"an von hippel&lindou

s"ndrome se$elumnaan" merupakan a$normalitas dari kromosom -.

E. Eidemio0ogi

*umor medulla spinalis primer menempati jumlah ratarata 24; dari

keseluruhan tumor sistem sara( pusat. *umor ,as9ular 9hordoma epidermoid

dan neurilemmoma merupakan lesi ekstramedullar terserin" dari 0>0;

tumor medulla spinalis. 'edan"kan lesi intramedullar terserin" antara lain

astro9toma dan ependmoma. 'e9ara umum an"ka pre,alensi tumor medulla

spinalis primer adalah 04 dari 100000 oran". Campir se$esar 0; pasien

den"an tumor medulla spinalis primer $erasal dari kanalis spinalis thorakal

!uir 20113.

'e$esar H; tumor medulla spinalis sekunder diklasi(ikasikan

se$a"ai lesi ekstradural dan $erasal dari metastasis tumor primerna. %nsidensi

metastasis tumor spinal $erasal dari paru -1;3 paudara 24;3 saluran

9erna H;3 prostat >;3 lim(oma @;3 melanoma 4;3 dan "injal 1;3.

'e$anak ; pasien an" telah terdia"nosa den"an kanker primer terse$ut

akan $erkem$an" menjadi metastasis tulan". Cana sekitar 10; pasien

den"an metastasis spinal an" menunjukkan "ejala dan se$a"ian $esar kasus

diketahui selama proses otopsi. 'ama seperti lesi tumor spinalis primer area

thorakal menjadi lokasi an" palin" serin" diseran" 0;3 dan diikuti oleh

daerah lumal 20;3 dan ser,ikal 10;3. a"aimanapun pada se$a"ian $esar

kasus tumor spinal metastasis $iasana tumor terjadi pada $er$a"ai lokasi

$er$eda den"an tumor spinalis primer an" $iasana $erlokasi pada satutempat saja. An"ka harapan hidup pada pasien den"an lesi tumor spinalis

sekunder pada umumna $uruk den"an an"ka harapan hidup ratarata sekitar

10 $ulan dan semakin mem$uruk apa$ila terjadi kompresi medulla spinalis

!uir 20113.

)i1to0ogi In1iden

*umor sel "lia 2- ;



/pendmoma

Astrositoma

'9h)anoma

!enin"ioma

=esi ,as9ular

7hondromaI9hondrosarkoma

8enis tumor an" lain

1-;1;

;11;

22;-0;

2;4@;

@;

4;

-;4;

*a$el 2. Distri$usi insiden tumor primer medulla spinalis $erdasarkan

histolo"

+eni1 tumor Tota0 Umur +eni1 /e0amin Lo/a1i'9h)anoma

!enin"ioma

/pendmoma

- ;

-1-;

14H;

40@0

tahun

40@0

tahun

J =akilaki

Jperempuan

=aki

lakiEperempuan

Jlum$al

Jthorakal

Jlum$al

*a$el -. Distri$usi tumor intradural ekstramedular $erdasarkan umur jenis

kelamin dan lokasi terserin".

Lo/a1i In1iden

*horakal

=um$al

'er,ikal K Foramen ma"num

0;;

2;-0;

1;2;

*a$el 4. %nsiden tumor primer medulla spinalis $erdasarkan lokasi

*umor intradural intramedular an" terserin" adalah ependmoma

astrositoma dan heman"io$lastoma 7ham$erlain ? *red)a 20113.

/pendmoma merupakan tumor intramedular an" palin" serin" pada oran"

de)asa. *umor ini le$ih serin" didapatkan pada oran" de)asa pada usia

perten"ahan-0-H tahun3 dan le$ih jaran" terjadi pada usia anakanak.

insidensi ependidoma kirakira sama den"an astrositoma. Dua per ti"a dari

ependdoma mun9ul pada daerah lum$osakral 7ampello et al% 200H3.

Diperkirakan sekitar 40; dari tumor medulla spinalis intramedullar

adalah astrositoma. *umor ini dapat mun9ul pada semua umur tetapi an"



terserin" pada ti"a dekade pertama. Astrositoma ju"a merupakan tumor

spinal intramedular an" terserin" pada usia anakanak ter9atat sekitar H0;

dari tumor intramedular pada anakanak di$a)ah umur 10 tahun dan sekitar

@0; pada remaja. Diperkirakan @0; dari astrositoma spinalis $erlokasi di

se"men ser,ikal dan ser,ikotorakal. *umor ini jaran" ditemukan pada

se"men torakal lum$osakral atau pada 9onus medialis Ra9o et al% 2003.

Ceman"io$lastoma merupakan tumor medulla spinalis

intramedullar ter$anak keti"a den"an pre,alensi -; sampai 1-; dari

semua tumor intramedular medula spinalis. *umor terse$ut $erasal dari

,askular den"an pertum$uhan an" $erjalan lam$at dan umumna $era)al

dari $a"ian dorsal medulla spinalis. Ratarata terdapat pada usia -@ tahun

namun pada pasien den"an von 'ippel&indau s"ndrome C='3 $iasana

mun9ul pada dekade a)al dan mempunai tumor an" multipel. Rasio laki

laki den"an perempuan 1> : 1 =onser et al% 200-3.

*umor intradural ekstramedular an" terserin" adalah s9h)anoma

neuro(i$roma dan menin"ioma. erdasarkan ta$le - s9h)anoma

merupakan jenis an" terserin" -;3 den"an insidensi lakilaki le$ih

serin" dari pada perempuan pada usia 40@0 tahun dan terserin" pada

daerah lum$al A$ul#asim et al% 200>3.

+euro(i$roma merupakan tumor jinak an" merasal dari sara(

sensorik peri(er. *umor jenis ini menempati 2; kasus ekstramedullar

medulla spinalis 7ham$erlain ? *red)a 20113.

!enin"ioma merupakan tumor duramater an" $erasal dari selsel

ara9hnoid dan dapat ditemukan pada $er$a"ai lokasi an" memiliki

duramater. !enin"ima menempati sekitar 2; dari total kasus tumor medulla spinalis primer. =e$ih dari >0; pasien menin"ioma medulla

spinalis adalah perempuan den"an lokasi tumor >0; di re"ion thorakal.

&ada lakilaki menin"ioma $iasana terdistri$usi di antara re"io se,ikal dan

thorakal. 'e9ara umum 1; kasus menin"ioma medulla spinalis terjadi di

re"io ,erte$ra ser,ikal >1; di re"io thorakal dan 4; di re"io lum$al &eker

et al% 2003.



". Gam4aran K0ini1

Gam$aran klinis dari tumor pada aksis spinal ter"antun" dari (un"si

pada daerah anatomis an" terkena. *umor medulla spinalis dapat

mene$a$kan "ejala lokal dan distal dari se"men spinal an" terkena melalui

keterli$atan traktus sensorik dan motorik pada medula spinalis3 aki$at

or"anisasi anatomik dalam medula spinalis maka kompresi lesilesi diluar

medula spinalis $iasana menim$ulkan "ejala di$a)ah tin"kat lesi. *in"kat

"an""uan sensorik naik se9ara $eran"suran"sur $ersama den"an

menin"katna kompresi dan meli$atkan daerah an" le$ih dalam. =esi an"

terletak jauh didalam medula spinalis mun"kin tidak meneran" sera$utsera$ut an" terletak super(isial dan hana menim$ulkan disosiasi sensorik

aitu sensasi neri dan suhu an" hilan" dan sensasi ra$a an" masih utuh.

#ompresi medula spinalis akan men"aki$atkan ataksia karena men""an""u

sensasi posisi Aran 20103.

Gam$aran klinik pada tumor medulla spinalis san"at ditentukan oleh

lokasi serta posisi pertum$uhan tumor dalam kanalis spinalis.

#. Ge5a0a /0ini/ 4erda1ar/an 0o/a1i tumor

a. Tumor 2oramen magnum

Gejala a)al dan terserin" adalah neri ser,ikalis posterior an"

disertai den"an hiperestesi dermatom daerah ,erte$ra ser,ikalis 2 723.

'etiap akti,itas an" menin"katkan tekanan intrakranial misal $atuk

men"edan men"an"kat $aran" atau $ersin3 dapat memper$uruk neri.

Gejala tam$ahan adalah "an""uan sensorik dan motorik pada tan"an

den"an pasien an" melaporkan kesulitan menulis atau memasan"

kan9in". &erluasan tumor mene$a$kan kuadraple"ia spastik dan

hilan"na sensasi se9ara $ermakna. Gejala lainna adalah pusin"

disatria dis(a"ia nista"mus kesulitan $erna(as mual dan muntah

serta atro(i otot sternokleidomastiodeus dan trapeLius. *emuan

neurolo"ik tidak selalu tim$ul tetapi dapat men9akup hiperre(leksia

ri"iditas nu9hal "aa $erjalan spasti9 pals +.%M sampai M% dan

kelemahan ekstrimitas Di9kman ? Fehlin"s 200@3.

4. Tumor daera! 1er6i/a0



=esi daerah ser,ikal menim$ulkan "ejala sensorik dan motorik

mirip lesi radikular an" meli$atkan $ahu dan len"an dan mun"kin

ju"a meli$atkan tan"an. #eterli$atan tan"an pada lesi ser,ikalis $a"ian

atas didu"a dise$a$kan oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior

melaui arteria spinalis anterior. &ada umumna terdapat kelemahan dan

artro(i "elan" $ahu dan len"an. *umor ser,ikalis an" le$ih rendah

7 7@ 73 dapat mene$a$kan hilan"na re(leks tendon

ekstremitas atas $iseps$rakhioradialis triseps3. De(isit sensorik

mem$entan" sepanjan" tepi radial len"an $a)ah dan i$u jari pada

kompresi 7@ meli$atkan jari ten"ah dan jari telunjuk pada lesi 7B dan

lesi 7 mene$a$kan hilan"na sensorik jari telunjuk dan jari ten"ah

Di9kman ? Fehlin"s 200@3.

7. Tumor daera! t!ora/a0

&enderita lesi daerah thorakal serin"kali datan" den"an

kelemahan spastik an" tim$ul perlahan pada ekstremitas $a"ian

$a)ah dan kemudian men"alami parastesia. &asien dapat men"eluh

neri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan a$domen an"

mun"kin dika9aukan den"an neri aki$at intrathorakal dan

intraa$dominal. &ada lesi thorakal $a"ian $a)ah re(leks perut $a"ian

$a)ah dan tanda beevor dapat men"hilan" Di9kman ? Fehlin"s

200@3.

d. Tumor daera! 0um4o1a/ra0

#ompresi se"men lum$al $a"ian atas tidak mempen"aruhi

re(leks perut namun men"hilan"kan re(leks kremaster dan mun"kin

mene$a$kan kelemahan (leksi pan""ul dan spastisitas tun"kai $a)ah.

8u"a terjadi kehilan"an re(leks lutut dan re(leks per"elan"an kaki dan

tanda $a$nski $ilateral. +eri umuna dialihkan ke selan"kan"an.

=esi an" meli$atkan lum$al $a"ian $a)ah dan se"mense"men sakral

$a"ian atas mene$a$kan kelemahan dan atro(i otototot perineum

$etis dan kaki. Cilan"na sensasi daerah perianal dan "enitalia an"

disertai "an""uan kontrol usus dan kandun" kemih merupakan tanda



khas lesi an" men"enai daerah sakral $a"ian $a)ah Di9kman ?

Fehlin"s 200@3.

e. Tumor /auda e/uina

=esi dapat mene$a$kan neri radikular an" dalam.

kelemahan dan atro(i dari otototot termasuk "luteus otot perut

"astro9nemius dan otot anterior ti$ialis. Re(leks A&R mun"kin

men"hilan" mun9ul "ejala"ejala s(in"ter dini dan impotensi. *anda

tanda khas lainna adalah neri tumpul pada sakrum dan perineum

an" kadan"kadan" menjalar ke tun"kai. &aralisis (laksid terjadi

sesuai den"an radiks sara( an" terkena dan terkadan" asimetris

Di9kman ? Fehlin"s 200@3.

$. Per5a0anan /0ini1 tumor 4erda1ar/an 0eta/ tumor da0am /ana0i1

1ina0i1

a. Le1i E/1tradura0

&erjalanan klinis an" laLim dari tumor ekstradural adalah

kompresi 9epat aki$at in,asi tumor pada medula spinalis kolaps

kolumna ,erte$ralis atau perdarahan dari dalam metastasis. e"itu

tim$ul "ejala kompresi medula spinalis maka den"an 9epat (un"si

medula spinalis akan hilan" sama sekali. #elemahan spastik dan

hilan"na sensasi "etar dan posisi sendi di$a)ah tin"kat lesi

merupakan tanda a)al kompresi medula spinalis Di9kman ?

Fehlin"s 200@3.

4. Le1i Intradura0

=esi medula spinalis ekstramedular mene$a$kan kompresi

medula spinalis dan radiks sara( pada se"men an" terkena. Sindrom

)rown&Se*uard mun"kin dise$a$kan oleh kompresi lateral medula

spinalis. 'indrom aki$at kerusakan separuh medula spenalis ini

ditandai den"an tandatanda dis(un"si traktus kortikospinalis dan

kolumna posterior ipsilateral di $a)ah tin"kat lesi. &asien men"eluh

neri mulamula di pun""un" dan kemudian di sepanjan" radiks

spinal. 'eperti pada tumor ekstradural neri diper$erat oleh traksi oleh

"erakan $atuk $ersin atau men"edan dan palin" $erat terjadi pada

malam hari. +eri an" men"he$at pada malam hari dise$a$kan oleh



traksi pada radiks sara( an" sakit aitu se)aktu tulan" $elakan"

memanjan" setelah hilan"na e(ek pemendekan dari "ra,itasi. De(isit

sensorik mulamula tidak jelas dan terjadi di $a)ah tin"kat lesi karena

tumpah tindih dermatom3. De(isit ini $eran"suran"sur naik hin""a di

$a)ah tin"kat se"men medula spinalis. *umor pada sisi posterior dapat

$ermani(estasi se$a"ai parestesia dan selanjutna de(isit sensorik

propriosepti( an" menam$ahkan ataksia pada kelemahan. *umor

an" terletak anterior dapat mene$a$kan de(isit sensorik rin"an tetapi

dapat mene$a$kan "an""uan motorik an" he$at #asim ?

'und"ren 20123.

*umortumor intramedular tum$uh ke $a"ian ten"ah darimedula spinalis dan merusak sera$utsera$ut an" menilan" serta

neuronneuron su$stansia "risea. #erusakan sera$utsera$ut an"

menilan" ini men"aki$atkan hilan"na sensasi neri dan suhu

$ilateral an" meluas ke seluruh se"men an" terkena an" pada

"iliranna akan mene$a$kan kerusakan pada kulit peri(er. 'ensasi

ra$a "erak posisi dan "etar umumna utuh ke9uali lesina $esar.

De(isit sensasi neri dan suhu den"an utuhna modalitas sensasi an"

lain dikenal se$a"ai de(isit sensorik an" terdisosiasi. &eru$ahan

(un"si re(leks ren""an"an otot terjadi kerusakan pada selsel kornu

anterior. #elemahan an" disertai atro(i dan (asikulasi dise$a$kan oleh

keterli$atan neuronneuron motorik $a"ian $a)ah. Gejala dan tanda

lainna adalah neri tumpul sesuai den"an tin""i lesi impotensi pada

pria dan "an""uan s(in"ter #asim ? 'und"ren 20123.

G. Pemeri/1aan Penun5ang#. Radio0ogi

!odalitas utama dalam pemeriksaan radiolo"is untuk

mendia"nosis semua tipe tumor medula spinalis adalah !R%. Alat ini

dapat menunjukkan "am$aran ruan" dan kontras pada struktur medula

spinalis dimana "am$aran ini tidak dapat dilihat den"an pemeriksaan an"

lain +ational 7olla$oratin" 7entre (or 7an9er 200>3.



*umor pada pem$un"kus sara( dapat mene$a$kan pem$esaran

(oramen inter,erte$ralis. =esi intra medular an" memanjan" dapat

mene$a$kan erosi atau tampak $erlekuklekuk scalloping 3 pada $a"ian

posterior korpus ,erte$ra serta pele$aran jarak interpendikular #oeller

Rosen$lum ? !orrison 20003.

!ielo"ra(i selalu di"a$un"kan den"an pemeriksaan 7*. tumor

intraduralekstramedular mem$erikan "am$aran +illing de+ect an"

$er$entuk $ulat pada pemeriksaan melo"ram. =esi intramedular

mene$a$kan pele$aran (okal pada $aan"an medula spinalis.

Gam$ar 4. Gam$aran !R% tumor medula spinalis intradural

intramedular3

Gam$ar . Gam$aran !R% tumor intradural ekstramedular



$. 3airan Sere4ro1ina0 83SS9

&ada pasien den"an tumor spinal pemeriksaan 7'' dapat

$erman(aat untuk di((erensial dia"nosis ataupun untuk memonitor respon

terapi. Apa$ila terjadi o$struksi dari aliran 7'' se$a"ai aki$at dari

ekspansi tumor pasien dapat menderita hidrose(alus. &unksi lum$al harus

dipertim$an"kan se9ara hati hati pada pasien tumor medula spinalis

den"an sakit kepala terjadi penin""ian tekasan intrakranial3.

&emeriksaan 7'' meliputi pemeriksaan selsel mali"nan sitolo"i3

protein dan "lukosa. #onsentrasi protein an" tin""i serta kadar "lukosa

dan sitolo"i an" normal didapatkan pada tumortumor medula spinalis

)alaupun apa$ila telah mene$ar ke selaput otak kadar "lukosa

didapatkan rendah dan sitolo"i an" menunjukkan mali"nansi. Adana

<antho9romi9 7'' den"an tidak terdapatna eritrosit merupakan

karakteristik dari tumor medula spinalis an" menum$at ruan"

su$ara9hnoid dan mene$a$kan 7'' an" statis pada daerah kaudal tekal

sa9.

). Diagno1i1

Dia"nosis tumor medula spinalis diam$il $erdasarkan hasil anamnesis

dan pemeriksaan (isis serta penunjan".

*umor ekstradural mempunai perjalanan klinis $erupa (un"si medula

spinalis akan hilan" sama sekali disertai #elemahan spastik dan hilan"na

sensasi "etar dan posisi sendi di$a)ah tin"kat lesi an" $erlan"sun" 9epat.

&ada pemeriksaan radio"ram tulan" $elakan" se$a"ian $esar penderita tumor

akan memperlihatkan "ejala osteoporosis atau kerusakan nata pada pedikulus

dan korpus ,erte$ra. !elo"ram dapat memastikan letak tumor.

&ada tumor ekstramedular "ejala an" mendominasi adalah kompresi

sera$ut sara( spinalis sehin""a an" palin" a)al tampak adalah neri mula

mula di pun""un" dan kemudian di sepanjan" radiks spinal. 'eperti pada

tumor ekstradural neri diper$erat oleh traksi oleh "erakan $atuk $ersin atau

men"edan dan palin" $erat terjadi pada malam hari. +eri an" men"he$at

pada malam hari dise$a$kan oleh traksi pada radiks sara( an" sakit aitu

se)aktu tulan" $elakan" memanjan" setelah hilan"na e(ek pemendekan dari



"ra,itasi. De(isit sensorik $eran"suran"sur naik hin""a di $a)ah tin"kat

se"men medulla spinalis. &ada tomor ekstramedular kadar proteid 7''

hampir selalu menin"kat. Radio"ra(i spinal dapat memperlihatkan pem$esaran

(oramen dan penipisan pedikulus an" $erdekatan. 'eperti pada tumor

ekstradural melo"ram 7* s9an dan !R% san"at pentin" untuk menentukan

letak an" tepat.

&ada tumor intramedular #erusakan sera$utsera$ut an" menilan"

pada su$stansia "risea men"aki$atkan hilan"na sensasi neri dan suhu

$ilateral an" meluas ke seluruh se"men an" terkena an" pada "iliranna

akan mene$a$kan kerusakan pada kulit peri(er. 'ensasi ra$a "erak posisi

dan "etar umumna utuh ke9uali lesina $esar. De(isit sensasi neri dan suhuden"an utuhna modalitas senssi an" lain dikenal se$a"ai de(isit sensorik

an" terdisosiasi. Radio"ram akan memperlihatkan pele$aran kanalis

,erte$ralis dan erosi pedikulus. &ada melo"ram 7* s9an dan !R% tampak

pem$esaran medulla spinalis.

I. Diagno1i1 anding

*umor medula spinalis harus di$edakan dari kelainankelainan lainna

pada medula spinalis. e$erapa di(erensial dia"nosis meliputi : trans,erse

melitis multiple sklerosis srin"omielia sphilisamotropik lateral

sklerosis A='3 anomali pada ,erte$ra ser,ikal dan dasar ten"korak

spondilosis adhesi,e ara9hnoiditis radi9ulitis 9auda ekuina arthritis

hipertopik rupture diskus inter,erte$ralis dan anomal ,as9ular.

!ultiple sklerosis dapat di$edakan dari tumor medula spinalis dari

si(atna an" mempunai masa remisi dan relaps. Gejala klinis an"

dise$a$kan oleh lesi an" multiple serta adana oli"oklonal 7'' merujuk

pada multiple sklerosis. *rans,erse melitis akut dapat mene$a$kan

pem$esaran korda spinalis an" mun"kin hampir sama den"an tumor

intramedular .

Di(erensial dia"nosis antara srin"omielia dan tumor intramedular

san"at rumit karena kista intramedular pada umumna $erhu$un"an den"an

tumor terse$ut. #om$inasi antara atro(i otototot len"an dan kelemahan

spasti9 pada kaki pada A=' mun"kin dapat mem$in"un"kan kita den"an



tumor ser,ikal. *umor dapat disin"kirkan apa$ila didapatkan (un"si sensorik

an" normal adana (asikulasi dan atro(i pada otototot kaki . 'pondilosis

ser,ikal den"an atau tanpa rupture diskus inter,erte$ralis dapat mene$a$kan

"ejala iritasi sera$ut sara( dan kompresi medulla spinalis. Osteoarthritis dapat

didia"nosis melalui pemeriksaan radiolo"i.

Anomali pada daerah ser,ikal atau pada dasar ten"korak seperti

plat"basia atau klippel&+eil s"ndrome dapat didia"nosis melalui pemeriksaan

radiolo"i. #adan" kadan" arakhnoiditis dapat memasuki sirkulasi dalam

medulla spinalis an" dapat menunjukkan "ejala seperti lesi lan"sun" pada

medulla spinalis. &ada arakhnoiditis terdapat penin"katan protein 7'' an"

san"at $erarti.*umor jinak pada medulla spinalis mempunai 9iri khas $erupa

pertum$uhan an" lam$at namun pro"resi( selama $ertahuntahun. Apa$ila

se$uah neuro(i$roma tum$uh pada radiks dorsalis akan terasa neri an"

menjalar selama $ertahuntahun se$elum tumor ini menunjukkan "ejala"ejala

lainna an" dikenali dan didia"nosis se$a"ai tumor. 'e$alikna onset an"

ti$ati$a den"an de(isit neurolo"is an" $erat den"an atau tanpa neri hampir

selalu men"indikasikan suatu tumor ekstradural mali"nan seperti karsinoma

metastasis atau lim(oma.

+. Penata0a/1anaan

&enatalaksanaan untuk se$a"ian $esar tumor $aik intramedular

maupun ekstramedular adalah den"an pem$edahan. *ujuanna adalah untuk

men"hilan"kan tumor se9ara total den"an menelamatkan (un"si neurolo"is

se9ara maksimal. #e$anakan tumor intraduralekstramedular dapat direseksi

se9ara total den"an "an""uan neurolo"is an" minimal atau $ahkan tidak ada

post operati(. *umortumor an" mempunai pola pertum$uhan an" 9epat

dan a"resi( se9ara histolo"ist dan tidak se9ara total di hilan"kan melalui

operasi dapat diterapi den"an terapi radiasi post operasi.

e$erapa jenis terapi an" dapat dilakukan pada tumor medulla

spinalis adalah :

#. Pem4eda!an



&em$edahan sejak dulu merupakan terapi utama pada tumor medulla

spinalis. &em$edahan ditujukan untuk men"uran"i ,olume tumor

terutama $ila sudah menim$ulkan kompresi3 men"uran"i neri an"

tidak respon terhadap terapi (armakolo"i sta$ilisasi ,erte$ra an"

men"alami (raktur patolo"is serta untuk tumor metastasis an"

radioresisten. &en"an"katan an" len"kap dan de(isit minimal post

operasi dapat men9apai H0; pada ependmoma 40; pada astrositoma

dan 100; pada heman"io$lastoma. &em$edahan ju"a merupakan

penatalaksanaan terpilih untuk tumor ekstramedular. &ada pen"amatan

kuran" le$ih >. $ulan maoritas pasien ter$e$as se9ara keseluruhan dari

"ejala dan dapat $erakti(itas kem$ali. Apa$ila pasien tidak men"in"inkan

dilakukanna pem$edahan ter$uka maka ,erte$roplasti dapat menjadi

salah satu alternati( utama dalam upaa men"uran"i neri serta

mempertahankan sta$ilitas ,erte$ra. erte$roplasti dilakukan den"an 9ara

mennuntikkan semen tulan" 9airan methlmetha9rlate3 ke dalam

korpus ,erte$ra 7ole ? &at9hell 200>B !uir 20113.

$. Terai radia1i

*ujuan dari terapi radiasi pada penatalaksanaan tumor medulla

spinalis adalah untuk memper$aiki kontrol lokal serta dapat

menelamatkan dan memper$aiki (un"si neurolo"ik. *arapi radiasi ju"a

di"unakan pada reseksi tumor an" inkomplit an" dilakukan pada daerah

an" terkena.

*ipe radiasi an" $iasa di"unakan untuk tumor spinal adalah

external beam radiation therap" /R*3 dan stereotactic radiosurger"

'R'3. &en""unaan radioterapi se9ara tun""al atau $ersamaan den"an

pem$edahan ter$ukti mem$erikan e(ek per$aikan rasa neri setidaknadalam )aktu 24 jam dan men9apai pun9akna pada min""u kedua atau

keti"a. Akan tetapi pada $e$erapa pasien rasa neri justru dapat

menin"kat pada a)al pem$erian radioterapi aki$at reaksi in(lamasi tumor

dan jarin"an sekitar. 'e$elum melaksanakan radioterapi harus

diperhatikan pula radiosensiti(itas dari tumor. =im(oma dan tumor sel

"erminal umumna memiliki sensiti(itas an" tin""i terhadap radioterapi



tumor sel epithelial memiliki sensiti(itas sedan" dan melanoma merupakan

tumor an" radioresistan 7ole ? &at9hell 200>B !uir 20113..

-. Kemoterai

#emoterapi pada tumor spinal ditujukan se$a"ai terapi neoadju,an

untuk men"uran"i ,olume tumor se$elum pem$edahan atau se$a"ai terapi

adju,ant untuk selsel tumor an" tersisa setelah pem$edahan. Re"imen

kemoterapi hana meunjukkan an"ka ke$erhasilan an" ke9il pada terapi

tumor medulla spinalis. Cal ini mun"kin dise$a$kan oleh adana sa)ar

darah otak an" mem$atasi masukna a"en kemotaksis pada 7'' est o(

'9otland 7an9er +et)ork 200H3.

&. Steroid

'teroid di$erikan untuk men9e"ah per$urukan de(isit neurolo"is

dan mem$erikan e(ek anal"esik. /(ek terse$ut didu"a ter9apai den"an 9ara

men"uran"i edema medulla spinalis melalui kerjana se$a"ai inhi$itor

prosta"landin dan leukotrien serta e(ek onkolitik pada $e$erapa tumor

seperti lim(oma dan kanker paudara Aran 20103.

Dosis de<amethason an" dapat di"unakan se$a"ai adju,ant opioid

$erkisar antara 420 m" per hari dalam dosis ter$a"i. *oksisitas

de<amethasone dapat terjadi se$a"ai konsekuensi $esarna dosis dan

durasi pern"o$atan. Cal terse$ut dapat diminimalisir den"an 9ara

memperhatikan dosis an" di$erikan serta durasi pem$erian an"

sependek mun"kin. a"aimanapun tidak semua pasien dapat

men"hentikan konsumsi steroid dan mem$utuhkan dosis pemeliharaan

untuk menja"a (un"si neurolo"is. &em$eriaan steroid 1@ m" per hari harus

diteruskan hin""a radioterapi kedua dilaksanakan dan dosis 12 m" per

hari harus tetap diteruskan hin""a radioterapi terakhir est o( '9otland7an9er +et)ork 200H3.

K. Progno1i1

*umor den"an "am$aran histopatolo"i dan klinik an" a"resi(

mempunai pro"nosis an" $uruk terhadap terapi. &em$edahan radikal

mun"kin dilakukan pada kasuskasus ini. &en"an"katan total dapat



menem$uhkan atau setidakna pasien dapat terkontrol dalam )aktu an"

lama. Fun"si neurolo"is setelah pem$edahan san"at $er"antun" pada status

pre operati( pasien. &ro"nosis semakin $uruk seirin" menin"katna umur J@0

tahun3 Aran 2010B !uir 20113.

A -

KESIMPULAN

*umor medulla spinalis adalah tumor di daerah spinal an" dapat terjadi

pada daerah cervical pertama hin""a sacral . *umor pada medulla spinalis dapat

di$a"i $erdasarkan asal tumorna aitu menjadi tumor primer dan tumor

sekunder. 'elain itu tumor medula spinalis dapat diklasi(ikasikan $erdasarkan

hu$un"anna den"an menin"s spinal aitu tumor intradural intramedullar tumor

intradular ekstramedullar dan tumor ekstradural. Gam$aran klinik pada tumor

medulla spinalis san"at ditentukan oleh lokasi serta posisi pertum$uhan tumor

dalam kanalis spinalis.



7airan spinal 7omputed *omo"raphi9 7*3 melo"raph dan !R%

spinalis merupakan tes an" palin" serin" di"unakan dalam men"e,aluasi pasien

den"an lesi pada medula spinalis. !R% merupakan modalitas pen9itraan primer

untuk pene$aran ke medula reduksi ruan" 7'F disekitar tumor. 7airan spinal

7'F3 dapat menunjukkan penin"katan protein dan 'antokhrom dan kadan"

kadan" ditemukan sel ke"anasan. Dalam men"am$il dan memperoleh 9airan

spinal dari pasien den"an tumor medula spinalis harus $erhatihati karena $lok

se$a"ian dapat $eru$ah menjadi $lok komplit 9airan spinal dan mene$a$kan

paralisis an" komplit.

&enatalaksanaan untuk se$a"ian $esar tumor $aik intramedular maupun

ekstramedular adalah den"an pem$edahan. *ujuanna adalah untuk

men"hilan"kan tumor se9ara total den"an menelamatkan (un"si neurolo"is

se9ara maksimal.

DA"TAR PUSTAKA

A$ul#asim # *. !. 200>3. %ntradural spinal tumors: 7urrent 9lassi(i9ation and

mri (eatures. #euroradiolog" , - -01N14.

Aran C. /. 20103. Spinal Tumors . ! Treatment Guide +or /atients and 0amil"%

=ondon: 8ones and artlett &u$lisher.

7ampello 7 =. F. 200H3. +euroepithelial intramedullar spinal 9ord tumors in

adults: 'tud o( 0 9ases. !merican !cadem" o+ #eurolog" !nnual

Meeting .

7ham$erlain !. 7. ? *red)a *. =. 20113. Adult &rimar %ntradural 'pinal

7ord *umors: A Re,ie). urr #eurol #eurosci Rep , 11 -20N-2>.

7ole 8. '. ? &at9hell R. A. 200>3. !etastati9 epidural spinal 9ord 9ompression.

ancet , 2 4H4@@.



Di9kman 7. A. ? Fehlin"s !. G. 200@3. Spinal ord and Spinal olumn

Tumors. /rinciples and /ractice% +e) York: *hieme !edi9al &u$lisher

%n9.

#asim A.#. ? 'und"ren &. 7. 20123. %ntradural 'pinal *umors : 7lassi(i9ation

'mptoms and Radiolo"i9al Features. %n !. A. Caat Tumors o+ the

entral #ervous S"stem 3olume 4 . Spinal Tumors pp. 1H2>3. +e)

York: 'prin"er.

#oeller #. #. Rosen$lum R. '. ? !orrison A. R. 20003. +eoplasms o( the

'pinal 7ord and Filum *erminale: Radiolo"i9&atholo"i9 7orrelation.

RadioGraphics , 5- 121N14H.

=onser RR . R. 200-3. 'ur"i9al mana"ement o( spinal 9ord

heman"io$lastomas in patients )ith ,on hippellindau disease. 6

#eurosurg , 78 10@N1@.

!uir 7. 8. 20113. !ana"ement o( 'pinal *umors. 6ournal o+ The Spinal Research 0oundation , 4 23 22H.

+ational 7olla$oratin" 7entre (or 7an9er. 200>3. 9iagnosis and management o+

patients at risk o+ or with metastatic spinal cord compression% 7ardi((:

+ational 7olla$oratin" 7entre (or 7an9er.

&eker ' 7. A. 2003. 'pinal menin"iomas: e,aluation o( 41 patients. 6

#eurosurg Sci , :7 N11.

Ra9o A /. . 2003. =on"term (ollo)up o( intramedullar spinal 9ord tumors:

A series o( 202 9ases. #eurosurger" , 4 H2N>1.

est o( '9otland 7an9er +et)ork. 200H3. Guidelines +or Malignant Spinal ord ompression% '9otland: est o( '9otland 7an9er +et)ork.

tbr by rahmah

Documents