BP. UANG PERSEDIAAN

BP LS-BENDAHARA

BP PAJAK

BP LAIN-LAIN BP BPP

BP UM PERJADIN

BP KAS (Tunai & Bank)

L P JBENDAHAR

A

DOKUMEN SUMBER UNTUK LPJBENDAHARA

PENGELUARAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARANBULAN : ………………………….. 2010

Departemen / Lembaga : ( ) Tgl, No SP DIPA : 31-12-2009 / SP-Unit Organisasi : ( ) Tahun Anggaran : 2010Provinsi / Kab / Kota : ( ) KPPN : Jakarta IV (133)Satuan Kerja : ( ) Alamat dan Telp : I Keadaan Pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp. -

dan Nomor Bukti terakhir Nomor : …………………………………………

  Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir1 2 3 4 5 6A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin -   1.BP Kas (Tunas dan Bank) - - - -   2.BP UM Perjadin - - -   3.BP BPP (Kas pada BPP) - - -

 B. BP selain Kas, BP BPP dan BP UM Perjadin -   1.BP UP *) - - - -

  2.BP LS-Bendahara - - - -   3.BP Pajak - - - -   4.BP Lain-lain - - - - *) jumlah pengurangan sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM kan sebesar Rp. -

II Keadaan Kas pada akhir Bulan Pelaporan

1. Uang Tunai di brankas Rp. -

2. Uang di Rekening Bank Rp. - ( + ) (terlampir salinan rekening koran)

3. Jumlah Kas Rp. - III Selisih Kas

1. Saldo Akhir BP Kas (IA 1 kol 6) Rp. -

2. Jumlah Kas (II 3) Rp. - (- )

3. Selisih Kas Rp. - IV Hasil Rekonsiliasi Internal dengan UAKPA

1. Saldo UP Rp. -

2. Kuitansi UP Rp. - (+ )

3. Jumlah UP Rp. -

4. Saldo UP menurut UAKPA Rp. - (- )5. Selisih Pembukuan UP Rp. -

V Penjelasan selisih kas dan/atau selisih pembukuan UP (apabila ada)1. 2.

MengetahuiKuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

BP. UANG PERSEDIAAN

BP LS-BENDAHARA

BP PAJAK BP LAIN-LAIN

BP UM PERJADIN

BP KAS TUNAI

L P JBENDAHAR

APEMBANTUPENGELUA

RAN

DOKUMEN SUMBER UNTUK LPJBENDAHARA PEMBANTU

PENGELUARAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTUBULAN : JANUARI 2010

Departemen / Lembaga : ( ) Tgl & SK Pengangkatan : 31-12-2009 / SP-Unit Organisasi : ( ) 1. BPP : Provinsi / Kab / Kota : ( ) 2. PP.Komitmen : Satuan Kerja : ( ) Tahun Anggaran : 2010Alamat dan Telp :

I Keadaan Pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir BKU-BPP sebesar Rp. - dan Nomor Bukti terakhir Nomor : …………………………………………

  Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir1 2 3 4 5 6A. BP Kas dan UM Perjadin -   1.BP Kas (Tunas dan Bank) - - - -   2.BP UM Perjadin        

B. BP selain Kas dan UM Perjadin - -   1.BP UP *) - - - -   * Belanja MA   -    * Belanja MA     -    * Belanja MA     -    * Pengembalian sisa UP     -  

  2.BP LS-Bendahara   - - -   * Pembayaran atas LS Bendh     -    * Setoran atas LS Bendh     -    3.BP Pajak - - - -   4.BP Lain-lain - - - - *) jumlah pengurangan sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPP kan sebesar RP. -

II Keadaan Kas pada akhir Bulan Pelaporan1. Uang Tunai di brankas Rp. - 2. Uang di Rekening Bank Rp. - ( + ) (terlampir salinan rekening koran)3. Jumlah Kas Rp. -

III Selisih Kas1. Saldo Akhir BP Kas (IA 1 kol 6) Rp. - 2. Jumlah Kas (II 3) Rp. - (- )3. Selisih Kas Rp. -

V Penjelasan selisih III.3 (apabila ada)1. 2.

MengetahuiPejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu

BP. ……………

BP. …………..

BP LAIN-LAIN

BP KAS (Tunai & Bank)

L P JBENDAHAR

APENERIMA

AN

DOKUMEN SUMBER UNTUK LPJBENDAHARA PENERIMAAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAANBULAN : JANUARI 2010

Departemen / Lembaga : (…..) Tgl, No SP DIPA : 31-12-2009 / SP-0001/010.03-1/-/2010Unit Organisasi : (01) Sekretariat Jenderal Tahun Anggaran : 2010Provinsi / Kab / Kota : (0100) Jakarta KPPN : (133) Jakarta IVSatuan Kerja : (123456) KAlamat dan Telp : Jl. Mayat Berdiri No.13

I Keadaan Pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp. ………………………………………….. dan Nomor Bukti terakhir Nomor : …………………………………………

  Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir1 2 3 4 5 6A. BP Kas          1.BP Kas (Tunas dan Bank)        

B. Buku Pembantu          1.BP        

  2.BP          3.BP Lain-lain        

II Keadaan Kas pada akhir Bulan Pelaporan

1. Uang Tunai di brankas Rp.

2. Uang di Rekening Bank Rp.   ( + ) (terlampir salinan rekening koran)3. Jumlah Kas Rp.

III Hasil Rekonsiliasi Internal dengan UAKPAA. Pembukuan menurut bendahara

1.Penerimaan yg telah disetor ke Kas Negara Rp.

B. Pembukuan menurut UAKPA Rp.   (+ )C. Selisih Pembukuan Bendahara dengan UAKPA (A1 - B) Rp.

IV Pembukuan dan fisik kas telah diperiksa oleh KPA dengan dengan hasil sebagai berikut 1. Selisih Kas (saldo akhir I.A.1 - II.3) Rp.

2. Selisih Pembukuan (III.C) Rp.

MengetahuiKuasa Pengguna Anggaran Bendahara Penerimaan