Slide 1

TATA CARA MEMBUAT REKAM KEPERAWATAN

Ns. Siti Komariah, SKep. MARSDisampaikan Pada Seminar Etika, Disiplin, dan Hukum KeperawatanSurabaya 28 Januari 2012OUTLINEPendahuluanPendahuluanPROSESKEPERAWATANPengkajianDiagnosaKeperawatanPerencanaanImplementasiEvaluasiDiagnosaKeperawatanPerencanaanPROSESKEPERAWATANDOKUMENTASIASUHAN KEPERAWATANDALAM REKAM MEDISINSTRUMENT/FORMAT YANG MENDUKUNGMemahami peran pendokumentasian dalam askep dan aspek legalnya.

Memahami berbagai format baku formulir asuhan keperawatan dan cara penggunaannya untuk mendukung aspek legal dalam rekam keperawatan TUJUAN7STRUKTUR PENYUSUNAN FORMAT BAKU REKAM KEPERAWATANPengawasan penggunaanAudit kepatuhanPENGKAJIANPengkajian keperawatan RWI

Contoh Petunjuk Pengisian Form

Pengkajian Nyeri dan TTV

Pengkajian Risiko DikubitusPERENCANAANPerencanaan Edukasi ( Discharge Planning )

Nursing Care PlanIMPLEMENTASICatatan Implementasi

Form Keseimbangan Cairan

Observasi NeurologiResume Pasien PulangSAMPLE REFERENSI PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1.1NURSING ASSESSMENT 1.2Pain flow sheet 1.4FUNCTIONAL ASSESSMENT 1.5SELF ASSESSMENT NUTRIONAL HEALTH 1.6NUTRITON ASSESSMENT 1.7SEDATION PLAN 1.8PLAN OF CARE 3.1POST SEDATION/ ANALGESIA DISCHARGE INSTRUCTON 6.2DISCHARGE SUMMARY 6.3

KESIMPULANUntuk terlaksananya proses keperawatan sebagai standar praktek keperawatan profesional perlu didukung oleh fasilitas format rekam keperawatan yang memungkinkan asuhan keperawatan yang dilaksanakan didokumentasikan secara komprehensif dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Format yang sederhana dan mudah cara penggunaannya sangat diperlukan untuk efesiensi dan efektivitas waktu perawat.

Format rekam keperawatan mencerminkan kaidah keilmuan dan profesionalisme keperawatan.

THANK YOU