tanda terima berita acara dan sertifikat hasil ... filetanda terima berita acara dan sertifikat...

1
TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA NO. TPS ……………………… KELURAHAN/DESA……………………………… TANGGAL ……………………… HARI …………………….. JAM…………………… NO NAMA Saksi Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala daerah/Pengawas Pemilu Lapangan TANDA TANGAN 1 2 3 4 1. ……………………………… (………………….) 2. ……………………………… (………………….) 3. ……………………………… (………………….) 4. ……………………………… (………………….) 5. ……………………………… (………………….) 6. ……………………………… (………………….) 7. ……………………………… (………………….) 8. Pengawas Pemilu Lapangan (………………….) MODEL C10-KWK.KPU T P S …………… , ………………….20…… Yang menyerahkan KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA, (…………………………………………………………)

Upload: dangbao

Post on 27-Jul-2019

264 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL ... filetanda terima berita acara dan sertifikat hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah di tempat

TANDA TERIMA

BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL

KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

NO. TPS ……………………… KELURAHAN/DESA………………………………

TANGGAL ……………………… HARI …………………….. JAM……………………

NO NAMA

Saksi Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala daerah/Pengawas Pemilu

Lapangan

TANDA TANGAN

1 2 3 4 1.

……………………………… (………………….)

2. ………………………………

(………………….)

3. ………………………………

(………………….)

4. ………………………………

(………………….)

5. ………………………………

(………………….)

6. ………………………………

(………………….)

7. ………………………………

(………………….)

8. Pengawas Pemilu Lapangan

(………………….)

MODEL C10-KWK.KPU T P S

…………… , ………………….20……

Yang menyerahkan KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

(…………………………………………………………)