tanda bukti pendaftaran pilkades 2016

8/17/2019 Tanda Bukti Pendaftaran Pilkades 2016

1/4

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SIMPANG EMPATKECAMATAN MARBAU

KABUPATEN LABUHANBATU UTARATAHUN 2016

Alamat : Desa Simpa! Empat Ke"amata : Ma#$a% Email :

pil&a'es2016()a*++,"+m

BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor : …../ PPKD/ SE/ 2016

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun

............................................., kami ang b!rtanda tangan diba"ah ini Panitia P!milihan K!#ala D!$a

t!lah $!l!$ai m!n!rima #!nda%taran &akal 'alon K!#ala D!$a.

Pro$!$ #!nda%taran dilakukan mulai tanggal 0( )#ril $.d 16 )#ril 2016 K!*amatan +arbau

Kabu#at!n abuhanbatu -tara.

&!rda$arkan #ro$!$ #!nda%taran t!r$!but, &akal 'alon K!#ala D!$a ang m!nda%tar adalah

$!bagai b!rikut:

1. Nama : ......................................................................

T!m#at, tanggal lahir : ......................................................................

P!ndidikan : ......................................................................

P!k!raan : ......................................................................

)gama : ......................................................................

2. Nama : ......................................................................T!m#at, tanggal lahir : ......................................................................

P!ndidikan : ......................................................................

P!k!raan : ......................................................................

)gama : ......................................................................

. Nama : ......................................................................


P!ndidikan : ......................................................................

P!k!raan : ......................................................................

)gama : ......................................................................

. Nama : ......................................................................


P!ndidikan : ......................................................................

P!k!raan : ......................................................................

)gama : ......................................................................

. Nama : ......................................................................

T!m#at, tanggal lahir : ......................................................................P!ndidikan : ......................................................................

P!k!raan : ......................................................................

)gama : ......................................................................

mailto:[email protected]:[email protected]


2/4

Dari …………………… …………………..3 orang &akal 'alon K!#ala D!$a ang m!nda%tar,

&akal 'alon K!#ala D!$a ang t!lah m!l!ngka#i #!r$aratan $!banak …… ………………………..3

orang dan ang b!lum m!l!ngka#i #!r$aratan $!banak …… ………………………..3 orang. Panitia

P!milihan K!#ala D!$a $!$uai taha#an ang t!lah diad"alkan, m!mb!rikan k!$!m#atan k!#ada &akal

'alon K!#ala D!$a ang b!lum l!ngka# #!r$aratanna agar m!l!ngka#ina $!lama 4 $!mbilan3 hari

kal!nd!r t!rhitung mulai hari ini $am#ai d!ngan tanggal 16 )#ril 2016

D!mikian &!rita )*ara ini dibuat untuk di#!rgunakan $!bagaimana m!$tina dan m!nadi

bagian ang tak t!r#i$ahkan dari Dokum!n P!milihan K!#ala D!$a.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SIMPANG EMPT

KECAMATAN MARBAU

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. S-T)5+N K!tua......................................

2. ). +-K7S NST 8akil K!tua......................................

. S-D)58N S!kr!tari$......................................

. S7)5 &!ndahara......................................

. )+5N )nggota......................................

6. S)+S-DDN )nggota ......................................

9. S)&)5 7)5)7)P )nggota......................................

(. T)-K P-5&) )nggota......................................

4. )5;) )nggota......................................


3/4

CHECK LIST

PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

a. Nama Bakal Calon : .............................................................................................................

b. Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................................

c. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................

.............................................................................................................

No.

Nama Persyaratan Jumla

Keteran!an

Len!"a#$T%&a"Len!"a#

Sa$T%&a" Sa

1. Surat Pernyataan Kee!iaan "en#a!i Calon Kepala $ea % rangkap

&. Surat Pernyataan Ti!ak Akan "engun!urkan $iri Sebagai CalonKepala $ea % rangkap

'.Surat Pernyataan Ti!ak Akti( !ari )abatan Sebagai Penguru atauAnggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BP$, Penguru atauAnggota Lembaga Kemayarakatan, Anggota $P*$

% rangkap

%. Surat Pernyataan Bertak+a Kepa!a Tuhan ang "aha -a % rangkap

.Surat Pernyataan Setia etia kepa!a Pancaila ebagai $aarNegara, /n!ang0un!ang $aar Negara *epublik n!oneia Tahun12% !an kepa!a Negara Keatuan *epublik n!oneia erta

% rangkap

3.Surat Pernyataan Belum Pernah "en#abat Sebagai Kepala $eaSelama $ua Kali "aa )abatan

% rangkap

4. $a(tar *i5ayat 6i!up Calon Kepala $ea % rangkap

7.Surat Keterangan Ti!ak Se!ang $icabut 6ak Pilihnya, Ti!ak Pernah$ihukum Karena "elakukan Tin!ak Pi!ana Ke#ahatan $engan6ukuman Paling Singkat 8Lima9 Tahun

% rangkap

2.Surat Permohonan in Pencalonan Kepala $ea !ari ntani CalonKepala $ea Bertatu Pega5ai Negeri Sipil

% rangkap

1;.Surat Keterangan Sehat !ari $okter Pemerintah 8Pukema atau*S/$9

% rangkap

11. Surat Keterangan Catatan Kepoliian 8SKCK9 % rangkap

1&. Photo copy i#aah !ilegaliir< % rangkap1'. Photo copy akta kelahiran !ilegaliir % rangkap

1%. Photo copy kartu tan!a pen!u!uk !ilegaliir % rangkap

1. Pa photo !iri ukuran % = 3 cm % rangkap

13. Surat Kuaa 8Bagi Kuaa Bakal Calon9 % lembar

Simpang empat, .... April &;13

Panitia Pemilihan Kepala $ea Simpang -mpat

Kecamatan "arbau Kabupaten Labuhanabatu /taraPetuga Pen!a(taran'

.................................................


4/4

..........................., ................................. &;....

Kepa!ath. Panitia Pemilihan Kepala $ea

Kecamatan

!i Tempat

PER(OHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

"emenuhi ketentuan !alam Pengumumam Pen!a(taran Bakal Calon Kepala $ea Nomor : ;1> PPK$>

S-> &;13 tanggal ;1 April &;13, !engan ini aya ampaikan bah5a aya:

Nama : ........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................

Pen!i!ikan : ........................................................

Alamat *umah : ........................................................

!engan ini menga#ukan !iri untuk men!a(tar ebagai bakal calon Kepala $ea Simpang -mpat Kecamatan

"arbau.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut urat ini aya lampirkan:No. Nama Persyaratan Jumla

1. Surat Pernyataan Kee!iaan "en#a!i Calon Kepala $ea % rangkap

&. Surat Pernyataan Ti!ak Akan "engun!urkan $iri ebagai Calon Kepala $ea % rangkap

'. Surat Pernyataan Ti!ak Akti( !ari )abatan Sebagai Penguru atau Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BP$,Penguru atau Anggota Lembaga Kemayarakatan, Anggota $P*$ % rangkap

%. Surat Pernyataan Bertak+a Kepa!a Tuhan ang "aha -a % rangkap

.Surat Pernyataan Setia etia kepa!a Pancaila ebagai $aar Negara, /n!ang0un!ang $aar Negara *epublikn!oneia Tahun 12% !an kepa!a Negara Keatuan *epublik n!oneia erta Pemerintah

% rangkap

3. Surat Pernyataan Belum Pernah "en#abat Sebagai Kepala $ea Selama $ua Kali "aa )abatan % rangkap

4. $a(tar *i5ayat 6i!up Calon Kepala $ea % rangkap

7.Surat Keterangan Ti!ak Se!ang $icabut 6ak Pilihnya, Ti!ak Pernah $ihukum Karena "elakukan Tin!ak Pi!anaKe#ahatan $engan 6ukuman Paling Singkat 8Lima9 Tahun

% rangkap

2. Surat Permohonan in Pencalonan Kepala $ea !ari ntani Calon Kepala $ea Bertatu Pega5ai Negeri Sipil % rangkap

1;. Surat Keterangan Sehat !ari $okter Pemerintah 8Pukema atau *S/$9 % rangkap

11. Surat Keterangan Catatan Kepoliian 8SKCK9 % rangkap

1&. Photo copy i#aah !ilegaliir< % rangkap

1'. Photo copy akta kelahiran !ilegaliir % rangkap

1%. Photo copy kartu tan!a pen!u!uk !ilegaliir % rangkap

1. Pa photo !iri ukuran % = 3 cm % lembar

13. Surat Kuaa 8Bagi Kuaa Bakal Calon9 % rangkap

$emikian urat ini aya buat untuk !ipergunakan ebagaimana metinya.

Bakal Calon Kepala $ea Simpang -mpat

) ........................................................ *

tanda bukti pendaftaran pilkades 2016

Documents