TALLER DE VIROLOGIA (MODELOS DE INFECCION)

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA - ESCUELA DE MICROBIOLOGACurso Virologa y Laboratorio 2013-2Discusin e Interpretacin de Casos Clnicos HISTORIA CLNICA No. 1Nio de 9 aos, residente en el municipio de Bello, quien es trado a consulta por su madre por presentar fiebre alta, intensos dolores en la cabeza, la espalda y las extremidades acompaados de prdida del apetito y nuseas desde hace dos das. No ha presentado otros sntomas digestivos, ni de otros sistemas. La madre dice que hay otras personas con sntomas similares en el vecindario.Al examen fsico se observa decado, febril (temperatura de 38,7C), pulso 135/min, presin arterial 105/70. Se observa ligeramente plido, sin ictericia y con mucosas semi-secas. El resto del examen de cabeza, cuello y trax es normal. El abdomen es ligeramente doloroso en hipocondrio derecho y se palpa el hgado dos centmetros por debajo de las costillas. El mdico sospecha que se trata de un caso de dengue. Se le toma una muestra de sangre para hemograma e inmunocromatografa para dengue con estos resultados: Hemograma: hemoglobina 13 g/dl, hematocrito 39%, glbulos blancos de 3.700/mm3 con recuento diferencial normal y plaquetas de 210.000/mm3. Antgeno NS1 positivo, IgM e IgG anti-dengue negativos. Se le formula tratamiento sintomtico con antipirticos e hidratacin en la casa y se dan instrucciones a la familia.Tres das ms tarde es trado nuevamente a la sala de urgencias por haber tenido un episodio de lipotimia (desmayo); adems vmitos persistentes y sangrado por nariz ese mismo da. Al examen fsico se observa muy plido y sudoroso; la temperatura es de 36.1C, el pulso de 150/minuto, la frecuencia respiratoria de 45/minuto y la presin arterial de 60/45. La piel est fra y pegajosa y se observan petequias principalmente en tronco y extremidades inferiores. En el examen del trax hay signos de derrame pleural en el lado derecho. Se realiza la prueba de torniquete y se interpreta como positiva (Figura 1). Se realiza un hemograma urgente que se informa as: hemoglobina 18 g/dl hematocrito 53% glbulos blancos 4.100/mm3 con recuento diferencial normal, recuento de plaquetas 39.000/mm3. Una radiografa de trax muestra un gran derrame pleural en el lado derecho (Figura 2). Una nueva prueba rpida para dengue se informa as: antgenos NS1: negativo, IgM anti-dengue negativa con IgG positiva (Figura 3). Se hospitaliza para tratamiento con diagnstico de dengue grave con choque en la unidad de cuidado intensivo. Despus de dos das de tratamiento intensivo el nio est mucho mejor. El hematocrito es de 43%, la hemoglobina de 13,5 g/dl y las plaquetas 160.000. Es dado de alta en buenas condiciones.

Figura 1. Prueba de torniquete positiva

Figura 2. Radiografa que muestra derrame pleural en hemitrax derecho

Figura 3. Resultados de las pruebas para dengue del da 3 y del da 6 de la enfermedad

HISTORIA CLNICA No. 1 - PreguntasResponda las siguientes preguntas relacionadas con el agente y la enfermedad del caso anterior. No sobrepase el espacio asignado para cada respuesta.

Cules son los principales componentes antignicos y no antignicos del virus del dengue? Antignicos: todas las protenas del virus, como por ejemplo: Protena E, Protena C, las protenas no estructurales NS1, NS3, NS5 y PrM (en menos medida que las anteriores).

Cules son las clulas y los rganos que son invadidos por el virus que caus esta enfermedad?

Las clulas invadidas con el virus del dengue son: clulas dendrticas y macrfagos.Los rganos invadidos son: hgado, encfalo, corazn, rin, bazo, mdula sea, msculos, rganos del tracto digestivo, pulmones.

Cmo se pueden explicar la lipotimia (desmayo) en este paciente?

Esta complicacin es causada por la falta de riego sanguneo en el cerebro. El dengue causa hemorragia y como consecuencia, tambin disminuye la presin sangunea por disminucin del lquido circulante; esta falta de presin sangunea disminuye la cantidad de sangre oxigenada que llega al cerebro, provocando sntomas neurolgicos como la lipotimia.

Mencione al menos dos mecanismos que podran explicar las hemorragias en este paciente

La liberacin de heparn sulfato por parte del virus, el cual es anticoagulante (altera los factores de coagulacin) y la produccin de citoquinas proinflamatorias producidas por los linfocitos T.

Cmo se realiza la prueba del torniquete y que indica un resultado positivo como el de este paciente?

1Prueba del torniquete:1. Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y verificar la presin arterial.

2. Calcular presin arterial media

3. Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por 5 minutos en adultos (3 minutos en nios) o hasta que aparezcan petequias o equimosis.

4. Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva cuando se cuentan 20 petequias o ms en el adulto o 10 o ms en los nios.

El resultado positivo no indica necesariamente que sea positivo para dengue, sino que esta prueba es un indicativo de la fragilidad de los vasos sanguneos. La cual se ve aumentada en caso de dengue por aumento en la permeabilidad vascular.Mencione al menos dos mecanismos que podran explicar la disminucin en las plaquetas en este paciente 1. El aumento de la permeabilidad vascular hace que se genera salida de fluido sanguneo a los tejidos lo que genera que tambin se lleve contenido celular a los tejidos. Esto se evidencia en la formacin de grandes hematomas o en las hemorragias de los pacientes con dengue.

2. El mecanismo ms importante es conocido como la coagulopatia intravascular diseminada, la cual se da por gasto en los componente del sistema de la coagulacin y las plaquetas al tratar de controlar las mltiples hemorragias, esto activa las plaquetas para que se d el proceso de adhesin y agregacin formndose tapones plaquetarios, que luego son destruidos por el sistema fibrinolitico sin todava controlar totalmente la hemorragia, esto se repite sucesivamente gastando las plaquetas y los factores de la coagulacin disponibles.Como se explica el aumento en el hematocrito y la hemoglobina en este paciente?

El aumento de la permeabilidad vascular provocado por el dengue genera que el plasma salga de la circulacin a los tejidos, esto hace que los componente de la sangre se concentren, por tanto el hematocrito se aumenta al igual que la hemoglobina.Cmo explicara los cambios en cada uno de los componentes de la prueba de inmunocromatografa para dengue en este paciente?Las pruebas realizadas por primera vez exhiben un resultado positivo para el antgeno NS1 y la inmunoglobulina M, y negativo para inmunoglobulina G; esto da entender que en ese momento la enfermedad estaba en fase inmunogenica y como primera exposicin al serotipo que infecta al paciente.

En la segunda prueba ya haba pasado un buen tiempo lo que se evidencia en que ya posea tanto la IgG como la IgM positivas dicindonos esto que el paciente ya se encontraba en fase de resolucin o era, lo ms probablemente, una reinfeccin. Se cree que este es el ms posible puesto que la sensibilidad de la prueba para NS1 disminuye drsticamente en un segundo contacto.Mencione al menos dos factores que pudieron contribuir para que este caso de dengue evolucionara a dengue gravePor ser un nio pequeo, de 9 aos, tiene una mayor permeabilidad capilar respecto a un adulto, por esto puede tener menor capacidad para compensar la extravasacin de plasma capilar.

La cepa viral tambin es un factor que puede llevar a la evolucin a dengue grave, se sabe que existen cepas que pueden ocasionar infecciones mucho ms severas y que junto con la predisposicin gentica del husped causan enfermedad grave. Cul pudo ser la medida teraputica ms importante que permiti la recuperacin de esta paciente? (tenga en cuenta no solo los sntomas si no tambin los exmenes de laboratorio).Aumentar la hidratacin del paciente, pero debido a que el diagnstico es dengue grave tiene tolerancia a la hidratacin ora, por esto se debe administrar lquidos de modo intravenoso para normalizar la hemoglobina y el hematocrito. Para mejorar la coagulopatia intravascular diseminada causada por la disminucin de las plaquetas, es necesario tambin realizar una transfusin de varias unidades de plaquetas, para normalizar el nmero de plaquetas en el hemograma. Cmo se podra prevenir la ocurrencia de nuevos casos de dengue en el barrio donde resida este paciente? Buscar y destruir los criaderos de mosquitos, en los recipientes donde este el agua quieta es donde generalmente se cra el mosquito, evitar que los mosquitos piquen a las personas que presentan la enfermedad, promocin y educacin de medidas preventivas por parte de toda la poblacin, comunicar riesgos, susceptibilidad y precaucin a travs de medios masivos. Integrantes del grupo

Nombres

Carn

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_______________________Bibliografa

1. Ministerio de la Proteccin Social,Repblica de Colombia, Direccin General de Salud Pblica. Plan de salud pblica. Gua de atencin integral del paciente con dengue 2010. 2. Biologa y mtodos diagnsticos del dengue, Carmen Acosta-Bas, Ivonne Gmez-Cordero. Rev Biomed 2005;16:113-137 http://www.revbiomed.uady.mx/pdf/rb051626.pdf