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G U B E R N U R SUMATERA BARAT
No. Urut: 66, 2014
PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT NOMOR 66 TAHUN 2014
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR SUMATERA
BARAT NOMOR 67 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR SUMATERA BARAT,
Menimbang: a. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan, RSUD
Achmad Mochtar Bukittinggi Menyediakan fasilitas untuk penunggu pasien berupa konsumsi/makan pendaping 3
( tiga ) kali sehari, serta adanya tambahan alat kesehatan
penunjang pemeriksaan dokter spesialis, dan tarif pelayanan atas kedua objek dimaksud belum terakomodir
dalam Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 67 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur Nomor 26 Tahun 2014;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Gubernur
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Nomor 67 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Achmad
Bukittinggi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang
Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-daerah Swantara
Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau sebagai
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1646);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana
telah diubah beberapakali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesias Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Badan Layanan Umum Daerah;
9. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor 10
Tahun 2008 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
10. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor 1
Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum;
11. Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 67 Tahun
2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumag Sakit Umum Daerah Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur
Nomor 26 Tahun 2014;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN KEDUA
ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 67 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI.
Pasal I
Beberapa ketentuan tarif dalam lampiran angka I huruf K, angka III huruf A, angka VII dan angka IX pada angka III, VI dan VIII Peratruran Gubernur
Nomor 67 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi sebagaimana telah
diubah dengan Peratruran Gubernur Nomor 26 Tahun 2014 diubah, sehingga
keseluruhan tarif berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
Pasal II
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal 1 Oktober 2014 . Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi
Sumatera Barat.
Ditetapkan di Padang Pada tanggal 12 September 2014
GUBERNUR SUMATERA BARAT
dto
IRWAN PRAYITNO
Diundangkan di Padang
Pada tanggal 12 September 2014 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
SUMATERA BARAT
dto
ALI ASMAR
BERITA DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2014 NOMOR 66
LAMPIRAN : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR : 66 TAHUN 2014 TANGGAL : 12 September 2014 TENTANG : TARIF PELAYANAN KESEHATAN
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI.
I . PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT ( IGD )
NO
U R A I A N NO PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
1 2 3 4 5 6 7
A
RAWAT JALAN &
I G D
1 Karcis Poliklinik /Rawat Jalan:
a.Pemeriksaan oleh Dr.Umum / Drg Gigi 4.000 6.000 10.000
b.Pemeriksaan oleh Dr.Spesialis 5.000 15.000 20.000
2 Karcis Poliklinik /Rawat Jalan untuk WNA
a.Pemeriksaan oleh Dr.Umum / Drg Gigi 8.000 12.000 20.000
b.Pemeriksaan oleh Dr.Spesialis 10.000 30.000 40.000
3 Konsult dari dokter umum ke dokter Spesialis /
3.000 17.000 20.000
atau antar dokter Spesialis
4 Konsultasi Ahli Gizi 3.000 7.000 10.000
5 Konsultasi Dokter Ahli Gizi 5.000 15.000 20.000
6 Konsultasi Obat oleh Apoteker 4.000 6.000 10.000
7 Biaya Kartu / Pendaftaran Pasien Baru 8.000 2.000 10.000
Karcis IGD
8 a.Pemeriksaan Dokter Umum 5.000 15.000 20.000
9 b.Pemeriksaan dokter Gigi 5.000 15.000 20.000
10 Konsul Dr. Spesialis (Cyto) ke IGD 10.000 30.000 40.000
11 Konsul Dokter Gigi Spesialis ke IGD 10.000 30.000 40.000
B
I G D 1 Perawatan luka bersih tanpa Hecting 5.000 3.000 8.000
2 Perawatan luka kotor tanpa Hecting
- Ukuran Kecil 4.800 3.200 8.000
- Ukuran Sedang 7.000 5.000 12.000
- Ukuran Besar 9.500 6.500 16.000
3 Jahit Luka ( Luar dan Dalam )
- < 5 Jahitan 15.000 11.000 26.000
- 6 s/d 15 Jahitan 26.000 18.000 44.000
- 16 s/d 25 Jahitan 24.000 36.000 60.000
- > 25 Jahitan,( tambah per 1 jahitan ) 1.000 500 1.500
4 Perawatan Luka Dengan Skin loss
- Ukuran Kecil 4.000 3.000 7.000
- Ukuran Sedang 5.000 4.000 9.000
- Ukuran luas 9.000 6.000 15.000
5 Perawatan & Jahit Luka daerah wajah /
Estetika :
- < 5 Jahitan 20.000 10.000 30.000
- 6 s/d 15 Jahitan 30.000 20.000 50.000
- 15 s/d 25 Jahitan 35.000 25.000 60.000
- > 25 Jahitan,( tambah per 1 jahitan ) 1.200 800 2.000
6 Penyuntikan
a. Penyuntikan ATS 2.500 2.500 5.000
b. Penyuntikan ABU (Anti Bisa Ular) 2.500 2.500 5.000
c. Penyuntikan Anti Rabies 2.500 2.500 5.000
d. Penyuntikan Penadur 6.000 4.000 10.000
e. Penyuntikan Psikotropik IM 1.500 2.500 4.000
f. Biaya Penyuntikan Psikotropika I.V 10.000 10.000 20.000
( pada Pasien Jiwa )
1 2 3 4 5 6 7
7 Debridemen luka bakar
- Ringan 9.000 6.000 15.000
- Sedang 15.000 10.000 25.000
- Berat 25.000 25.000 50.000
8 Pemasangan Gibs
- Kecil 9.000 6.000 15.000
- Sedang 18.000 12.000 30.000
- Besar 24.000 16.000 40.000
9 Tindakan lainnya :
a. RJP (Resusitasi Jantung Paru) / hari 40.000 40.000 80.000
b. Pemasangan Verband Elastis 6.000 4.000 10.000
c. Pasang Infus/ lokasi 7.500 7.500 15.000
d. Pasang Catheter 7.500 7.500 15.000
e. Pasang Maagslaang / NGT 7.500 7.500 15.000
f. Spoiling lambung / hari 10.000 15.000 25.000
g. Inhalasi Therapy / Nebulizer / hari 15.000 15.000 30.000
h.Bed side monitor/hari 17.500 17.500 35.000
i.Operasi Minor tanpa anestesi umum 115.000 200.000 315.000
C
SMF BEDAH
(POLI BEDAH)
1 Circum Sisi 40.000 60.000 100.000
2 Explorasi 11.000 7.000 18.000
3 Incisi :
-Incisi abses kecil 8.000 12.000 20.000
-Incisi abses sedang 15.000 20.000 35.000
-Incisi abses berat 20.000 30.000 50.000
4 Exterpasi :
-Exterpasi kecil 12.000 18.000 30.000
-Exterpasi sedang 20.000 30.000 50.000
-Exterpasi besar 30.000 45.000 75.000
5 Buka jahit per 1 jahit 500 500 1.000
6 Pasang Gibs :
- Kecil / Gyps slepps 9.000 6.000 15.000
- Sedang dilengan 18.000 12.000 30.000
- Besar/tungkai/gypps Korset 24.000 16.000 40.000
7 Heting Sekunder < 10 Jahitan 15.000 10.000 25.000
8 Heacting sekunder > 10 jahitan 16.000 16.000 32.000
9 Pasang Sling 6.000 4.000 10.000
10 Exterpasi Corpus Allenum kecil 15.000 15.000 30.000
11 Exterpasi Corpus Allenum dengan penyulit 30.000 45.000 75.000
12 Aspirasi (diameter > 5 cm) 13.000 9.000 22.000
13 Injeksi Kenacort pada Keloid 20.000 30.000 50.000
14 Dilatasi femosis / uretra 10.000 20.000 30.000
15 Dilatasi anus 7.000 11.000 18.000
16 *Buka Gibs kecil 6.500 6.500 13.000
*Buka gips sedang 9.000 15.000 24.000
*Buka gips besar 10.000 30.000 40.000
17 Pasang bedslip 12.000 18.000 30.000
18 Aspirasi besar >5 cm 10.000 15.000 25.000
19 Businasi 30.000 70.000 100.000
20 Buka wated/ 1 bh 20.000 30.000 50.000
21 Reposisi mandibula 10.000 40.000 50.000
D
POLI SPESIALIS (GRAHA
SPESIALIS)
1 Pemeriksaan Dokter Spesialis 10.000 65.000 75.000
2 Pemeriksaan Dokter Gigi 10.000 65.000 75.000
3 Pemeriksaan Sub Spesialis 20.000 80.000 100.000
Keterangan: untuk jasa perawat diambilkan 7,5 % dari jasa pelayanan.
NO U R A I A N NO PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN TARIF
1 2 3 4 5 6 7
E POLI UMUM 1 Karcis 4.000 6.000 10.000
2 EKG 20.000 15.000 35.000
3 tukar verban/lokasi 4.000 3.500 7.500
4 Buka jahit per 1 jahit 500 500 1.000
5 Injeksi / hari 2.500 2.500 5.000
1415
1416
1 2 3 4 5 6 7
F
SMF PENY. DALAM
1 USG 75.000 50.000 125.000
2 EKG 20.000 15.000 35.000
3 Endoscopy 400.000 400.000 800.000
4 Anuscopy 400.000 500.000 900.000
G
SMF OBGYN (POLI OBGYN)
1 Vaginal swab 6.000 12.000 18.000
2 Tutul Abothyl 6.000 12.000 18.000
3 Tamponade 9.000 12.000 21.000
4 Pasang IUD 10.000 50.000 60.000
5 Angkat IUD 20.000 80.000 100.000
6 Pasang KB Susuk 20.000 50.000 70.000
7 Angkat KB Susuk 20.000 80.000 100.000
8 KB Suntik 6.000 9.000 15.000
9 Pasang / Buka Pesarium 15.000 65.000 80.000
10 Colposkopy 50.000 150.000 200.000
11 USG 75.000 50.000 125.000
12 Amnioscopy 25.000 45.000 70.000
13 Inspekulo 10.000 45.000 55.000
14 Pasang kateter 7.500 7.500 15.000
15 Papsmir 20.000 30.000 50.000
16 Imunisasi TT 6.000 9.000 15.000
17
18 19
Biopsi
USG IV Dimensi USG Transvaginal
25.000
120.000 120.000
50.000
80.000 80.000
75.000
200.000 200.000
H
SMF ANAK
(POL ANAK/BAYI )
1 Imunisasi 6.000 9.000 15.000
2 Mantoux Test 75.000 20.000 95.000
3 Konsultasi menyusui 10.000 15.000 25.000
4 Pemeriksaan Echo Cardiograf 180.000 120.000 300.000
5 Konsultasi Tumbang 10.000 40.000 50.000
6 EKG 20.000 15.000 35.000
I
SMF PARU (POLI PARU)
1 - Pengukuran APE/PFR 22.000 16.000 38.000
2 - Irigasi pleura 60.000 30.000 90.000
3 - Terapai Inhalasi (nebulizer) / hari 15.000 15.000 30.000
4 - Spirometri rutin 56.000 75.000 131.000
5 - Mantoux test 75.000 20.000 95.000
6 - Uji jalan 6 menit 93.600 62.400 156.000
7 - Proff fungsi 90.000 100.000 190.000
8 - Uji hiperaktivitas bronkus 216.000 144.000 360.000
9 - Biopsi jarum baja halus 25.000 50.000 75.000
10 - Kemoterapi 80.000 120.000 200.000
J SMF KULIT KELAMIN (POL
KULIT KELAMIN)
2 Exterpasi / EC (elektronik Cauter)
. Kecil 30.000 20.000 50.000
. Sedang 50.000 25.000 75.000
. Besar 60.000 40.000 100.000
3 Biopsi 25.000 50.000 75.000
4 Redresing
- Kecil 3.000 4.000 7.000
- Sedang 5.000 7.000 12.000
- Besar 10.000 15.000 25.000
5 EC (elektronik Cauter)
Veruka
Lesi '1-5 50.000 25.000 75.000
Lesi '5-10 60.000 40.000 100.000
Lesi >10 75.000 50.000 125.000
6 Kandiloma
Lesi '1-5 60.000 40.000 100.000
Lesi '5-10 90.000 60.000 150.000
Lesi >10 120.000 80.000 200.000
7 Keratusis Seboroika 150.000 100.000 250.000
8 KIL/KOLOID/ACNE NODOSA
<0,1 mil 12.000 80.000 92.000
0,1-0,3 mil 18.000 12.000 30.000
9 Chemical Feeling 50.000 75.000 125.000
10 Excohleasi milium/MK moloskum
1 2 3 4 5 6 7
Lesi '1-5 45.000 30.000 75.000
Lesi '5-10 60.000 40.000 100.000
Lesi >10 72.000 48.000 120.000
11 Facial 24.000 16.000 40.000
12 Koh Test 6.000 4.000 10.000
13 Tintur Podofilin 30.000 20.000 50.000
14 Prick Test + Zat 80.000 70.000 150.000
K
SMF THT
( POLI THT)
1 Pasang Tampon Hidung / Epistaksi 25.000 35.000 60.000
2 Buka Tampon Hidung 20.000 20.000 40.000
3 Spoeling Hidung / Telinga 15.000 15.000 30.000
4 Tes Propokasi 4.000 3.000 7.000
5 Corpus Alienum Telinga 15.000 20.000 35.000
6 Corpus Alienum Hidung 15.000 20.000 35.000
7 Corpus Alienum Tenggorokan 15.000 20.000 35.000
8 Corpus Alienum dg penyulit 30.000 45.000 75.000
9 Parasentese 15.000 25.000 40.000
10 Swap nasal / Faring / Tosil 3.000 2.000 5.000
11 Skin Test dgn zal alergen 80.000 70.000 150.000
12 Test Vestibular 6.000 6.000 12.000
13 Ear Toilet 5.000 10.000 15.000
14 Extraksi Cerumen 1 telinga 5.000 10.000 15.000
15 Buka Gips Telinga /Hidung 5.000 15.000 20.000
16 Pasang Gips Telinga per satu telinga 20.000 35.000 55.000
17 Extraksi Granulasi 1 Liang Telinga 20.000 30.000 50.000
18 Extraksi Ganarulasi 2 Liang Telinga 25.000 45.000 70.000
19 Irigasi sinus ulang 20.000 25.000 45.000
20 Hecting bekas tindik telinga per telinga 20.000 30.000 50.000
21 Naso Endoscopy / tele laringoskopi 60.000 100.000 160.000
22 Audiogram / timpanometri 30.000 20.000 50.000
23 Biopsi 25.000 50.000 75.000
24 Bera 132.000 243.000 375.000
L
SMF MATA ( POLI MATA)
1 Pemeriksaan Mata Paket I 8.000 12.000 20.000
2 Pemeriksaan Mata Paket II 12.000 18.000 30.000
3 Indirect Funduscopy 7.000 13.000 20.000
4 Anel Test 6.000 4.000 10.000
5 Hecting Aff Mata 6.000 4.000 10.000
6 Corpus Alienum Mata 15.000 35.000 50.000
7 Test Buta Warna 8.000 12.000 20.000
8 Ekstraksi Calcium Oksalat 15.000 35.000 50.000
9 Tonometri Non Kontak 6.000 4.000 10.000
10 Kamphimetri Dinamic 16.500 16.000 32.500
11 Gonioscopy 16.500 16.000 32.500
12 Screping Conjungtiva 16.500 16.000 32.500
13 Water Driking Test 16.500 16.000 32.500
14 Dark Room Test 16.500 16.000 32.500
15 Pemeriksaan Lensa dg Lensmeter 4.000 6.000 10.000
16 Foto fundus 150.000 100.000 250.000
17 Foto fundus dengan fluresen ( FFA ) 450.000 300.000 750.000
18 USG 75.000 50.000 125.000
Kecil
19 Insisi Hordeolum 200.000 300.000 500.000
20 Insisi Chalazion 200.000 300.000 500.000
Sedang I
21 Haeting Palvebra 350.000 550.000 900.000
22 Eksisi Xantalasma 350.000 550.000 900.000
23 Pterigium tanpa jahitan 350.000 550.000 900.000
24 Eksisi Pingekula tanpa jahitan 350.000 550.000 900.000
M
SMF SYARAF
( POLI SYARAF )
1 Brain Mapping 146.000 100.000 246.000
2 TCD 146.000 100.000 246.000
3 Pemeriksaan EEG 146.000 90.000 236.000
N SMF JANTUNG 1 Pemeriksaan Treadmil 150.000 125.000 275.000
1417
1418
1 2 3 4 5 6 7
( POL JANTUNG ) 2 Pericardial Tap 180.000 120.000 300.000
3 Pemeriksaan Echo Cardiograf 180.000 120.000 300.000
4 5
6 7
Pemeriksaan ECG / EKG Pemeriksaan TEE
Pemeriksaan Dupler Carotis Kanan/Kiri Pemereiksaan TMT
20.000
15.000
35.000
O
SMF JIWA &
DAN PSIKOLOGI ( POL JIWA/POL
PSIKOLOGI )
1 Psikoterapi 16.000 20.000 36.000
2 ECT tanpa Premedikasi / Tindakan 16.000 20.000 36.000
3 ECT dengan premedikasi ( Mecta ) 101.000 145.000 246.000
4 IQ Test (Khusus SDLB) 16.000 24.000 40.000
5 Perawatan Pasien Intensif Psikiatri 12.000 18.000 30.000
6 Pelayanan Perawatan Pasien Isolasi 12.000 18.000 30.000
7 Pelayanan Pasien Detoksifikasi / Napza 25.000 35.000 60.000
8 Pemeriksaan Psycometri sederhana
a.Test Kecerdasan :
. Standar progresive matrices 10.000 15.000 25.000
. Children progresive matrices 10.000 15.000 25.000
. CFTI (Culturre Free Test Inteligensi) 10.000 15.000 25.000
b.Test Kepribadian
. House treee person 10.000 12.000 22.000
. Baum 10.000 12.000 22.000
. Draw a men test 10.000 12.000 22.000
. Wartegg Test 10.000 12.000 22.000
. Test Kreapilin 10.000 12.000 22.000
c.Lain-lain
. Cornel medical index 10.000 12.000 22.000
. Seleksi rehabilitas 10.000 12.000 22.000
9 Pemeriksaan Psycometri Sedang
. Edward personal preference schedule 12.000 18.000 30.000
. Thematic apperception 12.000 18.000 30.000
. HDRS / HRS 12.000 18.000 30.000
. Stress test 12.000 18.000 30.000
. Insomnia rating scale 12.000 18.000 30.000
. Word Wood cost 12.000 18.000 30.000
. BDI/ BAI 12.000 18.000 30.000
. 16 PF ( Personality factors ) 12.000 18.000 30.000
. SSCT 12.000 18.000 30.000
. IST 12.000 18.000 30.000
. NST 12.000 18.000 30.000
. Benor Gestal 12.000 18.000 30.000
. VSMS 12.000 18.000 30.000
10 Pemeriksaan Psycometri Canggih
. MMPI 30.000 45.000 75.000
. Rhorschach 35.000 55.000 90.000
. Ekspertise 35.000 55.000 90.000
. WAIS 35.000 55.000 90.000
. Binnet Test 35.000 55.000 90.000
. Test psycologic baterai lengkap 30.000 45.000 75.000
. Test bakat dan minat 30.000 45.000 75.000
. Test pekerjaan 40.000 60.000 100.000
a. Executive staff 42.000 63.000 105.000
b. Senior executive staff 44.000 66.000 110.000
c. Manager 46.000 69.000 115.000
d. Interview dan interprestasi psikulatri 48.000 72.000 120.000
11 Test khusus kesehatan jiwa (paket) 145.000 215.000 360.000
12 Konsultasi Psycologic :
. Rujukan dokter dari luar RS 57.000 84.000 141.000
. Rujukan dokter dalam / Dr Poli RS 56.000 80.000 136.000
13 Surat Ket. Kesehatan Jiwa 8.000 12.000 20.000
14 Terapi bermain anak 16.000 20.000 36.000
P
SMF GIGI
(POL GIGI)
I ORAL SURGERY
1 Ekstraksi Gigi Tanpa komplikasi
a. Gigi seri 12.000 8.000 20.000
1 2 3 4 5 6 7
b. Gigi taring 14.400 9.600 24.000
c. Gigi premolar 18.000 12.000 30.000
d. Gigi geraham 24.000 16.000 40.000
e. Gigi M3 Bukoversi 48.000 32.000 80.000
f. Radix depan mudah 12.000 8.000 20.000
g. Radix depan sulit 18.000 12.000 30.000
h. Radix belakang untuk 1 akar 12.000 8.000 20.000
i. Rujukan ( kasus sulit dari luar RS ) 48.000 32.000 80.000
2 Ekstraksi Gigi dengan komplikasi
a. Gigi seri 18.000 12.000 30.000
b. Gigi taring 24.000 16.000 40.000
c. Gigi premolar 36.000 24.000 60.000
d. Gigi geraham 50.000 33.600 84.000
e. Gigi M3 Bukoversi 72.000 48.000 120.000
( khusus menggunakan karpul )
II Tindakan Medik
1 Tindakan Medik & Therapi Sedang I :
a. Alveolectomy 108.000 72.000 180.000
b. Mucocelle 108.000 72.000 180.000
c. Epulis 108.000 72.000 180.000
d. Operculectomy 108.000 72.000 180.000
e. Incisi Abses 108.000 72.000 180.000
f. Curretage 108.000 72.000 180.000
( khhusus menggunakan karpul )
2 Tindakan Medik & Therapy Sedang II
a. Fixasi rahang 216.000 144.000 360.000
b. Odontectomy 216.000 144.000 360.000
( khusus menggunakan karpul )
III KONSERVASI
1 Tambalan Permanen
( oleh Dokter Gigi )
a. Tipe I :
- Amalgam 12.000 8.000 20.000
- Glasiyomer 14.400 9.600 24.000
b. Tipe II
- Amalgam 18.000 12.000 30.000
- Glasiyomer 20.400 13.600 34.000
c. Tipe III
- Glasiyomer 24.000 16.000 40.000
d. Tipe IV
- Glasiyomer 28.800 19.200 48.000
2 Tambalan Permanen
( oleh Dokter Spesialis Gigi )
a. Tipe I :
- Amalgam 18.000 12.000 30.000
- Glasiyomer 21.600 14.400 36.000
b. Tipe II
- Amalgam 25.200 16.800 42.000
- Glasiyomer 28.800 19.200 48.000
c. Tipe III
- Glasiyomer 30.000 20.000 50.000
d. Tipe IV
- Glasiyomer 36.000 24.000 60.000
3 Tambalan Permanen dengan Sinar
( oleh Dokter Gigi )
a. Kecil 30.000 20.000 50.000
b. Besar 36.000 24.000 60.000
1 2 3 4 5 6 7
4 Tambalan Permanen dengan Sinar
( oleh Drg. Spesialis )
a. Kecil 48.000 32.000 80.000
b. Besar 60.000 40.000 100.000
5 Tambalan Sementara ( Oleh Drg )
a. Plup Capping 9.600 6.400 16.000
6 Tambalan Sementara ( Oleh Drg Spesialis )
a. Plup Capping 14.400 9.600 24.000
7 Perawatan saluran akar + Trepanasi
- oleh Dokter Gigi 12.000 8.000 20.000
- oleh Dokter Spesialis Gigi 18.000 12.000 30.000
8 Pengisisan Saluran akar
( oleh Dokter Spesialis Gigi ) 21.600 14.400 36.000
IV PERIODONTOLOGY
1 Skelling 1/2 Rahang
- oleh Dokter Gigi 14.400 9.600 24.000
- oleh Dokter Spesialis Gigi 21.600 14.400 36.000
2 Skelling Electrik
( oleh Dokter Spesialis Gigi ) 43.200 28.800 72.000
V PAEDONTY ( GIGI ANAK )
1 Ekstrasi Gigi Susu
a. Dengan Chlor Ethyl
- Gigi seri 12.000 8.000 20.000
- Gigi taring 13.200 8.800 22.000
- Gigi geraham 18.000 12.000 30.000
b. Suntik
- Gigi seri 14.400 9.600 24.000
- Gigi taring 18.000 12.000 30.000
- Gigi geraham 21.600 14.400 36.000
VI ORTHODONTY
1 Buka Pasang
a. Satu plat 80.000 120.000 200.000
b. Satu spring ( kawat ) 12.000 18.000 30.000
c. Kontrol 6.000 9.000 15.000
2 Pasang Cekat
a. Satu Rahang 800.000 1.200.000 2.000.000
b. Kontrol 20.000 30.000 50.000
VII PROSTODONTY
( pembuatan Gigi Tiruan )
1 Buka Pasang
a. Satu Plat 80.000 120.000 200.000
b. Satu Gigi 20.000 30.000 50.000
2 Protesa Penuh
a. Biasa 800.000 1.200.000 2.000.000
VIII BEDA MULUT
Kategori Kecil
1 Buka jahitan 30.000 20.000 50.000
2 Grinding gigi 30.000 20.000 50.000
3 Ganti kawat IMF 30.000 20.000 50.000
4 Ganti drain 30.000 20.000 50.000
5 Ganti rubber elastik IMF/wiring IMF 30.000 20.000 50.000
6 Kontrolspooling/ganti perban/ganti
pack/biteriser)
30.000 20.000 50.000
1 2 3 4 5 6 7
7 Buka Obturator 30.000 20.000 50.000
8 Kuretase 72.000 48.000 120.000
9 Penjahitan Intra Oral/ Ekstraoral 72.000 48.000 120.000
10 Aspirasi biopsi 72.000 48.000 120.000
11 Reposisi Luksasi rahang 150.000 100.000 250.000
12 Debridement nekrofomi luka dengan anestesi
lokal
150.000 100.000 250.000
13 Ekstraksi gigi/fragmen gigi penyulit dengan
anestesi
150.000 100.000 250.000
14 Insisi Absces dengan anestesi lokal 150.000 100.000 250.000
15 Splinting dengan anestesi lokal 150.000 100.000 250.000
16 Operculektomi dengan anestesi lokal 150.000 100.000 250.000
17 Alveolektomi per regio dengan anestesi lokal 150.000 100.000 250.000
Kategori Sedang
18 Reimplantasi gigi asli dengan anestesi lokal 675.000 450.000 1.125.000
19 PenutFistula Ekstra Oral 675.000 450.000 1.125.000
20 PenutFistula Ekstra Oroantral 675.000 450.000 1.125.000
21 Sequesteroktomi per rahang dengan anestesi lokal
675.000 450.000 1.125.000
22 Odontektomi Mudah dengan anestesi lokal 675.000 450.000 1.125.000
23 Eksposure giugi Impaksi dengan anestesi
lokal
675.000 450.000 1.125.000
24 Vestibuloplasty per regio dengan anestesi lokal
675.000 450.000 1.125.000
25 Eksisi torus palatrinus/ mandibularis dengan anestesi lokal
675.000 450.000 1.125.000
26 Eksisi denture hyperplasia dengan anestesi lokal
675.000 450.000 1.125.000
27 Gingivektomi/ Gingivoplasty per regio dengan anestesi lokal
675.000 450.000 1.125.000
28 Biopsi Eksisi dengan anestesi lokal 675.000 450.000 1.125.000
29 Wiring per rahang dengan anestesi lokal 675.000 450.000 1.125.000
30 Defladengan anestesi lokal 675.000 450.000 1.125.000
31 Odontektomi berat dengan anestesi lokal 1.020.000 680.000 1.700.000
32 Sinus lifting dengan anestesi lokal 1.020.000 680.000 1.700.000
33 Ridge Augmentasi dengan anestesi lokal 1.020.000 680.000 1.700.000
34 Enuklasi besar dengan anestesi lokal 1.020.000 680.000 1.700.000
35 Closed reduction dengan anestesi lokal 1.020.000 680.000 1.700.000
36 Biopsi Ekstirpasi dengan anestesi lokal 1.020.000 680.000 1.700.000
Kategori Besar
37 Pemasangan Dental Implant per gigi dengan
anestesi lokal
2.250.000 1.500.000 3.750.000
TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI KHUSUS
NO UNIT NO TINDAKAN HEMODIALISA JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN TARIF
1 2 3 4 5 6 7
Q HEMODIALISA 1 RAWAT JALAN 225.000 150.000 375.000
2 KELAS III 225.000 150.000 375.000
3 KELAS II 225.000 150.000 375.000
4 KELAS I 247.500 165.000 412.500
5 KELAS UTAMA 270.000 180.000 450.000
6 KELAS VIP /VVIP 292.500 195.000 487.500
NO U R A I A N NO PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN TARIF
1 2 3 4 5 6 7
A
TINDAKAN MEDIK UMUM &
KEPERAWATAN
1 Pasang Infus/ lokasi 7.500 7.500 15.000
2 Pasang Catheter / kali 7.500 7.500 15.000
3 Pasang Maagslaang / NGT / Sonde / kali 7.500 7.500 15.000
4 Kumbah lambung / hari, max 1X / shiff 10.000 15.000 25.000
5 RJP (Resusitasi Jantung Paru) / hari 40.000 40.000 80.000
6 Hisap Lendir / Suction / hari 5.000 5.000 10.000
7 Tukar verband pada luka operasi / hari
a. Kecil 2.500 2.500 5.000
b. Sedang 5.000 5.000 10.000
c. Besar 7.500 7.500 15.000
8 Redresing pada gangren Diabetes / paket / hari
a. Kecil 4.500 3.500 8.000
b. Sedang 8.000 7.000 15.000
c. Besar 16.000 14.000 30.000
9 Redresing pada gangren Dekubitus / burger /
hari
a. Kecil 3.500 3.500 7.000
b. Sedang 6.000 6.000 12.000
c. Besar 12.500 12.500 25.000
10 Buka Jahitan per 1 Jahitan 500 500 1.000
11 Klisma/ hari 10.000 15.000 25.000
12 Vena Seksi 25.000 25.000 50.000
13 Nebulizer / Inhalasi / hari 15.000 15.000 30.000
14 Tindakan keperawatan mandiri
a.Total care 5.000 10.000 15.000
b.Partial care 3.500 6.500 10.000
15 Skin test (termasuk injeksi) 4.000 6.000 10.000
16 Perawatan luka dengan infeksi / hari
a.Kecil 4.000 6.000 10.000
b.sedang 6.000 9.000 15.000
c.Besar 8.000 12.000 20.000
17 Injeksi / hari 2.500 2.500 5.000
18 Perawatan kolostomi / hari 8.000 12.000 20.000
19 Tukar verban 5.000 5.000 10.000
20 Pemasangan Verband Elastis 6.000 4.000 10.000
III. TARIF AKOMODASI, VISITE / KONSULTASI
NO URAIAN NO KELAS PELAYANAN / TINDAKAN JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
1 2 3 4 5 6 7
A AKOMODASI 1 Kelas III 42.000 8.000 50.000
2 Kelas II 80.000 20.000 100.000
3 Kelas I 120.000 30.000 150.000
4 Kelas Utama 150.000 50.000 200.000
5 VIP :
- A 360.000 240.000 600.000
- B 330.000 220.000 550.000
- C 210.000 140.000 350.000
- D 150.000 100.000 250.000
6 VVIP 480.000 320.000 00.000
7 ICU / ICCU 300.000 200.000 500.000
8 PERINATOLOGI LEVEL II 60.000 40.000 100.000
9 HCU/ RR/ Ruang Khusus 150.000 50.000 200.000
10 ODC ( One Day care ) 75.000 25.000 100.000
11 Matras dekubitus 10.000 5.000 15.000
B
VISITE /
KONSULTASI Dr. SPESIALIS
1 Kelas III 2.000 8.000 10.000
2 Kelas II 5.000 25.000 30.000
3 Kelas I 6.000 30.000 36.000
1 2 3 4 5 6 7
4 Kelas Utama 8.000 50.000 58.000
5 VIP
- A 10.000 75.000 85.000
- B 10.000 75.000 85.000
- C 10.000 60.000 70.000
- D 10.000 60.000 70.000
6 VVIP 10.000 75.000 85.000
7 ICU / ICCU
* Klas III 20.000 40.000 60.000
* Klas II 20.000 40.000 60.000
* Klas I 20.000 40.000 60.000
* Utama 20.000 40.000 60.000
* VIP C & D 20.000 40.000 60.000
* VIP A & B 20.000 40.000 60.000
8 PERINATOLOGI LEVEL II 20.000 40.000 60.000
9 HCU / RR /Ruang Khusus 20.000 30.000 50.000
10 Visite dokter Anak rawat gabung 5.000 25.000 30.000
11 Visite Dokter Anestesi pre operasi 5.000 25.000 30.000
12 Visite dokter anestesi post operasi 5.000 25.000 30.000
13 Visite dokter konsultan 5.000 25.000 30.000
C
KONSULTASI Dr SPESIALIS
GIZI
1 Kelas III 2.000 8.000 10.000
2 Kelas II 5.000 20.000 25.000
3 Kelas I 6.000 30.000 36.000
4 Kelas Utama 8.000 50.000 58.000
5 VIP
- A 10.000 75.000 85.000
- B 10.000 75.000 85.000
- C 10.000 60.000 70.000
- D 10.000 60.000 70.000
6 VVIP 10.000 75.000 85.000
7 ICU / ICCU 20.000 40.000 60.000
D
KONSULTASI APOTEKER
1 Kelas III 3.000 3.000 6.000
2 Kelas II 5.000 7.000 12.000
3 Kelas I 8.000 12.000 20.000
4 Kelas Utama 7.500 15.000 22.500
5 VIP
- A 10.000 30.000 40.000
- B 10.000 30.000 40.000
- C 10.000 30.000 40.000
- D 10.000 30.000 40.000
6 VVIP 10.000 30.000 40.000
7 ICU / ICCU 10.000 30.000 40.000
E
KONSULTASI
AHLI GIZI
1 Kelas III 2.000 3.000 5.000
2 Kelas II 3.000 7.000 10.000
3 Kelas I 4.000 10.000 14.000
4 Kelas Utama 5.000 15.000 20.000
5 VIP
- A 7.000 20.000 27.000
- B 7.000 20.000 27.000
- C 7.000 20.000 27.000
- D 7.000 20.000 27.000
6 VVIP 7.000 20.000 27.000
7 ICU / ICCU 3.000 7.000 10.000
8 HCU / RR /Ruang Khusus 3.000 7.000 10.000
1423
1424
IV. PELAYANAN INSTALASI PENUNJANG MEDIK RAWAT JALAN
NO PELAYANAN NO PEMERIKSAAN / TINDAKAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN JUMLAH TARIF
1 2 3 4 5 6 7
A RADIOLOGI 1 Sederhana
a. Film besar 36.000 24.000 60.000
b. Film sedang 30.000 20.000 50.000
c. Film gigi 24.000 16.000 40.000
2 Sedang
a. Pemeriksaan USG / Organ 75.000 50.000 125.000
b. Cephalometri 75.000 50.000 125.000
c. Phanoramic 75.000 50.000 125.000
3 Besar
a. Appendikogram 180.000 120.000 300.000
b. Uretrografi 180.000 120.000 300.000
c. Cystografi 180.000 120.000 300.000
d. Pielografi 180.000 120.000 300.000
e. Esofagografi 180.000 120.000 300.000
f. Fistulografi 180.000 120.000 300.000
g. Cor Analisa 180.000 120.000 300.000
h. Pemeriksaan Laparoscopy 180.000 120.000 300.000
4 Canggih
a. Pemeriksaan IVP 210.000 140.000 350.000
b. Barium Enema 240.000 160.000 400.000
c. Barium Meal / OMD 240.000 160.000 400.000
d. Histerosalpingografi ( HSG ) 240.000 160.000 400.000
e. Bone Survey 240.000 160.000 400.000
5 CT SCAN TANPA KONTRAS
KELOMPOK I
1 kepala 420.000 180.000 600.000
2 Sinus paranasal 420.000 180.000 600.000
3 Thorax 420.000 180.000 600.000
4 Ekstremitas atas bawah 420.000 180.000 600.000
5 Nasoparin g 420.000 180.000 600.000
6 Tyroid 420.000 180.000 600.000
7 Orbita 420.000 180.000 600.000
8 Servical 420.000 180.000 600.000
9 Laring 420.000 180.000 600.000
10 Mandibula 420.000 180.000 600.000
11 Mastoid 420.000 180.000 600.000
12 Maxilaris 420.000 180.000 600.000
13 Vetebrae 420.000 180.000 600.000
KELOMPOK II
1 Abdomen atas / bawah 490.000 210.000 700.000
2 Lumbal 490.000 210.000 700.000
3 Pelvis 490.000 210.000 700.000
KELOMPOK III
1 Whole abdomen, wholebody 700.000 300.000 1.000.000
6 CT SCAN DENGAN KONTRAS (ORAL & INTRAVENA)
KELOMPOK I
1 kepala 462.000 198.000 660.000
2 Sinus paranasal 462.000 198.000 660.000
3 Thorax 462.000 198.000 660.000
4 Ekstremitas atas bawah 462.000 198.000 660.000
5 Nasoparin g 462.000 198.000 660.000
6 Tyroid 462.000 198.000 660.000
7 Orbita 462.000 198.000 660.000
1 2 3 4 5 6 7
8 Servical 462.000 198.000 660.000
9 Laring 462.000 198.000 660.000
10 Mandibula 462.000 198.000 660.000
11 Mastoid 462.000 198.000 660.000
12 Maxilaris 462.000 198.000 660.000
13 Vetebrae 462.000 198.000 660.000
KELOMPOK II
1 Abdomen atas / bawah 560.000 240.000 800.000
2 Lumbal 560.000 240.000 800.000
3 Pelvis 560.000 240.000 800.000
KELOMPOK III
1 Whole abdomen, wholebody 840.000 360.000 1.200.000
7 Abdomen 3 posisi 78.000 52.000 130.000
8 C Arm dengan kontras 204.000 136.000 340.000
9 Mammografi 120.000 80.000 200.000
10 Foto Scoliosis 120.000 80.000 200.000
11 V Lumbal 4 posisi 120.000 80.000 200.000
12 Panoramic foto 75.000 50.000 125.000
13 Dental foto intra oral 24.000 16.000 40.000
14 Cephalometri 75.000 50.000 125.000
15 USG Guiding 50.000 100.000 150.000
16 X Ray Arm 120.000 80.000 200.000
17 MRI < 1,5 tesla tanpa kontras 700.000 300.000 1.000.000
18 MRI < 1,5 tesla dengan kontras 1.050.000 450.000 1.500.000
19 MRI > 1,5 tesla tanpa kontras 1.050.000 450.000 1.500.000
20 MRI > 1,5 tesla dengan kontras 1.400.000 600.000 2.000.000
7 DIGITALRADIOGRAPHY DILUAR
KONTRAS
SEDERHANA I
1 Thorax 60.000 40.000 100.000
2 Thorax Lat 60.000 40.000 100.000
3 Top Foto 60.000 40.000 100.000
4 BNO 60.000 40.000 100.000
5 Pelvis 60.000 40.000 100.000
6 Basic Crani 60.000 40.000 100.000
7 Os Nasal 60.000 40.000 100.000
8 Orbita 60.000 40.000 100.000
9 Manus Dextra AP/LAT 60.000 40.000 100.000
10 Manus Sinistra AP/LAT 60.000 40.000 100.000
11 Pedis Dextra AP/LAT 60.000 40.000 100.000
12 Pedis Sinistra AP/LAT 60.000 40.000 100.000
13 Elbow Dextra AP/LAT 60.000 40.000 100.000
14 Elbow Sinistra AP/LAT 60.000 40.000 100.000
15 Wrist Joint Dextra AP/LAT 60.000 40.000 100.000
16 Wrist Joint Sinistra AP/LAT 60.000 40.000 100.000
17 Ankle Joint Dextra AP/LAT 60.000 40.000 100.000
18 Ankle Joint Sinistra AP/LAT 60.000 40.000 100.000
19 Clavicula 60.000 40.000 100.000
20 Bone Age 60.000 40.000 100.000
21 Costae 60.000 40.000 100.000
SEDERHANA II
1 Thorax + LAT 105.000 70.000 175.000
2 Thorax + Lordotik 105.000 70.000 175.000
3 Thorax AP + LAT Anak 105.000 70.000 175.000
4 Schedel AP + LAT 105.000 70.000 175.000
5 RLD + Thorax AP 105.000 70.000 175.000
6 SPN 3 Posisi 105.000 70.000 175.000
7 Mastoid DEX + SIN 105.000 70.000 175.000
8 Cervical AP + LAT 105.000 70.000 175.000
9 Thoracal AP + LAT 105.000 70.000 175.000
10 Lumbal AP + LAT 105.000 70.000 175.000
1425
1426
1 2 3 4 5 6 7
B
LABORATORIUM
KLINIK
11 Cocygis AP + LAT 105.000 70.000 175.000
12 Pelvis AP + LAT 105.000 70.000 175.000
13 Abdomen 2 Posisi 105.000 70.000 175.000
14 Femur AP + LAT DEX 105.000 70.000 175.000
15 Femur AP + LAT SIN 105.000 70.000 175.000
16 Cruris AP + LAT DEX 105.000 70.000 175.000
17 Cruris AP + LAT SIN 105.000 70.000 175.000
18 Humerus DEX 105.000 70.000 175.000
19 Humerus SIN 105.000 70.000 175.000
20 Anterbrachi DEK 105.000 70.000 175.000
21 Anterbrachi SIN 105.000 70.000 175.000
22 Scapula 105.000 70.000 175.000
23 MandibulA 105.000 70.000 175.000
SEDANG
1 Translokasi IUD 120.000 80.000 200.000
2 Pelvi Metri 120.000 80.000 200.000
BESAR/CANGGIH
1 Sistografi 210.000 140.000 350.000
2 Urewtrografi 210.000 140.000 350.000
3 IVP 210.000 140.000 350.000
4 RPG 210.000 140.000 350.000
5 Fistulografi 210.000 140.000 350.000
6 OMD 210.000 140.000 350.000
7 Colon in Loop 210.000 140.000 350.000
8 Cor Analisa 210.000 140.000 350.000
9 Esofagografi 210.000 140.000 350.000
10 Apendicogram 210.000 140.000 350.000
11 Bone Survey 210.000 140.000 350.000
A HEMATOLOGI
1 Reticulosit 5.000 10.000 15.000
2 Malaria 5.000 15.000 20.000
3 Mikrofilaria 5.000 15.000 20.000
4 Hitung jenis lekosit 3.000 8.000 11.000
5 LED 4.500 1.500 6.000
6 Bleeding Time ( BT ) 4.500 1.500 6.000
7 Clothing Time ( CT ) 4.500 1.500 6.000
8 Pemeriksaan Pembendungan/RL 3.500 1.500 5.000
9 Retraksi Bekuan 4.000 2.000 6.000
10 Golongan Darah + resus 12.000 8.000 20.000
11 Kesan Anemia & gambaran darah tepi 7.000 33.000 40.000
12 BMP ( Sumsum Tulang ) 20.000 180.000 200.000
13 Sel LE 15.000 12.000 27.000
14 Hwmatologi Otomatik 20.000 15.000 35.000
15 Pelayanan Darah 313.000 21.000 334.000
16 PT 45.000 15.000 60.000
17 APTT 40.000 15.000 55.000
18 D-Dimer 100.000 25.000 125.000
19 LED Automatik 8.000 1.500 9.500
20 Pewarnaan Besi 25.000 25.000 50.000
21 Pewarnaan Sitokimia Pass 15.000 15.000 30.000
22 Ti BC 55.000 8.250 63.250
23 Si ( Fe serum ) 32.500 5.000 37.500
24 Transferin 79.000 12.000 91.000
25 Feritin 50.000 7.500 57.500
26 G6PD 55.000 8.500 63.500
27 IT Ratio 2.500 14.500 17.000
28 Eosinofil Count 5.000 17.500 22500
29 Fragilitas Osmotik 8.000 15.000 23.000
30 Sudan Black B ( SBB/Pewarnaan SBB ) 48.000 7.000 55.000
31 Sitokimia Peroksidase 48.000 7.000 55.000
B URINE
1 Urine Rutine 10.000 10.000 20.000
2 Reduksi Urine 3.500 1.500 5.000
3 Bilirubin ( manual ) 2.500 1.500 4.000
4 Pro Kwantitatif (Esbach ) 8.000 5.000 13.000
5 Bence Jones Protein Urine 3.000 7.000 10.000
6 Sedimen Urine 2.000 6.000 8.000
7 None 14.000 4.000 18.000
8 Pandy 6.000 4.000 10.000
9 Rivalta 3.500 1.500 5.000
10 Benda keton 10.000 4.000 14.000
11 Analisa Sperma 57.400 24.600 82.000
C FAECES
1 Sisa Pencernaan Faeces 13.000 7.000 20.000
2 Darah Samar Faeces 105.000 15.000 120.000
3 Faeces Lengkap 5.000 15.000 20.000
D KIMIA KLINIK
1 Gula Darah 11.000 4.000 15.000
2 Gula Darah 2 jam PP 11.000 4.000 15.000
3 Total Protein 12.000 5.000 17.000
4 Albumin 15.000 5.000 20.000
5 Total Bilirubin 15.000 5.000 20.000
6 Bilirubin Direk 15.000 5.000 20.000
7 Bilirubin Indirek 15.000 5.000 20.000
8 Alkali Phospatase 15.000 5.000 20.000
9 Ureum 17.000 5.000 22.000
10 Creatinin ( Darah, urine ) 15.000 5.000 20.000
11 Creatinin Klirens 30.000 10.000 40.000
12 Urid Acid 15.000 5.000 20.000
13 S.G.O.T 15.000 5.000 20.000
14 S.G.P.T 15.000 5.000 20.000
15 Chlosterol 15.000 5.000 20.000
16 HDL cholestrol 30.000 10.000 40.000
17 LDL cholestrol 50.000 10.000 60.000
18 Triglicerrida 18.000 10.000 28.000
19 Gamma GT 20.000 10.000 30.000
20 LDH 20.000 10.000 30.000
21 Glukosa Toleransi Test (GTT) 55.000 20.000 75.000
22 HbA1C 90.000 25.000 115.000
23 CK - MB 50.000 10.000 60.000
24 Troponin T / I 270.000 20.000 290.000
25 Paket Kalium / Natrium / Cl 60.000 20.000 80.000
26 Analisa gas darah 130.000 30.000 160.000
27 Glucosa Rapid 12.000 5.000 17.000
28 Globulin 11.500 7.000 18.500
29 CK(Creatin Kinase)/CK-NAC/CPK 47.250 20.250 67.500
30 Magnesium 24.500 10.500 35.000
31 Calsium darah 52.000 13.000 65.000
E MIKROBIOLOGI
1 Biakan Mikro Organisme Medium 188.000 47.000 235.000
Padat dengan resistensi (MRSA)
2 Pemeriksaan mikroskopik BTA 7.000 23.000 30.000
3 Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 44.000 11.000 55.000
untuk Diagnosis N.Gonorhoe
4 Identifikasi kuman 105.000 70.000 175.000
5 Biakan Mikroorganisme dengan 150.000 80.000 230.000
resistensi
6 Resistensi kuman 60.000 40.000 100.000
7 Pemeriksaan Jamur (KOH) 11.900 5.100 17.000
8 Pemeriksaan Mikroskopis langsung 22.400 5.600 28.000
flour albus
9 Kultur M.tuberculose 150.000 80.000 230.000
10 Kultur empedu 40.000 35.000 75.000
1427
1428
1 2 3 4 5 6 7
11 Kultur jamur 90.000 60.000 150.000
F SEROLOGI
1 Widal Test 40.000 10.000 50.000
2 V.D.R.L 15.000 5.000 20.000
3 A.S O 30.000 5.000 35.000
4 Reumatouid Factor ( kwalitatif ) 15.000 5.000 20.000
5 Reumatouid Factor ( kantitatif ) 30.000 10.000 40.000
6 Test Kehamilan / Planotest 15.000 5.000 20.000
7 Titrasi Hcg ( jumlah Pengeceran X Tarif Kehamilan)
15.000 5.000 20.000
8 Coombs Test 35.000 10.000 45.000
9 HBSAG 25.000 10.000 35.000
10 Anti HBSAG 30.000 10.000 40.000
11 T3 70.000 20.000 90.000
12 T4 70.000 20.000 90.000
13 T S H 135.000 21.000 156.000
14 A F P 90.000 20.000 110.000
15 C E A 90.000 20.000 110.000
16 P S A 120.000 20.000 140.000
17 Anti HIV 100.000 20.000 120.000
18 HIV 100.000 20.000 120.000
19 Toxo I G G 100.000 20.000 120.000
20 Toxo I G M 100.000 20.000 120.000
21 Anti Dengue IGG-IgM 100.000 20.000 120.000
22 Dengue NS 1 AG 175.000 25.000 200.000
23 Pemeriksaan GO 80.000 20.000 100.000
24 Test Narkoba
- Opiat 40.000 15.000 55.000
- Methamphetamine 40.000 15.000 55.000
- Cocaine 40.000 15.000 55.000
- Cannabinoides 40.000 15.000 55.000
- Morphin 40.000 15.000 55.000
- Amphetamin 40.000 15.000 55.000
25 CRP Kwalitatif 15.000 10.000 25.000
26 CRP kwantitatif 65.000 15.000 80.000
27 Hs CRP 80.000 20.000 100.000
28 Anti CMV IgG 134.400 33.600 168.000
29 Anti CMV IgM 200.000 50.000 250.000
30 Anti HAV IgM 161.000 24.000 185.000
31 Anti HAV Total 170.000 26.000 196.000
32 HBc IgM 190.000 41.000 231.000
33 Anti HBc Total 95.000 15.000 110.000
34 Anti Hbe 145.000 30.000 175.000
35 Anti Helicobacter Pylori IgG 130.400 32.600 163.000
36 Anti Helicobacter PyloriIgM 130.400 32.600 163.000
37 Anti Rubella IgG 134.400 33.600 168.000
38 Anti Rubella IgM 193.600 48.400 242.000
39 Anti TB/IgG TB 69.300 29.700 99.000
40 HBeAg Rapid 70.000 11.000 81.000
41 HBsAg ELISA 58.800 25.200 84.000
42 VDRL (Sypilis) Titer 37.000 25.000 62.000
43 Anti HCV (ELISA) 107.800 46.200 154.000
44 Anti HCV (Rapid) 50.500 10.500 61.000
45 Salmonella IgM 100.000 20.000 120.000
46 TPHA 45.000 7.000 52.000
47 CA 125 135.000 40.000 175.000
48 CA 19-9 159.600 68.400 228.000
49 CA 15-3 161.000 69.000 230.000
50 Anti HIV ELISA 110.000 17.000 127.000
51 Anti HIV Rapid 140.000 20.000 160.000
52 Rapid Malaria Ag 90.000 40.000 130.000
53 FT 3 110.000 30.000 140.000
1 2 3 4 5 6 7
54 FT 4 103.000 21.000 124.000
55 Anti Hsv I IgM 180.000 28.000 208.000
56 Anti Hsv II IgM 175.000 26.000 201.000
57 Anti Hsv I IgG 185.000 28.000 213.000
58 Anti Hsv II IgG 175.000 26.000 201.000
59 Crosmatch 75.000 20.000 95.000
60 Beta HCG 104.000 45.000 149.000
C
LABORATORIUM PATOLOGI
ANATOMI ( P A )
HISTOPATOLOGI
1 Biopsi jaringan kecil 85.000 140.000 225.000
2 Biopsi jaringan kecil serial 85.000 145.000 230.000
3 Biopsi jaringan sedang 95.000 155.000 250.000
4 Biopsi jaringan sedang serial 120.000 180.000 300.000
5 Biopsi jaringan besar (10 -20 cm) 140.000 210.000 350.000
6 Biopsi jaringan besar (>20 cm) 165.000 235.000 400.000
7 Biopsi khusus (Hati, ginjal dll) 80.000 170.000 250.000
SITOLOGI
1 FNAB / BAJAH 70.000 130.000 200.000
2 Sputum 65.000 85.000 150.000
3 Sputum 3X serial, cairan, sikatan, aspirasi 120.000 180.000 300.000
4 Papsmear (Dalam bentuk slide) 55.000 70.000 125.000
5 Sediaan hapus < 3 sediaan 70.000 105.000 175.000
6 Sediaan hapus > 3 sediaan 85.000 140.000 225.000
D
REHABILITASI
MEDIK
A KONSUL DAN PEMERIKSAAN
1 Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
-Konsul 20.000 10.000 30.000
-Pemeriksaan Dokter 20.000 10.000 30.000
B FISIOTERAPI
a. Sederhana
1 -Pemeriksaan Fisioterapi 9.000 6.000 15.000
2 -Latihan Fisik/ADL (Ringan) 9.000 6.000 15.000
3 -Infra Red (1 sd 2 lamp) 9.000 6.000 15.000
4 -Prenatal Exercise 9.000 6.000 15.000
5 -Post Natal Exercise 9.000 6.000 15.000
6 -Senam Stroke 9.000 6.000 15.000
7 -Senam Asma 9.000 6.000 15.000
8 -Senam Hamil 9.000 6.000 15.000
9 -Senam Osteoporosis 9.000 6.000 15.000
10 -Konsul/Penyuluhan Fisioterapi 9.000 6.000 15.000
11 -Vibrator 9.000 6.000 15.000
b. Sedang
1 -S W D 14.000 6.000 20.000
2 -M W D 14.000 6.000 20.000
3 -Ultrasound 14.000 6.000 20.000
4 -Traksi Cervical 14.000 6.000 20.000
5 -Traksi Lumbal 14.000 6.000 20.000
6 -Elektrikal Stimulasi 14.000 6.000 20.000
7 -Hydroterapi 14.000 6.000 20.000
8 -Nebulizer 14.000 6.000 20.000
9 -Spirometer 14.000 6.000 20.000
10 -Vacum Compresor 14.000 6.000 20.000
11 -Parafin Bath 14.000 6.000 20.000
12 -Infra Red (3 sd 6 lamp) 14.000 6.000 20.000
13 -Latihan Fisik/ADL (berat) 14.000 6.000 20.000
14 -Chest Fisioterapi 14.000 6.000 20.000
c. Khusus
1 -Deteksi Dini Balita 21.000 9.000 30.000
2 -Manual Terapi 21.000 14.000 35.000
3 -Muscle Strengtening 18.000 12.000 30.000
4 -M L D V 21.000 14.000 35.000
1429
1430
1 2 3 4 5 6 7
C OKUPASI TERAPI
a. Sederhana
1 -Sensory Retraining 9.000 6.000 15.000
2 -Relaksasi 9.000 6.000 15.000
b. Sedang
1 -ADL Training 14.000 6.000 20.000
2 -Cognitive Retraining 14.000 6.000 20.000
3 -Excersice (Enable & Adjuntive) 14.000 6.000 20.000
4 -Table Top 14.000 6.000 20.000
c. Khusus
- Sensori Integrasi 21.000 9.000 30.000
D SPEACH TERAPI / TERAPI WICARA
a. Sederhana
1 -Oral massage 9.000 6.000 15.000
b. Sedang
1 -Exercise Komunikasi Verbal 14.000 6.000 20.000
2 -Exercise Pemahaman 14.000 6.000 20.000
E AKUPUNTUR
1 Pemeriksaan Diagnostic 21.000 14.000 35.000
2 Akupuntur Medik ( Needle/Moxsa ) 24.000 16.000 40.000
3 Akupuntur Aestetik 30.000 20.000 50.000
4 Electro Akupuntur 30.000 20.000 50.000
5 Aquapuncture 30.000 20.000 50.000
F ORTOTIK / PROSTETIK
SEDERHANA
1 - Tripot (tongkat kaki tiga) 100.000 25.000 125.000
2 - Kreuk 100.000 25.000 125.000
3 - Canadian kreuk 100.000 25.000 125.000
4 - Stick 90.000 25.000 115.000
SEDANG
1 - Prostese Dress hand 275.000 50.000 325.000
2 - Prostese jari-jari (satu ruas) 275.000 50.000 325.000
3 - Rocker leg satu buah 275.000 50.000 325.000
4 - Sepatu lutut 275.000 50.000 325.000
5 - Korset lengan bawah 275.000 50.000 325.000
6 - Korset lengan atas 275.000 50.000 325.000
7 - Teurasing Brace 275.000 50.000 325.000
8 - Back Split 275.000 50.000 325.000
9 - Korset betis 275.000 50.000 325.000
10 - Korset paha 275.000 50.000 325.000
11 - Thomas Walker 275.000 50.000 325.000
12 - Breuk Band 275.000 50.000 325.000
13 - Spinal Corset 275.000 50.000 325.000
14 - Amblyopia Exercise 275.000 50.000 325.000
15 - Cook Up Split 275.000 50.000 325.000
16 - Brace Knee Joint 275.000 50.000 325.000
BESAR
1 - Protese chopert/Byot/Llillsfrance/Peringeof 375.000 100.000 475.000
2 - Aeropiane Splint 375.000 100.000 475.000
3 - Long Leg Brace Pinggang 375.000 100.000 475.000
4 - Long Leg Femur Corset 375.000 100.000 475.000
5 - Shor Leg Brace 375.000 100.000 475.000
CANGGIH
1 - Protese tangan cosmetik hand 430.000 140.000 570.000
2 - Protese bawah siku work hand 430.000 140.000 570.000
3 - Protese bawah lutut ( PTB ) 430.000 140.000 570.000
4 - Protese Syma 430.000 140.000 570.000
5 - Protese Tilting Table 430.000 140.000 570.000
KHUSUS
1 - Protese atas siku work hand 550.000 180.000 730.000
2 - Protese atas siku cosmetik hand 550.000 180.000 730.000
1 2 3 4 5 6 7
3 - Protese tengah siku work hand 550.000 180.000 730.000
4 - Protese tengah cosmetic hand 550.000 180.000 730.000
5 - Protese bawah lutut convetional 550.000 180.000 730.000
6 - Protese atas lutut (AL) 550.000 180.000 730.000
7 - Milwankee Brace 550.000 180.000 730.000
8 - Brostone Brace 550.000 180.000 730.000
9 - Protese Tilting table 550.000 180.000 730.000
10 - Protese tengah lutut 550.000 180.000 730.000
11 - Thoraco Lumbal Corset 550.000 180.000 730.000
E C S S D Pelayanan CSSD dari luar RS
1 Instrument Set besar 15.000 5.000 20.000
2 Instrument Set sedang 11.500 3.500 15.000
3 Instrument Set kecil 7.500 2.500 10.000
4 Tromol Kassa besar 4.000 3.000 7.000
5 Tromol Kassa sedfang 3.500 2.500 6.000
6 Tromol Kassa kecil 3.000 2.000 5.000
7 Linen Set standard ( berat lk 7 kg ) 10.000 5.000 15.000
F
PEMULASAN
JENAZAH
A. UNIT KEDOKTERAN FORENSIK
1 Pemeriksaan pasien IGD ( Penganiayaan ) 60.000 40.000 100.000
2 Pemeriksaan pasien IGD (Kejahatan Seksual ) 75.000 50.000 125.000
3 Asuransi Korban Hidup 45.000 30.000 75.000
B.PATOLOGI FORENSIK
1 Pemeriksaan luar 300.000 200.000 500.000
2 Pemeriksaan dalam
a. Kasus biasa 700.000 500.000 1.200.000
b.Kasus dengan penyulit 1.000.000 750.000 1.750.000
c.Busuk lanjut 1.200.000 800.000 2.000.000
3 Pengawatan Jenazah 900.000 600.000 1.500.000
4 Pengawatan jenazah pasca otopsi 950.000 650.000 1.600.000
5 Pemeriksaan kerangka 1.200.000 800.000 2.000.000
6 Rekonstruksi ringan 80.000 45.000 125.000
7 Rekonstruksi sedang 95.000 80.000 175.000
8 Rekonstruksi berat 135.000 115.000 250.000
C.UNIT LABORATORIUM FORENSIK
1 Histopatologi Anatomi 600.000 400.000 1.000.000
2 Pemeriksaan diatermi 300.000 200.000 500.000
3 Pemeriksaan swab vagina ( mayat & orang hidup )
85.000 65.000 150.000
D.UNIT KAMAR JENAZAH
1 Surat Keterangan Kematian 12.000 8.000 20.000
2 Perawatan jenazah 270.000 130.000 400.000
3 Perawatan jenazah anak < 12 tahun 145.000 80.000 225.000
4 Perawatan jenazah beresiko 300.000 200.000 500.000
5 Penggunaan lemari pendingin / hari 60.000 40.000 100.000
UNTUK LUAR JAM DINAS (POIN B) DINAIKKAN 100 % DARI TARIF NORMAL
JASA PELAYANAN
G
PENYEHATAN
LINGKUNGAN
Pembakaran sampah dengan Incenerator/kg 5.000 5.000 10.000
1431
1432
PELAYANAN MEDIKAL CHECK UP & SURAT KETERANGAN
NO U R A I A N NO MEDICAL CHECK UP JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
A
MEDIKAL
CHECK UP
A MEDICAL CHECK UP PNS / CPNS 215.000 160.000 375.000
B GENERAL MEDICAL CHECK UP I 281.000 176.000 457.000
C GENERAL MEDICAL CHECK UP II 434.000 226.000 660.000
D GENERAL MEDICAL CHECK UP EXECUTIVE
634.000 386.000 1.020.000
B SURAT
KETERANGAN 1 Surat Keterangan Kesehatan Umum 6.000 4.000 10.000
2 Surat keterangan kelahiran 9.000 6.000 15.000
3 Surat keterangan kesehatan internasional 30.000 20.000 50.000
4 Surat keterangan keperluan asuransi ( K3 ) 5.000 10.000 15.000
5 Surat Keterangan Tidak Buta Warna 8.000 12.000 20.000
6 Keur Bebas Narkotik ( Surat Keterangan ) 8.000 12.000 20.000
7 Surat Keterangan IQ ( Tes IQ ) 15.000 25.000 40.000
V. TARIF TINDAKAN MEDIK & TERAPI RAWAT INAP
NO
S M F
TINDAKAN MEDIK
TERAPI
KELAS III KELAS II KELAS I KELAS UTAMA VIP
JASA SARANA
JASA
PELAYAN- AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA
PELAYAN-AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A SMF BEDAH 1 Jahit Luka
( Luar dan Dalam )
- < 5 Jahitan 15.000 9.900 24.900 15.000 11.000 26.000 16.500 12.100 28.600 18.000 13.200 31.200 19.500 14.300 33.800
- 6 s/d 15 Jahitan 23.400 16.200 39.600 26.000 18.000 44.000 27.000 19.000 46.000 31.200 21.600 52.800 33.800 23.400 57.200
- 15 s/d 25 Jahitan 21.600 32.400 54.000 24.000 36.000 60.000 25.000 37.000 62.000 28.800 43.200 72.000 31.200 46.800 78.000
- >25 Jahitan, (tam bah per 1 jahitan)
900 450 1.350 1.000 500 1.500 1.100 600 1.700 1.200 600 1.800 1.300 650 1.950
2 Perawatan Luka bakar
- Derajat 1 11.250 11.250 22.500 12.500 12.500 25.000 13.750 13.750 27.500 15.000 15.000 30.000 16.250 16.250 32.500
- Derajat 2 18.000 18.000 36.000 20.000 20.000 40.000 22.000 22.000 44.000 24.000 24.000 48.000 26.000 26.000 52.000
- Derajat 3 27.000 27.000 54.000 30.000 30.000 60.000 33.000 33.000 66.000 36.000 36.000 72.000 39.000 39.000 78.000
3 Incisi :
-Incisi abses kecil 7.000 11.000 18.000 8.000 12.000 20.000 9.000 13.000 22.000 10.000 14.000 24.000 11.000 15.000 26.000
-Incisi abses sedang 14.000 18.000 32.000 15.000 20.000 35.000 16.000 21.000 37.000 17.000 22.000 39.000 18.000 23.000 41.000
-Incisi abses berat 19.000 28.000 47.000 20.000 30.000 50.000 21.000 31.000 52.000 22.000 32.000 54.000 23.000 33.000 56.000
4 Exterpasi :
-Exterpasi kecil 11.000 17.000 28.000 12.000 18.000 30.000 13.000 19.000 32.000 14.000 20.000 34.000 15.000 21.000 36.000
-Exterpasi sedang 19.000 29.000 48.000 20.000 30.000 50.000 21.000 31.000 52.000 22.000 32.000 54.000 23.000 33.000 56.000
-Exterpasi besar 28.000 42.000 70.000 30.000 45.000 75.000 31.000 46.000 77.000 32.000 47.000 79.000 33.000 48.000 81.000
5 Pasang Gibs
Pada Tangan/ lengan
8.000 5.000 13.000 9.000 6.000 15.000 10.000 7.000 17.000 11.000 8.000 19.000 12.000 9.000 21.000
Tungkai Bawah / kaki
17.000 11.000 28.000 18.000 12.000 30.000 19.000 13.000 32.000 20.000 14.000 34.000 21.000 15.000 36.000
Tungkai Atas Bawah 23.000 15.000 38.000 24.000 16.000 40.000 25.000 17.000 42.000 26.000 18.000 44.000 27.000 19.000 46.000
- Body Jacket 19.000 23.000 42.000 20.000 25.000 45.000 21.000 26.000 47.000 22.000 27.000 49.000 23.000 28.000 51.000
6 Buka Gibs kecil 5.500 5.500 11.000 6.500 6.500 13.000 7.500 7.500 15.000 8.500 8.500 17.000 9.500 9.500 19.000
Buka gips sedang 8.100 13.500 21.600 9.000 15.000 24.000 9.900 16.500 26.400 10.800 18.000 28.800 11.700 19.500 31.200
Buka gips besar 9.000 27.000 36.000 10.000 30.000 40.000 11.000 33.000 44.000 12.000 36.000 48.000 13.000 39.000 52.000
7 Heting Scunder < 10 Jahitan
14.000 9.000 23.000 15.000 10.000 25.000 16.000 11.000 27.000 17.000 12.000 29.000 18.000 13.000 31.000
8 Pasang Sling 5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 7.000 5.000 12.000 8.000 6.000 14.000 9.000 7.000 16.000
9 Exterpasi Corpus Allenum kecil
13.500 13.500 27.000 15.000 15.000 30.000 16.500 16.500 33.000 18.000 18.000 36.000 19.500 19.500 39.000
10 Exterpasi Corpus Allenum dengan penyulit
27.000 40.500 67.500 30.000 45.000 75.000 33.000 49.500 82.500 36.000 54.000 90.000 39.000 58.500 97.500
11 Aspirasi (diameter > 5 cm)
9.000 13.500 22.500 10.000 15.000 25.000 11.000 16.500 27.500 12.000 18.000 30.000 13.000 19.500 32.500
12 Injeksi Kenacort pada Keloid
18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000
13 Blass Spuling pada operasi BPH / hari
14.000 14.000 28.000 15.000 15.000 30.000 16.000 16.000 32.000 17.000 17.000 34.000 18.000 18.000 36.000
14 Explorasi Luka pada pasien Tetanus
14.000 14.000 28.000 15.000 15.000 30.000 16.000 16.000 32.000 17.000 17.000 34.000 18.000 18.000 36.000
15 Pasang Catheter dengan Mandrin
14.000 56.000 70.000 15.000 60.000 75.000 16.000 61.000 77.000 17.000 62.000 79.000 18.000 63.000 81.000
16 Colonoscopy 375.000 475.000 850.000 400.000 500.000 900.000 410.000 525.000 935.000 420.000 550.000 970.000 430.000 570.000 1.000.000
17 Anuscopy 375.000 475.000 850.000 400.000 500.000 900.000 410.000 525.000 935.000 420.000 550.000 970.000 430.000 570.000 1.000.000
18 Heacting Sekunder > 10 jahitan
15.000 15.000 30.000 16.000 16.000 32.000 17.000 17.000 34.000 18.000 18.000 36.000 19.000 19.000 38.000
19 Blass Spooling 11.200 16.800 28.000 12.000 18.000 30.000 12.800 19.200 32.000 13.600 20.400 34.000 14.400 21.600 36.000
20 Khemotherapy 72.000 108.000 180.000 80.000 120.000 200.000 88.000 132.000 220.000 96.000 144.000 240.000 104.000 156.000 260.000
B PENYAKIT DALAM
1 Punctie Cairan Sendi 18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000
2 Injeksi kenakort IA 18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000
3 Biopsi jarum halus (bajah)
18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 35.000 35.000 70.000 37.500 37.500 75.000
4 Punctie sumsum
tulang Punctie (BMP)
45.000 140.000 185.000 50.000 150.000 200.000 52.500 160.000 212.500 55.000 170.000 225.000 57.500 180.000 237.500
5 Khemotherapy 72.000 108.000 180.000 80.000 120.000 200.000 88.000 132.000 220.000 96.000 144.000 240.000 104.000 156.000 260.000
6 Parasentesis
abdomen puncti cairan acites
75.000 190.000 265.000 80.000 200.000 280.000 82.500 210.000 292.500 85.000 220.000 305.000 87.500 230.000 317.500
7 Aspirasi kista tiroid 28.000 110.000 138.000 30.000 120.000 150.000 31.000 125.000 156.000 32.000 130.000 162.000 33.000 135.000 168.000
8 Aspirasi abses hepar 75.000 190.000 265.000 80.000 200.000 280.000 82.500 210.000 292.500 85.000 220.000 305.000 87.500 230.000 317.500
9 Esopagogastro duodenoscopy
375.000 375.000 750.000 400.000 400.000 800.000 410.000 415.000 825.000 420.000 430.000 850.000 430.000 445.000 875.000
a. Biopsi 37.500 37.500 75.000 45.000 30.000 75.000 42.500 42.500 85.000 45.000 45.000 90.000 47.500 47.500 95.000
b. Skleroterapi Hemorrhoid ( Anuscopy )
200.000 200.000 400.000 220.000 220.000 440.000 230.000 230.000 460.000 250.000 250.000 500.000 270.000 270.000 540.000
c. Ligasi Varises esofagus
250.000 250.000 500.000 270.000 270.000 540.000 280.000 280.000 560.000 300.000 300.000 600.000 320.000 320.000 640.000
10 USG 67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 97.500 65.000 162.500
11 Colonoscopy 375.000 475.000 850.000 400.000 500.000 900.000 410.000 525.000 935.000 420.000 550.000 970.000 430.000 570.000 1.000.000
12 Punctie cairan pleura proof
81.000 90.000 171.000 90.000 100.000 190.000 99.000 110.000 209.000 108.000 120.000 228.000 117.000 130.000 247.000
13 Punctie cairan pleura
terapeutik
216.900 225.000 441.900 241.000 250.000 491.000 265.100 275.000 540.100 289.200 300.000 589.200 313.300 325.000 638.300
14 Terapi inhalasi (Nebulizer) / hari
13.500 13.500 27.000 15.000 15.000 30.000 16.500 16.500 33.000 18.000 18.000 36.000 19.500 19.500 39.000
15 Vena Sectie 23.000 22.000 45.000 25.000 25.000 50.000 27.000 28.000 55.000 29.000 31.000 60.000 31.000 34.000 65.000
16 Pemeriksaan EKG 18.000 12.000 30.000 20.000 15.000 35.000 22.000 18.000 40.000 24.000 21.000 45.000 26.000 24.000 50.000
17 Endoscopy 360.000 360.000 720.000 400.000 400.000 800.000 440.000 440.000 880.000 480.000 480.000 960.000 520.000 520.000 1.040.000
C ( OBGYN ) 1 Vaginal swab 5.400 10.800 16.200 6.000 12.000 18.000 6.600 13.200 19.800 7.200 14.400 21.600 7.800 15.600 23.400
2 Tutul Abothyl 5.400 10.800 16.200 6.000 12.000 18.000 6.600 13.200 19.800 7.200 14.400 21.600 7.800 15.600 23.400
3 Tamponade 8.100 10.800 18.900 9.000 12.000 21.000 9.900 13.200 23.100 10.800 14.400 25.200 11.700 15.600 27.300
4 Pasang IUD 9.000 45.000 54.000 10.000 50.000 60.000 11.000 55.000 66.000 12.000 60.000 72.000 13.000 65.000 78.000
5 Angkat IUD 18.000 72.000 90.000 20.000 80.000 100.000 22.000 88.000 110.000 24.000 96.000 120.000 26.000 104.000 130.000
6 Pasang KB Susuk 18.000 45.000 63.000 20.000 50.000 70.000 22.000 55.000 77.000 24.000 60.000 84.000 26.000 65.000 91.000
7 Angkat KB Susuk 18.000 72.000 90.000 20.000 80.000 100.000 22.000 88.000 110.000 24.000 96.000 120.000 26.000 104.000 130.000
8 KB Suntik 5.400 8.100 13.500 6.000 9.000 15.000 6.600 9.900 16.500 7.200 10.800 18.000 7.800 11.700 19.500
9 Pasang / Buka Pesarium
13.500 58.500 72.000 15.000 65.000 80.000 16.500 71.500 88.000 18.000 78.000 96.000 19.500 84.500 104.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
10 Colposkopy 45.000 135.000 180.000 50.000 150.000 200.000 55.000 165.000 220.000 60.000 180.000 240.000 65.000 195.000 260.000
11 USG 67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 97.500 65.000 162.500
12 Amnioscopy 22.500 40.500 63.000 25.000 45.000 70.000 27.500 49.500 77.000 30.000 54.000 84.000 32.500 58.500 91.000
13 Inspekulo 9.000 40.500 49.500 10.000 45.000 55.000 11.000 49.500 60.500 12.000 54.000 66.000 13.000 58.500 71.500
14 Khemotherapy 72.000 108.000 180.000 80.000 120.000 200.000 88.000 132.000 220.000 96.000 144.000 240.000 104.000 156.000 260.000
15 Papsmir 18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000
16 Injeksi IV / IM 2.250 2.250 4.500 2.500 2.500 5.000 2.750 2.750 5.500 3.000 3.000 6.000 3.250 3.250 6.500
17 Skin test 3.600 5.400 9.000 4.000 6.000 10.000 4.400 6.600 11.000 4.800 7.200 12.000 5.200 7.800 13.000
18 Eksplorasi 270.000 405.000 675.000 300.000 450.000 750.000 330.000 495.000 825.000 360.000 540.000 900.000 390.000 585.000 975.000
19 Manual plasenta tanpa anestesi
360.000 630.000 990.000 400.000 700.000 1.100.000 440.000 770.000 1.210.000 480.000 840.000 1.320.000 520.000 910.000 1.430.000
20 Heating vagina / porsio
270.000 450.000 720.000 300.000 500.000 800.000 330.000 550.000 880.000 360.000 600.000 960.000 390.000 650.000 1.040.000
21 Balon kateter 45.000 90.000 135.000 50.000 100.000 150.000 55.000 110.000 165.000 60.000 120.000 180.000 65.000 130.000 195.000
22 Pungsi acites (abdomen tap)
36.000 54.000 90.000 40.000 60.000 100.000 44.000 66.000 110.000 48.000 72.000 120.000 52.000 78.000 130.000
23 Tranfusi 13.500 31.500 45.000 15.000 35.000 50.000 16.500 38.500 55.000 18.000 42.000 60.000 19.500 45.500 65.000
24 EKG 18.000 12.000 30.000 20.000 15.000 35.000 22.000 18.000 40.000 24.000 21.000 45.000 26.000 24.000 50.000
25 Perawatan bayi baru lahir
9.000 9.000 18.000 10.000 10.000 20.000 11.000 11.000 22.000 12.000 12.000 24.000 13.000 13.000 26.000
D ANAK /BAYI 1 Imunisasi 4.500 9.000 13.500 5.000 10.000 15.000 5.500 11.000 16.500 6.000 12.000 18.000 6.500 13.000 19.500
2 Perawatan Bayi Baru Lahir
9.000 9.000 18.000 10.000 10.000 20.000 11.000 11.000 22.000 12.000 12.000 24.000 13.000 13.000 26.000
3 Perawatan Incubator / Perinatologi
18.000 13.000 31.000 20.000 15.000 35.000 21.000 17.000 38.000 22.000 19.000 41.000 23.000 21.000 44.000
4 Injeksi Obat Intra
tecal
28.000 28.000 56.000 30.000 30.000 60.000 31.000 32.000 63.000 32.000 34.000 66.000 33.000 36.000 69.000
5 Injeksi Obat Intra umbilikal
18.000 18.000 36.000 20.000 20.000 40.000 21.000 22.000 43.000 22.000 24.000 46.000 23.000 26.000 49.000
6 Pasang Infus pada
bayi / anak
9.000 23.000 32.000 10.000 25.000 35.000 11.000 27.000 38.000 12.000 29.000 41.000 13.000 31.000 44.000
7 Resusitasi Anak, bayi / hari
38.000 23.000 61.000 40.000 40.000 80.000 41.000 42.000 83.000 42.000 44.000 86.000 45.000 50.000 95.000
8 Terapi Sinar ( Blue Light Thaerapy )/ hari
40.500 27.000 67.500 45.000 30.000 75.000 49.500 33.000 82.500 54.000 36.000 90.000 58.500 39.000 97.500
9 Pemasanagan
Cateter Vena Sentralis
9.000 40.000 49.000 10.000 45.000 55.000 11.000 49.000 60.000 12.000 53.000 65.000 13.000 57.000 70.000
10 Pemasanagan Cateter Pada Bayi
9.000 13.000 22.000 10.000 15.000 25.000 11.000 17.000 28.000 12.000 19.000 31.000 13.000 21.000 34.000
11 Pemeriksaan EKG 18.000 13.000 31.000 20.000 15.000 35.000 22.000 18.000 40.000 24.000 21.000 45.000 26.000 24.000 50.000
12 Pemasangan Kateter Umbilical
180.000 315.000 495.000 200.000 350.000 550.000 220.000 385.000 605.000 240.000 420.000 660.000 260.000 455.000 715.000
13 Pemakaian Syring Pump
45.000 36.000 81.000 50.000 40.000 90.000 55.000 44.000 99.000 60.000 48.000 108.000 65.000 52.000 117.000
14 Pemasangan Intubasi 36.000 22.500 58.500 40.000 25.000 65.000 44.000 27.500 71.500 48.000 30.000 78.000 52.000 32.500 84.500
15 Head Box Termasuk O2 / hari)
72.000 18.000 90.000 80.000 20.000 100.000 88.000 22.000 110.000 96.000 24.000 120.000 104.000 26.000 130.000
16 Pemasangan Injeksi Pump
9.000 22.500 31.500 10.000 25.000 35.000 11.000 27.500 38.500 12.000 30.000 42.000 13.000 32.500 45.500
17 Transfusi 36.000 27.000 63.000 40.000 30.000 70.000 44.000 33.000 77.000 48.000 36.000 84.000 52.000 39.000 91.000
18 CPAP 112.500 22.500 135.000 125.000 25.000 150.000 137.500 27.500 165.000 150.000 30.000 180.000 162.500 32.500 195.000
19 Monitor Kardio Respirasi
27.000 45.000 72.000 30.000 50.000 80.000 33.000 55.000 88.000 36.000 60.000 96.000 39.000 65.000 104.000
20 Ventilator 112.500 22.500 135.000 125.000 25.000 150.000 137.500 27.500 165.000 150.000 30.000 180.000 162.500 32.500 195.000
21 NEO Puff ( Ventilasi ) 22.500 31.500 54.000 25.000 35.000 60.000 27.500 38.500 66.000 30.000 42.000 72.000 32.500 45.500 78.000
22 Lumbal Pungsi 45.000 90.000 135.000 50.000 100.000 150.000 55.000 110.000 165.000 60.000 120.000 180.000 65.000 130.000 195.000
23 Bone Marrow Pungsi
(BMP)
90.000 180.000 270.000 100.000 200.000 300.000 110.000 220.000 330.000 120.000 240.000 360.000 130.000 260.000 390.000
24 Injeksi IV 6.750 4.500 11.250 7.500 5.000 12.500 8.250 5.500 13.750 9.000 6.000 15.000 9.750 6.500 16.250
25 Injeksi IM 6.750 4.500 11.250 7.500 5.000 12.500 8.250 5.500 13.750 9.000 6.000 15.000 9.750 6.500 16.250
26 Pulse Oxymetri 45.000 27.000 72.000 50.000 30.000 80.000 55.000 33.000 88.000 60.000 36.000 96.000 65.000 39.000 104.000
27 Pemakaian Infus Pump
13.500 9.000 22.500 15.000 10.000 25.000 16.500 11.000 27.500 18.000 12.000 30.000 19.500 13.000 32.500
28 Pemeriksaan Gluco cek
4.500 9.000 13.500 5.000 10.000 15.000 5.500 11.000 16.500 6.000 12.000 18.000 6.500 13.000 19.500
29 NGT 6.750 15.750 22.500 7.500 17.500 25.000 8.250 19.250 27.500 9.000 21.000 30.000 9.750 22.750 32.500
30 Vena Seksi 45.000 90.000 135.000 50.000 100.000 150.000 55.000 110.000 165.000 60.000 120.000 180.000 65.000 130.000 195.000
31 Transfusi Tukar 630.000 900.000 1.530.000 700.000 1.000.000 1.700.000 770.000 1.100.000 1.870.000 840.000 1.200.000 2.040.000 910.000 1.300.000 2.210.000
32 Khemotherapy 72.000 108.000 180.000 80.000 120.000 200.000 88.000 132.000 220.000 96.000 144.000 240.000 104.000 156.000 260.000
33 Pungsi pleura 81.000 90.000 171.000 90.000 100.000 190.000 99.000 110.000 209.000 108.000 120.000 228.000 117.000 130.000 247.000
34 Kelasi besi suntuk 13.500 31.500 45.000 15.000 35.000 50.000 16.500 38.500 55.000 18.000 42.000 60.000 19.500 45.500 65.000
35 Hidrasi alkalinisasi 13.500 31.500 45.000 15.000 35.000 50.000 16.500 38.500 55.000 18.000 42.000 60.000 19.500 45.500 65.000
E P A R U
KECIL I
1 APE / PFR 20.000 20.000 40.000 22.500 22.500 45.000 25.000 25.000 50.000 27.500 27.500 55.000 30.000 30.000 60.000
2 IPPB 20.700 13.500 34.200 23.000 15.000 38.000 25.300 16.500 41.800 27.600 18.000 45.600 29.900 19.500 49.400
SEDANG I
1 Irigasi Pleura 55.000 25.000 80.000 60.000 30.000 90.000 62.500 32.500 95.000 65.000 35.000 100.000 67.500 37.500 105.000
2 Continous Suction ( perhari)
179.100 27.000 206.100 199.000 30.000 229.000 218.900 33.000 251.900 238.800 36.000 274.800 258.700 39.000 297.700
3 Terapi inhalasi
(Nebulizer) / hari
13.500 13.500 27.000 15.000 15.000 30.000 16.500 16.500 33.000 18.000 18.000 36.000 19.500 19.500 39.000
SEDANG 2
1 Mantoux Test 67.500 18.000 85.500 75.000 20.000 95.000 82.500 22.000 104.500 90.000 24.000 114.000 97.500 26.000 123.500
2 Punksi Cairan Pleura 216.900 225.000 441.900 241.000 250.000 491.000 265.100 275.000 540.100 289.200 300.000 589.200 313.300 325.000 638.300
3 Pleural Punksi Proof 81.000 90.000 171.000 90.000 100.000 190.000 99.000 110.000 209.000 108.000 120.000 228.000 117.000 130.000 247.000
4 Pemasangan CPAP / NIV
71.100 46.800 117.900 79.000 52.000 131.000 86.900 57.200 144.100 94.800 62.400 157.200 102.700 67.600 170.300
5 Uji jalan 6 menit 84.600 55.800 140.400 94.000 62.000 156.000 103.400 68.200 171.600 112.800 74.400 187.200 122.200 80.600 202.800
BESAR 1
1 Khemotherapy 72.000 108.000 180.000 80.000 120.000 200.000 88.000 132.000 220.000 96.000 144.000 240.000 104.000 156.000 260.000
2 Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Bajah) KGB
40.500 27.000 67.500 45.000 30.000 75.000 49.500 33.000 82.500 54.000 36.000 90.000 58.500 39.000 97.500
3 Uji hiperaktifitas
bronkus
194.400 129.600 324.000 216.000 144.000 360.000 237.600 158.400 396.000 259.200 172.800 432.000 280.800 187.200 468.000
BESAR 2
1 Biopsi Pleura 216.000 144.000 360.000 240.000 160.000 400.000 264.000 176.000 440.000 288.000 192.000 480.000 312.000 208.000 520.000
2 Fungsi pleura + Biopsi pleura
333.000 221.400 554.400 370.000 246.000 616.000 407.000 270.600 677.600 444.000 295.200 739.200 481.000 319.800 800.800
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
KHUSUS
1 b. TTNA Guiding USG 65.000 190.000 255.000 70.000 300.000 370.000 72.500 210.000 282.500 75.000 220.000 295.000 77.500 260.000 337.500
2 WSD ( venocath,
cystofix, besar )
420.750 382.500 803.250 467.500 425.000 892.500 514.250 467.500 981.750 561.000 510.000 1.071.000 607.750 552.500 1.160.250
3 Pleurodesis 85.000 140.000 225.000 90.000 150.000 240.000 92.500 160.000 252.500 95.000 170.000 265.000 97.500 180.000 277.500
4 Korpus alienum
(fleksibel dan rigid)
999.000 666.000 1.665.000 1.110.000 740.000 1.850.000 1.221.000 814.000 2.035.000 1.332.000 888.000 2.220.000 1.443.000 962.000 2.405.000
5 Laser, elektrokauter dan pemasangan sten
2.673.000 1.782.000 4.455.000 2.970.000 1.980.000 4.950.000 3.267.000 2.178.000 5.445.000 3.564.000 2.376.000 5.940.000 3.861.000 2.574.000 6.435.000
sudah termasuk bronkoskopi
6 Lung volume 212.400 162.000 374.400 236.000 180.000 416.000 259.600 198.000 457.600 283.200 216.000 499.200 306.800 234.000 540.800
7 Pemasangan aplikator brachytherapy
624.600 415.800 1.040.400 694.000 462.000 1.156.000 763.400 508.200 1.271.600 832.800 554.400 1.387.200 902.200 600.600 1.502.800
8 Suntik intralesi,
termasuk bronkoskopi
1.138.500 758.700 1.897.200 1.265.000 843.000 2.108.000 1.391.500 927.300 2.318.800 1.518.000 1.011.600 2.529.600 1.644.500 1.095.900 2.740.400
9 Torakospkopi (termasuk biopsi +
pleurodesis)
949.500 633.600 1.583.100 1.055.000 704.000 1.759.000 1.160.500 774.400 1.934.900 1.266.000 844.800 2.110.800 1.371.500 915.200 2.286.700
10 Transbronchial lung biopsi (TBLB)
1.089.000 724.500 1.813.500 1.210.000 805.000 2.015.000 1.331.000 885.500 2.216.500 1.452.000 966.000 2.418.000 1.573.000 1.046.500 2.619.500
11 Transbronchial needle asoiration (TBNA)
1.089.000 724.500 1.813.500 1.210.000 805.000 2.015.000 1.331.000 885.500 2.216.500 1.452.000 966.000 2.418.000 1.573.000 1.046.500 2.619.500
12 TTNA 374.400 249.300 623.700 416.000 277.000 693.000 457.600 304.700 762.300 499.200 332.400 831.600 540.800 360.100 900.900
13 Uji latih beban 544.500 362.700 907.200 605.000 403.000 1.008.000 665.500 443.300 1.108.800 726.000 483.600 1.209.600 786.500 523.900 1.310.400
14 Sleep lab 668.700 445.500 1.114.200 743.000 495.000 1.238.000 817.300 544.500 1.361.800 891.600 594.000 1.485.600 965.900 643.500 1.609.400
15 Endobronchial ultrasound ( EBUS )
sudah
1.089.000 724.500 1.813.500 1.210.000 805.000 2.015.000 1.331.000 885.500 2.216.500 1.452.000 966.000 2.418.000 1.573.000 1.046.500 2.619.500
termasuk
bronkoskopi
16 Bronchoalveolar lavege sudah termasuk
949.500 633.600 1.583.100 1.055.000 704.000 1.759.000 1.160.500 774.400 1.934.900 1.266.000 844.800 2.110.800 1.371.500 915.200 2.286.700
broncoskopi
17 Bronkoskopi (termasuk Bilasan, Sikatan< Biopsi,
324.000 765.000 1.089.000 360.000 850.000 1.210.000 396.000 935.000 1.331.000 432.000 1.020.000 1.452.000 468.000 1.105.000 1.573.000
Forcep)
18 Bronkoskoopi + bronkial toilet
324.000 765.000 1.089.000 360.000 850.000 1.210.000 396.000 935.000 1.331.000 432.000 1.020.000 1.452.000 468.000 1.105.000 1.573.000
19 Bronkoskopi Pasca bedah
324.000 765.000 1.089.000 360.000 850.000 1.210.000 396.000 935.000 1.331.000 432.000 1.020.000 1.452.000 468.000 1.105.000 1.573.000
20 Spirometri + Bed rest 199.800 117.000 316.800 222.000 130.000 352.000 244.200 143.000 387.200 266.400 156.000 422.400 288.600 169.000 457.600
21 Spirometri + DLCO 182.700 117.000 299.700 203.000 130.000 333.000 223.300 143.000 366.300 243.600 156.000 399.600 263.900 169.000 432.900
22 USG Paru 67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 97.500 65.000 162.500
23 TTNA Guiding CT
Scan
718.200 478.800 1.197.000 798.000 532.000 1.330.000 877.800 585.200 1.463.000 957.600 638.400 1.596.000 1.037.400 691.600 1.729.000
catatan: Tindakan medik non operatif HCU Paru tarifnya diambil Kelas I
* Apabila Tindakan Yang mengunakan Anestesi, ditambahkan 30% dari Jasa Pelayanan : WSD, Bronkoskopi, Torakoskopi, Inhalasi
* Untuk TTNA Guiding CT Scan tarif sudah termasuk jasa Instalasi Radiologi sebesar Rp.200,000,- di ambil dari Jasa Pelayanan.
NO
S M F
TINDAKAN MEDIK
TERAPI
KELAS III KELAS II KELAS I KELAS UTAMA VIP
JASA
SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH
BIAYA
JASA
SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH
BIAYA
JASA
SARANA
JASA PELAYAN
-AN
JUMLAH
BIAYA
JASA
SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH
BIAYA
JASA
SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH
BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
F T H T 1 Pasang Tampon Hidung / Epistaksi
22.500 31.500 54.000 25.000 35.000 60.000 27.500 38.500 66.000 30.000 42.000 72.000 32.500 45.500 78.000
2 Buka Tampon Hidung 18.000 18.000 36.000 20.000 20.000 40.000 22.000 22.000 44.000 24.000 24.000 48.000 26.000 26.000 52.000
3 Spoeling Hidung / Telinga
13.500 13.500 27.000 15.000 15.000 30.000 16.500 16.500 33.000 18.000 18.000 36.000 19.500 19.500 39.000
4 Tes Propokasi 3.600 2.700 6.300 4.000 3.000 7.000 4.400 3.300 7.700 4.800 3.600 8.400 5.200 3.900 9.100
5 Corpus Alienum Telinga
13.500 18.000 31.500 15.000 20.000 35.000 16.500 22.000 38.500 18.000 24.000 42.000 19.500 26.000 45.500
6 Corpus Alienum
Hidung
13.500 18.000 31.500 15.000 20.000 35.000 16.500 22.000 38.500 18.000 24.000 42.000 19.500 26.000 45.500
7 Corpus Alienum Tenggorokan
13.500 18.000 31.500 15.000 20.000 35.000 16.500 22.000 38.500 18.000 24.000 42.000 19.500 26.000 45.500
8 Corpus Alienum dg penyulit
27.000 40.500 67.500 30.000 45.000 75.000 33.000 49.500 82.500 36.000 54.000 90.000 39.000 58.500 97.500
9 Parasentese 13.500 22.500 36.000 15.000 25.000 40.000 16.500 27.500 44.000 18.000 30.000 48.000 19.500 32.500 52.000
10 Swap nasal / Faring /
Tosil
2.700 1.800 4.500 3.000 2.000 5.000 3.300 2.200 5.500 3.600 2.400 6.000 3.900 2.600 6.500
11 Skin Test dgn zal alergen
72.000 63.000 135.000 80.000 70.000 150.000 88.000 77.000 165.000 96.000 84.000 180.000 104.000 91.000 195.000
12 Test Vestibular 5.400 5.400 10.800 6.000 6.000 12.000 6.600 6.600 13.200 7.200 7.200 14.400 7.800 7.800 15.600
13 Ear Toilet 4.500 9.000 13.500 5.000 10.000 15.000 5.500 11.000 16.500 6.000 12.000 18.000 6.500 13.000 19.500
14 Extraksi Cerumen 1 telinga
4.500 9.000 13.500 5.000 10.000 15.000 5.500 11.000 16.500 6.000 12.000 18.000 6.500 13.000 19.500
15 Buka Gips Telinga /Hidung
4.500 13.500 18.000 5.000 15.000 20.000 5.500 16.500 22.000 6.000 18.000 24.000 6.500 19.500 26.000
16 Pasang Gips Telinga per satu telinga
18.000 31.500 49.500 20.000 35.000 55.000 22.000 38.500 60.500 24.000 42.000 66.000 26.000 45.500 71.500
17 Extraksi Ganarulasi 1 Liang Telinga
18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000
18 Extraksi Ganarulasi 2 Liang Telinga
22.500 40.500 63.000 25.000 45.000 70.000 27.500 49.500 77.000 30.000 54.000 84.000 32.500 58.500 91.000
19 Irigasi sinus ulang 18.000 22.500 40.500 20.000 25.000 45.000 22.000 27.500 49.500 24.000 30.000 54.000 26.000 32.500 58.500
20 Hecting bekas tindik telinga per telinga
18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 22.000 33.000 55.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000
21 Naso Endoscopy 54.000 90.000 144.000 60.000 100.000 160.000 66.000 110.000 176.000 72.000 120.000 192.000 78.000 130.000 208.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
22 Audiogram 27.000 18.000 45.000 30.000 20.000 50.000 33.000 22.000 55.000 36.000 24.000 60.000 39.000 26.000 65.000
G M A T A
1 Direct Funduscopy ( dg Opthalmoskope )
5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
2 Tonometri dg alat
Schloat Tonometer
5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
3 Indirect Funduscopy 6.000 12.000 18.000 7.000 13.000 20.000 8.000 14.000 22.000 9.000 15.000 24.000 10.000 16.000 26.000
4 Auto Refractometry 5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
5 Anel Test 5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
6 Slit Lamp 5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
7 Hecting Aff Mata 7.000 18.000 25.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
8 Corpus Alienum Mata 13.500 31.500 45.000 15.000 35.000 50.000 16.500 38.500 55.000 18.000 42.000 60.000 19.500 45.500 65.000
9 Test Buta Warna 7.000 11.000 18.000 8.000 12.000 20.000 9.000 13.000 22.000 10.000 14.000 24.000 11.000 15.000 26.000
10 Ekstraksi Calcium Oksalat
13.000 32.000 45.000 15.000 35.000 50.000 16.000 37.000 53.000 17.000 39.000 56.000 18.000 41.000 59.000
11 Tonometri Non
Kontak
5.000 3.000 8.000 6.000 4.000 10.000 6.500 5.000 11.500 7.000 6.000 13.000 7.500 7.000 14.500
12 Kamphimetri Dinamic 15.000 15.000 30.000 16.500 16.000 32.500 17.000 18.000 35.000 17.500 20.000 37.500 18.000 22.000 40.000
13 Streak Retinoscopy / Refraksi
3.000 5.000 8.000 4.000 6.000 10.000 4.500 7.000 11.500 5.000 8.000 13.000 5.500 9.000 14.500
14 Gonioscopy 15.000 15.000 30.000 16.500 16.000 32.500 17.000 18.000 35.000 17.500 20.000 37.500 18.000 22.000 40.000
15 Screping Conjungtiva 15.000 15.000 30.000 16.500 16.000 32.500 17.000 18.000 35.000 17.500 20.000 37.500 18.000 22.000 40.000
16 Water Driking Test 15.000 15.000 30.000 16.500 16.000 32.500 17.000 18.000 35.000 17.500 20.000 37.500 18.000 22.000 40.000
17 Dark Room Test 15.000 15.000 30.000 16.500 16.000 32.500 17.000 18.000 35.000 17.500 20.000 37.500 18.000 22.000 40.000
18 Pemeriksaan Lensa dg Lensmeter
3.500 5.500 9.000 4.000 6.000 10.000 4.500 6.500 11.000 5.000 7.000 12.000 6.500 7.500 14.000
H SYARA
F
1 Isolasi Rabiies 13.000 9.000 22.000 15.000 10.000 25.000 16.000 11.000 27.000 17.000 12.000 29.000 18.000 13.000 31.000
2 Lumbal Fungsi 28.000 28.000 56.000 30.000 30.000 60.000 31.000 32.000 63.000 32.000 34.000 66.000 33.000 37.000 70.000
3 Pemeriksaan EKG 18.000 13.000 31.000 20.000 15.000 35.000 22.000 18.000 40.000 24.000 21.000 45.000 26.000 24.000 50.000
4 Pemeriksaan EEG 131.400 81.000 212.400 146.000 90.000 236.000 160.600 99.000 259.600 175.200 108.000 283.200 189.800 117.000 306.800
I JANTUNG
1 Pemeriksaan Treadmil
130.000 70.000 200.000 150.000 125.000 275.000 155.000 130.000 285.000 160.000 135.000 295.000 165.000 140.000 305.000
2 Pericardial Tap 25.000 45.000 70.000 180.000 120.000 300.000 185.000 125.000 310.000 190.000 130.000 320.000 195.000 135.000 330.000
3 Pemeriksaan Echo Cardiograf
140.000 90.000 230.000 180.000 120.000 300.000 185.000 125.000 310.500 190.000 130.000 320.000 195.000 135.000 330.500
4 DC Shock 50.000 50.000 100.000 60.000 55.000 115.000 65.000 60.000 125.000 70.000 65.000 135.000 75.000 70.000 145.000
5 Pemeriksaan EKG 18.000 13.000 31.000 20.000 15.000 35.000 22.000 18.000 40.000 24.000 21.000 45.000 26.000 24.000 50.000
6 Injeksi sub umbilikal 13.500 9.000 22.500 15.000 10.000 25.000 16.500 11.000 27.500 18.000 12.000 30.000 19.500 13.000 32.500
7 Pemakaian alat holter 148.500 99.000 247.500 165.000 110.000 275.000 181.500 121.000 302.500 198.000 132.000 330.000 214.500 143.000 357.500
NO
TINDAKAN DI
TINDAKAN MEDIK TERAPI
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH BIAYA
J ICU / ICCU 1 Ventilator / hari 125.000 25.000 150.000
2 DC. Shock / hari 60.000 55.000 115.000
3 Intubasi Endotracheal 40.000 25.000 65.000
4 Pemasangan dan pencabutan C V P 126.000 90.000 216.000
5 Intensif Care ( Tindakan Keperawatan Mandiri )
7.500 7.500 15.000
PELAYANAN PERSALINAN
NO
KELOMPOK
NO
JENIS PERSALINAN
KLAS III KLAS II KLAS I KLAS UTAMA V I P
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
A PERSALINAN 1 Persalinan normal tanpa episiotomi
320.000 530.000 850.000 340.000 560.000 900.000 370.000 580.000 950.000 380.000 600.000 980.000 400.000 650.000 1.050.000
PERVAGINAM
2 Persalinan normal dengan laserasi-
440.000 660.000 1.100.000 450.000 670.000 1.120.000 470.000 680.000 1.150.000 490.000 700.000 1.190.000 500.000 730.000 1.230.000
Jalan lahir ( Episiotomi)
3 Persalinan dengan penyulit 600.000 900.000 1.500.000 605.000 905.000 1.510.000 610.000 910.000 1.520.000 615.000 920.000 1.535.000 625.000 930.000 1.555.000
( VACUM EKSTRAKSI / FORCEPS )
Catatan : Untuk Jasa dr. Spesialis anak ditambahkan 25% dari jasa bersih Spesialis Kebidanan / yang melakukan persalinan (jika Sp Anak hadir)
VI. PELAYANAN INSTALASI PENUNJANG MEDIS RAWAT INAP.
NO
PELAYANAN
JENIS PEMERIKSAAN
KELAS III KELAS II KELAS I KELAS UTAMA V I P
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A RADIOLOGI 1 Sederhana
a Film besar 32.400 21.600 54.000 36.000 24.000 60.000 39.600 26.400 66.000 43.200 28.800 72.000 46.800 31.200 78.000
b Film sedang 27.000 18.000 45.000 30.000 20.000 50.000 33.000 22.000 55.000 36.000 24.000 60.000 39.000 26.000 65.000
c Film Gigi 21.600 14.400 36.000 24.000 16.000 40.000 26.400 17.600 44.000 28.800 19.200 48.000 31.200 20.800 52.000
2 Sedang
a Pemeriksaan USG / Organ 67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 97.500 65.000 162.500
b Cephalometri 67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 97.500 65.000 162.500
c Phanoramic 67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 97.500 65.000 162.500
3 Besar
a Appendikogram 162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 234.000 156.000 390.000
b Uretrografi 162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 234.000 156.000 390.000
c Cystografi 162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 234.000 156.000 390.000
d Pielografi 162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 234.000 156.000 390.000
e Esofagografi 162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 234.000 156.000 390.000
f Fistulografi 162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 234.000 156.000 390.000
g Cor Analisa 162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 234.000 156.000 390.000
h Pemeriksaan Laparoscopy 162.000 108.000 270.000 180.000 120.000 300.000 198.000 132.000 330.000 216.000 144.000 360.000 234.000 156.000 390.000
4 Canggih
a Pemeriksaan IVP 189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 273.000 182.000 455.000
b Barium Enema 216.000 144.000 360.000 240.000 160.000 400.000 264.000 176.000 440.000 288.000 192.000 480.000 312.000 208.000 520.000
c Barium Meal / OMD 216.000 144.000 360.000 240.000 160.000 400.000 264.000 176.000 440.000 288.000 192.000 480.000 312.000 208.000 520.000
d Histerosalpingografi ( HSG ) 216.000 144.000 360.000 240.000 160.000 400.000 264.000 176.000 440.000 288.000 192.000 480.000 312.000 208.000 520.000
e Bone Survey 216.000 144.000 360.000 240.000 160.000 400.000 264.000 176.000 440.000 288.000 192.000 480.000 312.000 208.000 520.000
5 CT SCAN TANPA KONTRAS
KELOMPOK I
1 kepala 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
2 Sinus paranasal 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
3 Thorax 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
4 Ekstremitas atas bawah 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
5 Nasoparing 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
6 Tyroid 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
7 Orbita 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
8 Servical 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
9 Laring 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
10 Mandibula 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
11 Mastoid 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
12 Maxilaris 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
13 Vetebrae 378.000 162.000 540.000 420.000 180.000 600.000 462.000 198.000 660.000 504.000 216.000 720.000 546.000 234.000 780.000
KELOMPOK II
1 Abdomen atas / bawah 441.000 189.000 630.000 490.000 210.000 700.000 539.000 231.000 770.000 588.000 252.000 840.000 637.000 273.000 910.000
2 Lumbal 441.000 189.000 630.000 490.000 210.000 700.000 539.000 231.000 770.000 588.000 252.000 840.000 637.000 273.000 910.000
3 Pelvis 441.000 189.000 630.000 490.000 210.000 700.000 539.000 231.000 770.000 588.000 252.000 840.000 637.000 273.000 910.000
KELOMPOK III
1 Whole abdomen, wholebody 630.000 270.000 900.000 700.000 300.000 1.000.000 770.000 330.000 1.100.000 840.000 360.000 1.200.000 910.000 390.000 1.300.000
6 CT SCAN DENGAN KONTRAS
(ORAL DAN INTRAVENA)
KELOMPOK I
1 kepala 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
2 Sinus paranasal 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
3 Thorax 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
4 Ekstremitas atas bawah 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
5 Nasoparin g 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
6 Tyroid 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
7 Orbita 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
8 Servical 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
9 Laring 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
10 Mandibula 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
11 Mastoid 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
12 Maxilaris 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
13 Vetebrae 415.800 178.200 594.000 462.000 198.000 660.000 508.200 217.800 726.000 554.400 237.600 792.000 600.600 257.400 858.000
14 KELOMPOK II
15 Abdomen atas / bawah 504.000 216.000 720.000 560.000 240.000 800.000 616.000 264.000 880.000 672.000 288.000 960.000 728.000 312.000 1.040.000
16 Lumbal 504.000 216.000 720.000 560.000 240.000 800.000 616.000 264.000 880.000 672.000 288.000 960.000 728.000 312.000 1.040.000
17 Pelvis 504.000 216.000 720.000 560.000 240.000 800.000 616.000 264.000 880.000 672.000 288.000 960.000 728.000 312.000 1.040.000
18 KELOMPOK III
19 Whole abdomen, wholebody 756.000 324.000 1.080.000 840.000 360.000 1.200.000 924.000 396.000 1.320.000 1.008.000 432.000 1.440.000 1.092.000 468.000 1.560.000
7 Abdomen 3 posisi 70.200 46.800 117.000 78.000 52.000 130.000 85.800 57.200 143.000 93.600 62.400 156.000 101.400 67.600 169.000
1437
1438
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
8 C Arm dengan kontras 183.600 122.400 306.000 204.000 136.000 340.000 224.400 149.600 374.000 244.800 163.200 408.000 265.200 176.800 442.000
9 Mammografi 108.000 72.000 180.000 120.000 80.000 200.000 132.000 88.000 220.000 144.000 96.000 240.000 156.000 104.000 260.000
10 Foto Scoliosis 108.000 72.000 180.000 120.000 80.000 200.000 132.000 88.000 220.000 144.000 96.000 240.000 156.000 104.000 260.000
11 V Lumbal 4 posisi 108.000 72.000 180.000 120.000 80.000 200.000 132.000 88.000 220.000 144.000 96.000 240.000 156.000 104.000 260.000
12 Panoramic foto 67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 97.500 65.000 162.500
13 Dental foto intra oral 21.600 14.400 36.000 24.000 16.000 40.000 26.400 17.600 44.000 28.800 19.200 48.000 31.200 20.800 52.000
14 Cephalometri 67.500 45.000 112.500 75.000 50.000 125.000 82.500 55.000 137.500 90.000 60.000 150.000 97.500 65.000 162.500
15 USG Guiding 45.000 90.000 135.000 50.000 100.000 150.000 55.000 110.000 165.000 60.000 120.000 180.000 65.000 130.000 195.000
16 X Ray Arm 108.000 72.000 180.000 120.000 80.000 200.000 132.000 88.000 220.000 144.000 96.000 240.000 156.000 104.000 260.000
17 MRI < 1,5 tesla tanpa kontras 630.000 270.000 900.000 700.000 300.000 1.000.000 770.000 330.000 1.100.000 840.000 360.000 1.200.000 910.000 390.000 1.300.000
18 MRI < 1,5 tesla dengan kontras 945.000 405.000 1.350.000 1.050.000 450.000 1.500.000 1.155.000 495.000 1.650.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.365.000 585.000 1.950.000
19 MRI > 1,5 tesla tanpa kontras 945.000 405.000 1.350.000 1.050.000 450.000 1.500.000 1.155.000 495.000 1.650.000 1.260.000 540.000 1.800.000 1.365.000 585.000 1.950.000
20 MRI > 1,5 tesla dengan kontras 1.260.000 540.000 1.800.000 1.400.000 600.000 2.000.000 1.540.000 660.000 2.200.000 1.680.000 720.000 2.400.000 1.820.000 780.000 2.600.000
7 DIGITAL RADIOGRAPHY DILUAR
KONTRAS
SEDERHANA I
1 Thorax 54.000 36.000 90.000 60.000 40.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
2 Thorax Lat 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
3 Top Foto 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
4 BNO 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
5 Pelvis 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
6 Basic Crani 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
7 Os Nasal 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
8 Orbita 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
9 Manus Dextra AP/LAT 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
10 Manus Sinistra AP/LAT 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
11 Pedis Dextra AP/LAT 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
12 Pedis Sinistra AP/LAT 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
13 Elbow Dextra AP/LAT 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
14 Elbow Sinistra AP/LAT 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
15 Wrist Joint Dextra AP/LAT 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
16 Wrist Joint Sinistra AP/LAT 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
17 Ankle Joint Dextra AP/LAT 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
18 Ankle Joint Sinistra AP/LAT 54.000 36.000 90.000 60.000 60.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
19 Clavicula 54.000 36.000 90.000 60.000 40.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
20 Bone Age 54.000 36.000 90.000 60.000 40.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
21 Costae 54.000 36.000 90.000 60.000 40.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
SEDERHANA II
1 Thorax + LAT 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
2 Thorax + Lordotik 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
3 Thorax AP + LAT Anak 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
4 Schedel AP + LAT 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
5 RLD + Thorax AP 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
6 SPN 3 Posisi 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
7 Mastoid DEX + SIN 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
8 Cervical AP + LAT 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
9 Thoracal AP + LAT 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
10 Lumbal AP + LAT 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
11 Cocygis AP + LAT 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
12 Pelvis AP + LAT 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
13 Abdomen 2 Posisi 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
14 Femur AP + LAT DEX 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
15 Femur AP + LAT SIN 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
16 Cruris AP + LAT DEX 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
17 Cruris AP + LAT SIN 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
18 Humerus DEX 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
19 Humerus SIN 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
20 Anterbrachi DEX 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
21 Anterbrachi SIN 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
22 Scapula 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
23 Mandibula 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
SEDANG
1 Translokasi IUD 108.000 72.000 180.000 120.000 80.000 200.000 132.000 88.000 220.000 144.000 96.000 240.000 156.000 104.000 260.000
2 Pelvi Metri 108.000 72.000 180.000 120.000 80.000 200.000 132.000 88.000 220.000 144.000 96.000 240.000 156.000 104.000 260.000
BESAR/ CANGGIH
1 Sistografi 189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 273.000 182.000 455.000
2 Uretrografi 189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 273.000 182.000 455.000
3 IVP 189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 273.000 182.000 455.000
4 RPG 189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 273.000 182.000 455.000
5 Fistulografi 189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 273.000 182.000 455.000
6 OMD 189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 273.000 182.000 455.000
7 Colon in Loop 189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 273.000 182.000 455.000
8 Cor Analisa 189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 273.000 182.000 455.000
9 Esofagografi 189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 273.000 182.000 455.000
10 Apendicogram 189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 273.000 182.000 455.000
11 Bone Survey 189.000 126.000 315.000 210.000 140.000 350.000 231.000 154.000 385.000 252.000 168.000 420.000 273.000 182.000 455.000
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABOR KLINIK RAWAT INAP
NO
PELAYANAN
NO
JENIS PEMERIKSAAN
KELAS III KELAS II KELAS I KELAS UTAMA V I P
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
B HEMATOLOGI 1 Reticulosit 4.500 9.000 13.500 5.000 10.000 15.000 5.500 11.000 16.500 6.000 12.000 18.000 6.500 13.000 19.500
2 Malaria 4.500 13.500 18.000 5.000 15.000 20.000 5.500 16.500 22.000 6.000 18.000 24.000 6.500 19.500 26.000
3 Mikrofilaria 4.500 13.500 18.000 5.000 15.000 20.000 5.500 16.500 22.000 6.000 18.000 24.000 6.500 19.500 26.000
4 Hitung jenis lekosit 2.700 7.200 9.900 3.000 8.000 11.000 3.300 8.800 12.100 3.600 9.600 13.200 3.900 10.400 14.300
5 LED 4.050 1.350 5.400 4.500 1.500 6.000 4.950 1.650 6.600 5.400 1.800 7.200 5.850 1.950 7.800
6 Bleeding Time ( BT ) 4.050 1.350 5.400 4.500 1.500 6.000 4.950 1.650 6.600 5.400 1.800 7.200 5.850 1.950 7.800
7 Clothing Time ( CT ) 4.050 1.350 5.400 4.500 1.500 6.000 4.950 1.650 6.600 5.400 1.800 7.200 5.850 1.950 7.800
8 Pemeriksaan Pembendungan / RL 3.150 1.350 4.500 3.500 1.500 5.000 3.850 1.650 5.500 4.200 1.800 6.000 4.550 1.950 6.500
9 Retraksi Bekuan 3.600 1.800 5.400 4.000 2.000 6.000 4.400 2.200 6.600 4.800 2.400 7.200 5.200 2.600 7.800
10 Golongan Darah + resus 10.800 7.200 18.000 12.000 8.000 20.000 13.200 8.800 22.000 14.400 9.600 24.000 15.600 10.400 26.000
11 Kesan Anemia & gambaran darah tepi
6.300 29.700 36.000 7.000 33.000 40.000 7.700 36.300 44.000 8.400 39.600 48.000 9.100 42.900 52.000
12 BMP ( Sumsum Tulang ) 18.000 162.000 180.000 20.000 180.000 200.000 22.000 198.000 220.000 24.000 216.000 240.000 26.000 234.000 260.000
13 Sel LE 13.500 10.800 24.300 15.000 12.000 27.000 16.500 13.200 29.700 18.000 14.400 32.400 19.500 15.600 35.100
14 Hematologi otomatik 18.000 13.500 31.500 20.000 15.000 35.000 22.000 16.500 38.500 24.000 18.000 42.000 26.000 19.500 45.500
15 Pelayanan Darah 281.700 18.900 300.600 313.000 21.000 334.000 328.650 22.050 350.700 344.300 25.200 369.500 344.300 23.100 367.400
16 PT 40.500 13.500 54.000 45.000 15.000 60.000 49.500 16.500 66.000 54.000 16.500 70.500 58.500 19.500 78.000
17 APTT 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
18 D-Dimer 90.000 22.500 112.500 100.000 25.000 125.000 110.000 27.500 137.500 120.000 30.000 150.000 130.000 32.500 162.500
19 LED Automatik 7.200 1.350 8.550 8.000 1.500 9.500 8.800 1.650 10.450 9.600 1.800 11.400 10.400 1.950 12.350
20 Pewarnaan Besi 22.500 22.500 45.000 25.000 25.000 50.000 27.500 27.500 55.000 30.000 30.000 60.000 32.500 32.500 65.000
21 Pewarnaan Sitokimia Pass 13.500 13.500 27.000 15.000 15.000 30.000 16.500 16.500 33.000 18.000 18.000 36.000 19.500 19.500 39.000
22 TiBC 49.500 7.425 56.925 55.000 8.250 63.250 60.500 9.075 69.575 66.000 9.900 75.900 71.500 10.725 82.225
23 Si(Fe serum) 29.250 4.500 33.750 32.500 5.000 37.500 35.750 5.500 41.250 39.000 6.000 45.000 42.250 6.500 48.750
24 Transferin 71.100 10.800 81.900 79.000 12.000 91.000 86.900 13.200 100.100 94.800 14.400 109.200 102.700 15.600 118.300
25 Feritin 45.000 6.750 51.750 50.000 7.500 57.500 55.000 8.250 63.250 60.000 9.000 69.000 65.000 9.750 74.750
26 G6PD 49.500 7.650 57.150 55.000 8.500 63.500 60.500 9.350 69.850 66.000 10.200 76.200 71.500 11.050 82.550
27 IT Ratio 2.250 13.050 15.300 2.500 14.500 17.000 2.750 15.950 18.700 3.000 17.400 20.400 3.250 18.850 22.100
28 Eosinofil Count 4.500 15.750 20.250 5.000 17.500 22.500 5.500 19.250 24.750 6.000 21.000 27.000 6.500 22.750 29.250
29 Fragilitas Osmotik 7.200 13.500 20.700 8.000 15.000 23.000 8.800 16.500 25.300 9.600 18.000 27.600 10.400 19.500 29.900
30 Sudan Black B (SBB/Pewarnaan SBB)
43.200 6.300 49.500 48.000 7.000 55.000 52.800 7.700 60.500 57.600 8.400 66.000 62.400 9.100 71.500
31 Sitokimia Peroksidase 43.200 6.300 49.500 48.000 7.000 55.000 52.800 7.700 60.500 57.600 8.400 66.000 62.400 9.100 71.500
URINE 1 Urine Rutine 9.000 9.000 18.000 10.000 10.000 20.000 11.000 11.000 22.000 12.000 12.000 24.000 13.000 13.000 26.000
2 Reduksi Urine 3.150 1.350 4.500 3.500 1.500 5.000 3.850 1.650 5.500 4.200 1.800 6.000 4.550 1.950 6.500
3 Bilirubin ( manual ) 2.250 1.350 3.600 2.500 1.500 4.000 2.750 1.650 4.400 3.000 1.800 4.800 3.250 1.950 5.200
4 Protein Kwantitatif ( Esbach ) 7.200 4.500 11.700 8.000 5.000 13.000 8.800 5.500 14.300 9.600 6.000 15.600 10.400 6.500 16.900
5 Bence Jones Protein Urine 2.700 6.300 9.000 3.000 7.000 10.000 3.300 7.700 11.000 3.600 8.400 12.000 3.900 9.100 13.000
6 Sedimen Urine 1.800 5.400 7.200 2.000 6.000 8.000 2.200 6.600 8.800 2.400 7.200 9.600 2.600 7.800 10.400
7 None 12.600 3.600 16.200 14.000 4.000 18.000 15.400 4.400 19.800 16.800 4.800 21.600 18.200 5.200 23.400
8 Pandy 5.400 3.600 9.000 6.000 4.000 10.000 6.600 4.400 11.000 7.200 4.800 12.000 7.800 5.200 13.000
9 Rivalta 3.150 1.350 4.500 3.500 1.500 5.000 3.850 1.650 5.500 4.200 1.800 6.000 4.550 1.950 6.500
10 Benda keton 9.000 3.600 12.600 10.000 4.000 14.000 11.000 4.400 15.400 12.000 4.800 16.800 13.000 5.200 18.200
11 Analisa Sperma 51.660 22.140 73.800 57.400 24.600 82.000 63.140 27.060 90.200 68.880 29.520 98.400 74.620 31.980 106.600
FAESES 1 Sisa Pencernaan Faeces 11.700 6.300 18.000 13.000 7.000 20.000 14.300 7.700 22.000 15.600 8.400 24.000 16.900 9.100 26.000
2 Darah Samar Faeces 94.500 13.500 108.000 105.000 15.000 120.000 115.500 16.500 132.000 126.000 18.000 144.000 136.500 19.500 156.000
3 Faeces Lengkap 4.500 13.500 18.000 5.000 15.000 20.000 5.500 16.500 22.000 6.000 18.000 24.000 6.500 19.500 26.000
KIMIA KLINIK 1 Gula Darah 9.900 3.600 13.500 11.000 4.000 15.000 12.100 4.400 16.500 13.200 4.800 18.000 14.300 5.200 19.500
2 Gula Darah 2 jam PP 9.900 3.600 13.500 11.000 4.000 15.000 12.100 4.400 16.500 13.200 4.800 18.000 14.300 5.200 19.500
3 Total Protein 10.800 4.500 15.300 12.000 5.000 17.000 13.200 5.500 18.700 14.400 6.000 20.400 15.600 6.500 22.100
4 Albumin 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
5 Total Bilirubin 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
6 Bilirubin Direk 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
7 Bilirubin Indirek 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
8 Alkali Phospatase 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
9 Ureum 15.300 4.500 19.800 17.000 5.000 22.000 18.700 5.500 24.200 20.400 6.000 26.400 22.100 6.500 28.600
10 Creatinin ( Darah, urine ) 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
11 Creatinin Klirens 27.000 9.000 36.000 30.000 10.000 40.000 33.000 11.000 44.000 36.000 12.000 48.000 39.000 13.000 52.000
12 Urid Acid 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
13 S.G.O.T 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
14 S.G.P.T 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
15 Chlosterol 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
16 HDL cholestrol 27.000 9.000 36.000 30.000 10.000 40.000 33.000 11.000 44.000 36.000 12.000 48.000 39.000 13.000 52.000
17 LDL cholestrol 45.000 9.000 54.000 50.000 10.000 60.000 55.000 11.000 66.000 60.000 12.000 72.000 65.000 13.000 78.000
18 Triglicerrida 16.200 9.000 25.200 18.000 10.000 28.000 19.800 11.000 30.800 21.600 12.000 33.600 23.400 13.000 36.400
19 Gamma GT 18.000 9.000 27.000 20.000 10.000 30.000 22.000 11.000 33.000 24.000 12.000 36.000 26.000 13.000 39.000
20 LDH 18.000 9.000 27.000 20.000 10.000 30.000 22.000 11.000 33.000 24.000 12.000 36.000 26.000 13.000 39.000
21 Glukosa Toleransi Test (GTT) 49.500 18.000 67.500 55.000 20.000 75.000 60.500 22.000 82.500 66.000 24.000 90.000 71.500 26.000 97.500
22 HbA1C 81.000 22.500 103.500 90.000 25.000 115.000 99.000 27.500 126.500 108.000 30.000 138.000 117.000 32.500 149.500
23 CK - MB 45.000 9.000 54.000 50.000 10.000 60.000 55.000 11.000 66.000 60.000 12.000 72.000 65.000 13.000 78.000
24 Troponin T / I 243.000 18.000 261.000 270.000 20.000 290.000 297.000 22.000 319.000 324.000 24.000 348.000 351.000 26.000 377.000
25 Paket Kalium / Natrium / Cl 54.000 18.000 72.000 60.000 20.000 80.000 66.000 22.000 88.000 72.000 24.000 96.000 78.000 26.000 104.000
26 Analisa gas darah 117.000 27.000 144.000 130.000 30.000 160.000 143.000 33.000 176.000 156.000 36.000 192.000 169.000 39.000 208.000
27 Glucosa Rapid 10.800 4.500 15.300 12.000 5.000 17.000 13.200 5.500 18.700 14.400 6.000 20.400 15.600 6.500 22.100
1439
1440
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
28 Globulin 10.350 6.300 16.650 11.500 7.000 18.500 12.650 7.700 20.350 13.800 8.400 22.200 14.950 9.100 24.050
29 CK(Creatin Kinase)/CK-NAC/CPK 42.525 18.225 60.750 47.250 20.250 67.500 51.975 22.275 74.250 56.700 24.300 81.000 61.425 26.325 87.750
30 Magnesium 22.050 9.450 31.500 24.500 10.500 35.000 26.950 11.550 38.500 29.400 12.600 42.000 31.850 13.650 45.500
31 Calsium darah 46.800 11.700 58.500 52.000 13.000 65.000 57.200 14.300 71.500 62.400 15.600 78.000 67.600 16.900 84.500
MOKROBIOLOGI 1 Biakan Mikro Organisme Medium 169.200 42.300 211.500 188.000 47.000 235.000 206.800 51.700 258.500 225.600 56.400 282.000 244.400 61.100 305.500
Padat dengan resistensi (MRSA)
2 Pemeriksaan mikroskopik BTA 6.300 20.700 27.000 7.000 23.000 30.000 7.700 25.300 33.000 8.400 27.600 36.000 9.100 29.900 39.000
3 Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 39.600 9.900 49.500 44.000 11.000 55.000 48.400 12.100 60.500 52.800 13.200 66.000 57.200 14.300 71.500
untuk Diagnosis N.Gonorhoe
4 Identifikasi kuman 94.500 63.000 157.500 105.000 70.000 175.000 115.500 77.000 192.500 126.000 84.000 210.000 136.500 91.000 227.500
5 Biakan Mikroorganisme dengan 135.000 72.000 207.000 150.000 80.000 230.000 165.000 88.000 253.000 180.000 96.000 276.000 195.000 104.000 299.000
resistensi
6 Resistensi kuman 54.000 36.000 90.000 60.000 40.000 100.000 66.000 44.000 110.000 72.000 48.000 120.000 78.000 52.000 130.000
7 Pemeriksaan Jamur (KOH) 10.710 4.590 15.300 11.900 5.100 17.000 13.090 5.610 18.700 14.280 6.120 20.400 15.470 6.630 22.100
8 Pemeriksaan Mikroskopis langsung 20.160 5.040 25.200 22.400 5.600 28.000 24.640 6.160 30.800 26.880 6.720 33.600 29.120 7.280 36.400
flour albus
9 Kultur M.tuberculose 135.000 72.000 207.000 150.000 80.000 230.000 165.000 88.000 253.000 180.000 96.000 276.000 195.000 104.000 299.000
10 Kultur empedu 36.000 31.500 67.500 40.000 35.000 75.000 44.000 38.500 82.500 48.000 42.000 90.000 52.000 45.500 97.500
11 Kultur jamur 81.000 54.000 135.000 90.000 60.000 150.000 99.000 66.000 165.000 108.000 72.000 180.000 117.000 78.000 195.000
SEROLOGI 1 Widal Test 36.000 9.000 45.000 40.000 10.000 50.000 44.000 11.000 55.000 48.000 12.000 60.000 52.000 13.000 65.000
2 V.D.R.L 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
3 A.S O 27.000 4.500 31.500 30.000 5.000 35.000 33.000 5.500 38.500 36.000 6.000 42.000 39.000 6.500 45.500
4 Reumatouid Factor ( kwalitatif ) 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
5 Reumatouid Factor ( kantitatif ) 27.000 9.000 36.000 30.000 10.000 40.000 33.000 11.000 44.000 36.000 12.000 48.000 39.000 13.000 52.000
6 Test Kehamilan / Planotest 13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
7 Titrasi Hcg ( jumlah Pengeceran X Tarif Kehamilan)
13.500 4.500 18.000 15.000 5.000 20.000 16.500 5.500 22.000 18.000 6.000 24.000 19.500 6.500 26.000
8 Coombs Test 31.500 9.000 40.500 35.000 10.000 45.000 38.500 11.000 49.500 42.000 12.000 54.000 45.500 13.000 58.500
9 HBSAG 22.500 9.000 31.500 25.000 10.000 35.000 27.500 11.000 38.500 30.000 12.000 42.000 32.500 13.000 45.500
10 Anti HBSAG 27.000 9.000 36.000 30.000 10.000 40.000 33.000 11.000 44.000 36.000 12.000 48.000 39.000 13.000 52.000
11 T3 63.000 18.000 81.000 70.000 20.000 90.000 77.000 22.000 99.000 84.000 24.000 108.000 91.000 26.000 117.000
12 T4 63.000 18.000 81.000 70.000 20.000 90.000 77.000 22.000 99.000 84.000 24.000 108.000 91.000 26.000 117.000
13 T S H 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
14 A F P 81.000 18.000 99.000 90.000 20.000 110.000 99.000 22.000 121.000 108.000 24.000 132.000 117.000 26.000 143.000
15 C E A 81.000 18.000 99.000 90.000 20.000 110.000 99.000 22.000 121.000 108.000 24.000 132.000 117.000 26.000 143.000
16 P S A 108.000 18.000 126.000 120.000 20.000 140.000 132.000 22.000 154.000 144.000 24.000 168.000 156.000 26.000 182.000
17 Anti HIV 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
18 HIV 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
19 Toxo I G G 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
20 Toxo I G M 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
21 Anti Dengue IGG-IgM 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
22 Dengue NS 1 AG 157.500 22.500 180.000 175.000 25.000 200.000 192.500 27.500 220.000 210.000 30.000 240.000 227.500 32.500 260.000
23 Pemeriksaan GO 72.000 18.000 90.000 80.000 20.000 100.000 88.000 22.000 110.000 96.000 24.000 120.000 104.000 26.000 130.000
24 Test Narkoba
- Opiat 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
- Methamphetamine 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
- Cocaine 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
- Cannabinoides 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
- Morphin 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
- Amphetamin 36.000 13.500 49.500 40.000 15.000 55.000 44.000 16.500 60.500 48.000 18.000 66.000 52.000 19.500 71.500
25 CRP Kwalitatif 13.500 9.000 22.500 15.000 10.000 25.000 16.500 11.000 27.500 18.000 12.000 30.000 19.500 13.000 32.500
26 CRP kwantitatif 58.500 13.500 72.000 65.000 15.000 80.000 71.500 16.500 88.000 78.000 18.000 96.000 84.500 19.500 104.000
27 Hs CRP 72.000 18.000 90.000 80.000 20.000 100.000 88.000 22.000 110.000 96.000 24.000 120.000 104.000 26.000 130.000
28 Anti CMV IgG 120.960 30.240 151.200 134.400 33.600 168.000 147.840 36.960 184.800 161.280 40.320 201.600 174.720 43.680 218.400
29 Anti CMV IgM 180.000 45.000 225.000 200.000 50.000 250.000 220.000 55.000 275.000 240.000 60.000 300.000 260.000 65.000 325.000
30 Anti HAV IgM 144.900 21.600 166.500 161.000 24.000 185.000 177.100 26.400 203.500 193.200 28.800 222.000 209.300 31.200 240.500
31 Anti HAV Total 153.000 23.400 176.400 170.000 26.000 196.000 187.000 28.600 215.600 204.000 31.200 235.200 221.000 33.800 254.800
32 HBc IgM 171.000 36.900 207.900 190.000 41.000 231.000 209.000 45.100 254.100 228.000 49.200 277.200 247.000 53.300 300.300
33 Anti HBc Total 85.500 13.500 99.000 95.000 15.000 110.000 104.500 16.500 121.000 114.000 18.000 132.000 123.500 19.500 143.000
34 Anti Hbe 130.500 27.000 157.500 145.000 30.000 175.000 159.500 33.000 192.500 174.000 36.000 210.000 188.500 39.000 227.500
35 Anti Helicobacter Pylori IgG 117.360 29.340 146.700 130.400 32.600 163.000 143.440 35.860 179.300 156.480 39.120 195.600 169.520 42.380 211.900
36 Anti Helicobacter PyloriIgM 117.360 29.340 146.700 130.400 32.600 163.000 143.440 35.860 179.300 156.480 39.120 195.600 169.520 42.380 211.900
37 Anti Rubella IgG 120.960 30.240 151.200 134.400 33.600 168.000 147.840 36.960 184.800 161.280 40.320 201.600 174.720 43.680 218.400
38 Anti Rubella IgM 174.240 43.560 217.800 193.600 48.400 242.000 212.960 53.240 266.200 232.320 58.080 290.400 251.680 62.920 314.600
39 Anti TB/IgG TB 62.370 26.730 89.100 69.300 29.700 99.000 76.230 32.670 108.900 83.160 35.640 118.800 90.090 38.610 128.700
40 HBeAg Rapid 63.000 9.900 72.900 70.000 11.000 81.000 77.000 12.100 89.100 84.000 13.200 97.200 91.000 14.300 105.300
41 HBsAg ELISA 52.920 22.680 75.600 58.800 25.200 84.000 64.680 27.720 92.400 70.560 30.240 100.800 76.440 32.760 109.200
42 VDRL (Sypilis) Titer 33.300 22.500 55.800 37.000 25.000 62.000 40.700 27.500 68.200 44.400 30.000 74.400 48.100 32.500 80.600
43 Anti HCV (ELISA) 97.020 41.580 138.600 107.800 46.200 154.000 118.580 50.820 169.400 129.360 55.440 184.800 140.140 60.060 200.200
44 Anti HCV (Rapid) 45.450 9.450 54.900 50.500 10.500 61.000 55.550 11.550 67.100 60.600 12.600 73.200 65.650 13.650 79.300
45 Salmonella IgM 90.000 18.000 108.000 100.000 20.000 120.000 110.000 22.000 132.000 120.000 24.000 144.000 130.000 26.000 156.000
46 TPHA 40.500 6.300 46.800 45.000 7.000 52.000 49.500 7.700 57.200 54.000 8.400 62.400 58.500 9.100 67.600
47 CA 125 121.500 36.000 157.500 135.000 40.000 175.000 148.500 44.000 192.500 162.000 48.000 210.000 175.500 52.000 227.500
48 CA 19-9 143.640 61.560 205.200 159.600 68.400 228.000 175.560 75.240 250.800 191.520 82.080 273.600 207.480 88.920 296.400
49 CA 15-3 144.900 62.100 207.000 161.000 69.000 230.000 177.100 75.900 253.000 193.200 82.800 276.000 209.300 89.700 299.000
50 Anti HIV ELISA 99.000 15.300 114.300 110.000 17.000 127.000 121.000 18.700 139.700 132.000 20.400 152.400 143.000 22.100 165.100
51 Anti HIV Rapid 126.000 18.000 144.000 140.000 20.000 160.000 154.000 22.000 176.000 168.000 24.000 192.000 182.000 26.000 208.000
52 Rapid Malaria Ag 81.000 36.000 117.000 90.000 40.000 130.000 99.000 44.000 143.000 108.000 48.000 156.000 117.000 52.000 169.000
53 FT 3 99.000 27.000 126.000 110.000 30.000 140.000 121.000 33.000 154.000 132.000 36.000 168.000 143.000 39.000 182.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
54 FT 4 92.700 18.900 111.600 103.000 21.000 124.000 113.300 23.100 136.400 123.600 25.200 148.800 133.900 27.300 161.200
55 TsHs 121.500 18.900 140.400 135.000 21.000 156.000 148.500 23.100 171.600 162.000 25.200 187.200 175.500 27.300 202.800
56 Anti Hsv I IgM 162.000 25.200 187.200 180.000 28.000 208.000 198.000 30.800 228.800 216.000 33.600 249.600 234.000 36.400 270.400
57 Anti Hsv II IgM 157.500 23.400 180.900 175.000 26.000 201.000 192.500 28.600 221.100 210.000 31.200 241.200 227.500 33.800 261.300
58 Anti Hsv I IgG 166.500 25.200 191.700 185.000 28.000 213.000 203.500 30.800 234.300 222.000 33.600 255.600 240.500 36.400 276.900
59 Anti Hsv II IgG 157.500 23.400 180.900 175.000 26.000 201.000 192.500 28.600 221.100 210.000 31.200 241.200 227.500 33.800 261.300
60 Crosmatch 67.500 18.000 85.500 75.000 20.000 95.000 82.500 22.000 104.500 90.000 24.000 114.000 97.500 26.000 123.500
61 Beta HCG 93.600 40.500 134.100 104.000 45.000 149.000 114.400 49.500 163.900 124.800 54.000 178.800 135.200 58.500 193.700
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABOR PATOLOGI ANATOMI ( PA) RAWAT INAP
No
KELOMPOK
NO
JENIS PEMERIKSAN
KLAS III KLAS II KLAS I KLAS UTAMA V I P
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
C HISTOPATOLOGI 1 Biopsi jaringan kecil 70.000 130.000 200.000 85.000 140.000 225.000 100.000 150.000 250.000 110.000 190.000 300.000 115.000 260.000 375.000
Biopsi jaringan kecil serial 70.000 140.000 210.000 85.000 145.000 230.000 110.000 165.000 275.000 120.000 205.000 325.000 135.000 265.000 400.000
2 Biopsi jaringan sedang 80.000 145.000 225.000 95.000 155.000 250.000 110.000 190.000 300.000 130.000 320.000 450.000 140.000 495.000 635.000
Biopsi jaringan sedang serial 100.000 150.000 250.000 120.000 180.000 300.000 140.000 210.000 350.000 160.000 390.000 550.000 180.000 570.000 750.000
3 Biopsi jaringan besar (10 -20 cm) 120.000 180.000 300.000 140.000 210.000 350.000 160.000 240.000 400.000 200.000 400.000 600.000 220.000 580.000 800.000
Biopsi jaringan besar (>20 cm) 150.000 200.000 350.000 165.000 235.000 400.000 195.000 255.000 450.000 210.000 450.000 660.000 225.000 587.500 812.500
4 Biopsi khusus (Hati, ginjal dll) 70.000 155.000 225.000 80.000 170.000 250.000 100.000 200.000 300.000 110.000 240.000 350.000 120.000 317.500 437.500
SITOLOGI 1 FNAB / BAJAH 50.000 100.000 150.000 70.000 130.000 200.000 90.000 160.000 250.000 110.000 165.000 275.000 125.000 234.000 359.000
2 Sputum 50.000 75.000 125.000 65.000 85.000 150.000 75.000 100.000 175.000 80.000 120.000 200.000 95.000 128.000 223.000
3 Sputum 3X serial, cairan, sikatan, aspirasi
90.000 197.500 287.500 120.000 180.000 300.000 130.000 220.000 350.000 135.000 230.000 365.000 140.000 235.000 375.000
4 Papsmear (Dalam bentuk slide) 45.000 75.000 120.000 55.000 70.000 125.000 60.000 95.000 155.000 65.000 100.000 165.000 70.000 105.000 175.000
5 Sediaan hapus < 3 sediaan 60.000 90.000 150.000 70.000 105.000 175.000 80.000 120.000 200.000 90.000 160.000 250.000 100.000 225.000 325.000
6 Sediaan hapus > 3 sediaan 70.000 130.000 200.000 85.000 140.000 225.000 100.000 150.000 250.000 110.000 190.000 300.000 115.000 260.000 375.000
PELAYANAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIK RAWAT INAP
NO
KELOMPOK
JENIS TINDAKAN
KLAS III KLAS II KLAS I KLAS UTAMA VIP
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYAN-
AN
JUMLAH BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
D KONSUL &
Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
PEMERIKSAAN 1 -Konsul 18.000 9.000 27.000 20.000 10.000 30.000 22.000 11.000 33.000 23.000 12.000 35.000 24.000 13.000 37.000
2 -Pemeriksaan Dokter 18.000 9.000 27.000 20.000 10.000 30.000 22.000 11.000 33.000 23.000 12.000 35.000 24.000 13.000 37.000
FISIOTERAPI a. Sederhana
1 -Pemeriksaan Fisioterapi 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
2 -Latihan Fisik/ADL (Ringan)
6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
3 -Infra Red (1 sd 2 lamp) 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
4 -Prenatal Exercise 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
5 -Post Natal Exercise 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
6 -Senam Stroke 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
7 -Senam Asma 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
8 -Senam Hamil 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
9 -Senam Osteoporosis 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
10 -Konsul/Penyuluhan
Fisioterapi
6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
11 -Vibrator 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
b. Sedang
1 -S W D 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
2 -M W D 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
3 -Ultrasound 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
4 -Traksi Cervical 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
5 -Traksi Lumbal 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
6 -Elektrikal Stimulasi 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
7 -Hydroterapi 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
8 -Nebulizer 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
9 -Spirometer 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
10 -Vacum Compresor 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
11 -Parafin Bath 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
12 -Infra Red (3 sd 6 lamp) 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
13 -Latihan Fisik/ADL (berat) 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
14 -Chest Fisioterapi 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
c. Khusus
1 -Deteksi Dini Balita 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000 28.000 12.000 40.000 31.500 13.500 45.000
2 -Manual Terapi 18.000 12.000 30.000 21.000 14.000 35.000 24.000 16.000 40.000 27.000 18.000 45.000 30.000 20.000 50.000
3 -Muscle Strengtening 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000 21.000 14.000 35.000 24.000 16.000 40.000 27.000 18.000 45.000
4 -M L D V 18.000 12.000 30.000 21.000 14.000 35.000 24.000 16.000 40.000 27.000 18.000 45.000 30.000 20.000 50.000
OKUPASI TERAPI
a. Sederhana
1441
1442
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 -Sensory Retraining 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
2 -Relaksasi 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
b. Sedang
1 -ADL Training 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
2 -Cognitive Retraining 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
3 -Excersice (Enable & Adjuntive)
10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
4 -Table top 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
c. Khusus
-Sensori Integrasi 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000 28.000 12.000 40.000
SPEACH TERAPI/ a. Sederhana
TERAPI WICARA 1 -Oral massage 6.000 4.000 10.000 9.000 6.000 15.000 12.000 8.000 20.000 15.000 10.000 25.000 18.000 12.000 30.000
b. Sedang
1 -Exercise Komunikasi Verbal
10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
2 -Exercise Pemahaman 10.500 4.500 15.000 14.000 6.000 20.000 17.500 7.500 25.000 21.000 9.000 30.000 24.500 10.500 35.000
AKUPUNTUR 1 AKUPUNTUR 18.000 12.000 30.000 21.000 14.000 35.000 24.000 16.000 40.000 27.000 18.000 45.000 30.000 20.000 50.000
ORTOTIK / SEDERHANA
PROSTETIK 1 - Tripot (tongkat kaki tiga) 90.000 20.000 110.000 100.000 25.000 125.000 105.000 30.000 135.000 110.000 35.000 145.000 115.000 40.000 155.000
2 - Kreuk 90.000 20.000 110.000 100.000 25.000 125.000 105.000 30.000 135.000 110.000 35.000 145.000 115.000 40.000 155.000
3 - Canadian kreuk 90.000 20.000 110.000 100.000 25.000 125.000 105.000 30.000 135.000 110.000 35.000 145.000 115.000 40.000 155.000
4 - Stick 80.000 20.000 100.000 90.000 25.000 115.000 100.000 30.000 130.000 110.000 35.000 145.000 120.000 45.000 165.000
SEDANG
1 - Prostese Dress hand 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
2 - Prostese jari-jari (satu ruas)
255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
3 - Rocker leg satu buah 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
4 - Sepatu lutut 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
5 - Korset lengan bawah 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
6 - Korset lengan atas 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
7 - Teurasing Brace 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
8 - Back Split 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
9 - Korset betis 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
10 - Korset paha 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
11 - Thomas Walker 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
12 - Breuk Band 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
13 - Spinal Corset 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
14 - Amblyopia Exercise 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
15 - Cook Up Split 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
16 - Brace Knee Joint 255.000 45.000 300.000 275.000 50.000 325.000 280.000 60.000 340.000 285.000 70.000 355.000 290.000 80.000 370.000
BESAR
1 - Protese chopert/Byot/Llillsfrance/Peringeof
275.000 90.000 365.000 300.000 100.000 400.000 305.000 110.000 415.000 310.000 120.000 430.000 315.000 130.000 445.000
2 - Aeropiane Splint 275.000 90.000 365.000 300.000 100.000 400.000 305.000 110.000 415.000 310.000 120.000 430.000 315.000 130.000 445.000
3 - Long Leg Brace Pinggang 275.000 90.000 365.000 300.000 100.000 400.000 305.000 110.000 415.000 310.000 120.000 430.000 315.000 130.000 445.000
4 - Long Leg Femur Corset 275.000 90.000 365.000 300.000 100.000 400.000 305.000 110.000 415.000 310.000 120.000 430.000 315.000 130.000 445.000
5 - Shor Leg Brace 275.000 90.000 365.000 300.000 100.000 400.000 305.000 110.000 415.000 310.000 120.000 430.000 315.000 130.000 445.000
CANGGIH
1 - Protese tangan cosmetik hand
350.000 115.000 465.000 375.000 125.000 500.000 380.000 135.000 515.000 385.000 145.000 530.000 390.000 155.000 545.000
2 - Protese bawah siku work hand
350.000 115.000 465.000 375.000 125.000 500.000 380.000 135.000 515.000 385.000 145.000 530.000 390.000 155.000 545.000
3 - Protese bawah lutut ( PTB )
350.000 115.000 465.000 375.000 125.000 500.000 380.000 135.000 515.000 385.000 145.000 530.000 390.000 155.000 545.000
4 - Protese Syma 350.000 115.000 465.000 375.000 125.000 500.000 380.000 135.000 515.000 385.000 145.000 530.000 390.000 155.000 545.000
5 - Protese Tilting Table 350.000 115.000 465.000 375.000 125.000 500.000 380.000 135.000 515.000 385.000 145.000 530.000 390.000 155.000 545.000
KHUSUS
1 - Protese atas siku work hand
475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
2 - Protese atas siku cosmetik
hand
475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
3 - Protese tengah siku work hand
475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
4 - Protese tengah siku
cosmetic hand
475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
5 - Protese bawah lutut convetional
475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
6 - Protese atas lutut (AL) 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
7 - Nilwankee Brace 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
8 - Brostone Brace 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
9 - Protese Tilting table 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
10 - Protese tengah lutut 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
11 - Thoraco lumbal Corset 475.000 125.000 600.000 500.000 150.000 650.000 510.000 160.000 670.000 520.000 170.000 690.000 530.000 180.000 710.000
VII. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERASI (TMO) DENGAN ANESTESI
KELOMPOK
TMO
NO
NAMA
TINDAKAN
KLAS III KLAS II KLAS I KELAS UTAMA VIP
JASA SARANA
JASA PELAYANAN JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYANAN JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYANAN JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYANAN JUMLAH BIAYA
JASA SARANA
JASA PELAYANAN JUMLAH BIAYA
OPERA-
TOR
ANESTESI OPERA-
TOR
ANESTESI OPERA-
TOR
ANESTESI OPERA-
TOR
ANESTESI OPERA-
TOR
ANESTESI
BEDAH: 1 KECIL 540.000 600.000 220.000 1.360.000 640.000 800.000 320.000 1.760.000 740.000 1.000.000 420.000 2.160.000 840.000 1.200.000 520.000 2.560.000 940.000 1.400.000 620.000 2.960.000
UMUM
THT 2 a.SEDANG 1 1.300.000 1.500.000 500.000 3.300.000 1.400.000 1.700.000 600.000 3.700.000 1.500.000 1.900.000 700.000 4.100.000 1.600.000 2.100.000 800.000 4.500.000 1.700.000 2.300.000 900.000 4.900.000
KEBIDANAN b.SEDANG 2 1.600.000 1.750.000 600.000 3.850.000 1.600.000 1.950.000 700.000 4.250.000 1.700.000 2.150.000 800.000 4.650.000 1.800.000 2.350.000 900.000 5.050.000 1.800.000 2.550.000 1.000.000 5.350.000
MATA
-
ORTOPEDI 3 a.BESAR 1 1.600.000 1.850.000 656.000 4.100.000 1.700.000 2.050.000 750.000 4.500.000 1.800.000 2.250.000 850.000 4.900.000 1.900.000 2.450.000 950.000 5.300.000 2.000.000 2.650.000 1.050.000 5.700.000
UROLOGI b.BESAR 2 1.800.000 2.100.000 700.000 4.600.000 1.900.000 2.300.000 800.000 5.000.000 2.000.000 2.500.000 900.000 5.400.000 2.100.000 2.700.000 1.050.000 5.850.000 2.100.000 2.900.000 1.150.000 6.150.000
DIGESTIVE c.BESAR 3 2.200.000 2.500.000 900.000 5.600.000 2.300.000 2.700.000 1.000000 6.000.000 2.400.000 2.900.000 1.100.000 6.400.000 2.500.000 3.100.000 1.200.000 6.800.000 2.600.000 3.300.000 1.300.000 7.200.000
ONKOLOGI
4 CANGGIH 2.400.000 2.800.000 1.000.000 6.200.000 2.500.000 3.000.000 1.100.000 6.600.000 2.600.000 3.200.000 1.200.000 7.000.000 3.300.000 3.400.000 1.300.000 8.000.000 3.400.000 3.600.000 1.400.000 8.400.000
Catatan : Untuk operasi SC, Jasa dr.Spesialis anak ditambahkan 25% dari jasa bersih operator (jika Sp Anak hadir)
1. Bagi Pasien Kelas Utama & VIP &VVIP yang meminta Operasi dipercepat dari jadwal yang ditetapkan, sesuai permintaan pasien maka dapat dilayani diluar jam kerja dengan tidak mengganggu pelaksanaan Operasi Elektif dan emergency (terencana dan cyto)
2. Atas pelaksanaan tindakan Operasi dimaksud dikenakan tambahan jasa pelayanan 40 % x tarif yang berlakukan.
KELOMPOK TMO
NO
NAMA TINDAKAN
KLAS III KLAS II KLAS I KELAS UTAMA VIP JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN UMLAH
SARANA OPERA- TOR
ANESTESI BIAYA SARANA OPERA- TOR
ANESTESI BIAYA SARANA OPERA- TOR
ANESTESI BIAYA SARANA OPERA- TOR
ANESTESI BIAYA SARANA OPERA- TOR
ANESTESI BIAYA
BEDAH
SYARAF 1 SEDANG 1.000.000 3.000.000 1.000.000 5.000.000 1.250.000 3.300.000 1.100.000 5.650.000 1.300.000 4.800.000 1.600.000 7.700.000 1.350.000 7.300.000 2.450.000 11.100.000 1.400.000 10.300.000 3.450.000 15.150.000
2 a.BESAR 1 1.300.000 3.500.000 1.200.000 6.000.000 1.400.000 3.800.000 1.300.000 6.500.000 1.450.000 5.100.000 1.700.000 8.250.000 1.500.000 7.600.000 2.550.000 11.650.000 1.550.000 10.600.000 3.550.000 15.700.000
b.BESAR 2 1.400.000 3.750.000 1.250.000 6.400.000 1.500.000 4.000.000 1.350.000 6.850.000 1.600.000 5.500.000 1.850.000 8.950.000 1.650.000 8.000.000 2.700.000 12.350.000 1.700.000 11.000.000 3.700.000 16.400.000
c.BESAR 3 1.500.000 4.000.000 1.350.000 6.850.000 1.600.000 4.300.000 1.450.000 7.350.000 1.650.000 5.800.000 1.950.000 9.400.000 1.700.000 8.300.000 2.770.000 12.770.000 1.750.000 11.300.000 3.770.000 16.820.000
3 CANGGIH 1.700.000 4.300.000 1.450.000 7.450.000 1.750.000 4.600.000 1.550.000 7.900.000 1.800.000 6.100.000 2.050.000 9.950.000 1.850.000 8.600.000 2.870.000 13.320.000 1.900.000 11.500.000 3.850.000 17.250.000
1. Bagi Pasien Kelas Utama & VIP &VVIP yang meminta Operasi dipercepat dari jadwal yang ditetapkan, sesuai permintaan pasien maka
dapat dilayani diluar jam kerja dengan tidak mengganggu pelaksanaan Operasi Elektif dan emergency (terencana dan cyto) 2. Atas pelaksanaan tindakan Operasi dimaksud dikenakan tambahan jasa pelayanan 40 % x tarif yang berlakukan.
VIII. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERASI TANPA ANESTESI
KLAS III KLAS II KLAS I KELAS UTAMA VIP
KELOMPOK NO NAMA JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH JASA JASA JUMLAH
TMO TINDAKAN SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA SARANA PELAYANAN BIAYA
BEDAH 1 KECIL 200.000 300.000 500.000 225.000 400.000 625.000 250.000 450.000 700.000 275.000 525.000 800.000 300.000 600.000 900.000
MATA
2 a.SEDANG 1 350.000 550.000 900.000 400.000 600.000 1.000.000 425.000 700.000 1.125.000 450.000 800.000 1.250.000 475.000 900.000 1.375.000
b.SEDANG 2 600.000 750.000 1.350.000 700.000 900.000 1.600.000 725.000 1.000.000 1.725.000 750.000 1.100.000 1.850.000 775.000 1.200.000 1.975.000
3 a.BESAR 1 700.000 1.350.000 2.050.000 800.000 1.500.000 2.300.000 850.000 1.600.000 2.450.000 875.000 1.700.000 2.575.000 900.000 1.800.000 2.700.000
b.BESAR 2 800.000 1.600.000 2.400.000 900.000 1.750.000 2.650.000 925.000 1.850.000 2.775.000 950.000 1.950.000 2.900.000 975.000 2.150.000 3.125.000
c.BESAR 3 900.000 1.750.000 2.650.000 1.000.000 1.950.000 2.950.000 1.025.000 2.050.000 3.075.000 1.050.000 2.150.000 3.200.000 3.450.000 2.250.000 3.325.000
4 CANGGIH 1.000.000 2.000.000 3.000.000 1.050.000 2.100.000 3.150.000 1.100.000 2.200.000 3.300.000 1.150.000 2.300.000 3.450.000 4.725.000 2.400.000 3.600.000
5 a.KHUSUS 1 1.200.000 3.000.000 4.200.000 1.225.000 3.150.000 4.375.000 1.250.000 3.300.000 4.550.000 1.275.000 3.450.000 4.725.000 5.225.000 3.600.000 4.900.000
b.KHUSUS 2 1.400.000 3.300.000 4.700.000 1.425.000 3.450.000 4.875.000 1.450.000 3.600.000 5.050.000 1.475.000 3.750.000 5.225.000 3.450.000 3.900.000 5.400.000
1. 1.Bagi Pasien Kelas Utama & VIP &VVIP yang meminta Operasi dipercepat dari jadwal yang ditetapkan, sesuai permintaan pasien maka
dapat dilayani diluar jam kerja dengan tidak mengganggu pelaksanaan Operasi Elektif dan emergency (terencana dan cyto) 2. 2.Atas pelaksanaan tindakan Operasi dimaksud dikenakan tambahan jasa pelayanan 40 % x tarif yang berlakukan.
1443
1444
IX. TINDAKAN MEDIS OPERASI KELOMPOK KHUSUS
NO
NAMA
TINDAKAN
KLAS III KLAS II KLAS I KELAS UTAMA VIP
JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH JASA JASA PELAYANAN JUMLAH
SARANA OPERATOR ANESTESI BIAYA SARANA OPERATOR ANESTESI BIAYA SARANA OPERATOR ANESTESI BIAYA SARANA OPERATOR ANESTESI BIAYA SARANA OPERATOR ANESTESI BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I ANAK
1 Cystoyeyunostomy 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
2 Duodenoduodenostomy / Duodenoyeyunostomy
3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
3 Eksis Hemangioma Besar /
Multiple
3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
4 Eksisi Hygroma Colli / Axilla pada neonatus
2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
5 Eksisi Kista Duktus
Kholedokhus
5.355.000 7.344.000 2.601.000 15.300.000 5.950.000 8.160.000 2.890.000 17.000.000 6.545.000 8.976.000 3.179.000 18.700.000 7.140.000 9.792.000 3.468.000 20.400.000 7.735.000 10.608.000 3.757.000 22.100.000
6 Eksisi Neuroblastoma 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 5.915.000 8.112.000 2.873.000 16.900.000
7 Eksisi Teratoma ovarium 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
8 Eksisi Teratoma
Retroperitoneal
5.355.000 7.344.000 2.601.000 15.300.000 5.950.000 8.160.000 2.890.000 17.000.000 6.545.000 8.976.000 3.179.000 18.700.000 7.140.000 9.792.000 3.468.000 20.400.000 7.735.000 10.608.000 3.757.000 22.100.000
9 Eksisi Teratoma Saccrococcygeal
3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
10 Endoskopi terapeutik 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 5.915.000 8.112.000 2.873.000 16.900.000
11 Esofageal Replacement Procedure
5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
12 Esofagomytomy (Operasi Heller)
2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
13 Fundoplikasi gaster 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
14 Genitoplsty(clitoroplasty. Vaginoplasty)
3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
15 Herniotomy+laparotomy+Reseksi usus
2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
16 Hygroma Colli / Lymphangioma besar
3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
17 Ladd's Procedure pada malrotasi
4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
18 Laparoscopy kompleks 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
19 Laparoscopy Simple 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 5.915.000 8.112.000 2.873.000 16.900.000
20 Laparotommy + reseksi usus pada neonatus
3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
21 Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi)
3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
22 Laparotomy + reseksi usus pada anak
3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
23 Laparatomy peritonitas pada neonatus
2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
24 Nefrektomi parsial 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
25 Nefroureterectomy Tumor Wilms
4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
26 Operasi Hernia dengan
komplikasi (hernia
2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
incercerata)
27 Operasi Kasai 5.355.000 7.344.000 2.601.000 15.300.000 5.950.000 8.160.000 2.890.000 17.000.000 6.545.000 8.976.000 3.179.000 18.700.000 7.140.000 9.792.000 3.468.000 20.400.000 7.735.000 10.608.000 3.757.000 22.100.000
28 Postero Sagital
Anorectoplasty (PSARP)
2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
29 Postero Sagital annorecto vagino uretra plasty
5.355.000 7.344.000 2.601.000 15.300.000 5.950.000 8.160.000 2.890.000 17.000.000 6.545.000 8.976.000 3.179.000 18.700.000 7.140.000 9.792.000 3.468.000 20.400.000 7.735.000 10.608.000 3.757.000 22.100.000
(PSARVUP)
30 PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy)
6.615.000 9.072.000 3.213.000 18.900.000 7.350.000 10.080.000 3.570.000 21.000.000 8.085.000 11.088.000
3.927.000 23.100.000 8.820.000 12.096.000 4.284.000 25.200.000 9.555.000 13.104.000 4.641.000 27.300.000
31 Pull Through (Soave. Duhamel. Swenson)
3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
32 Pyeloplasty 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
33 Pyloromyotomy 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
34 Repair Bladeder / Kloaka Extrophy
4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 5.915.000 8.112.000 2.873.000 16.900.000
35 Reimplantasi ureter pada Vesico Uretheral
3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
Reflux (VUR)
36 Repair Defek Omphalocele/Gastroschizis
3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.040.000 6.912.000 2.448.000 14.400.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000
37 Repair Fistula Recto Vaginal
3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
38 Repair Hernia Diaphragma / Plikasi
3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
39 Reseksi Gaster 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
40 Scrotoplasty +
Khordectomy pada hyspopadia
2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
41 Splenektomy (Thalassemia. Hypersplenisme)
2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
42 Thoractomy + anastomosis Esofagus pada
2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
(Atresia Esofagus)
43 Urethroplasty 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
II DIGESTIF
1 Apendektomi laparoskopi 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
2 Gastrectomi (Bilroth 1 & 2)
3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
3 Herniatomi Bilateral 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
4 Koledoko Jejunostomi 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
5 Kolesistektomi 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
6 Laparaskopik Kolesistektomi
4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
7 Ligasi VE (varises esofagus)
614.250 842.400 298.350 1.755.000 682.500 936.000 331.500 1.950.000 750.750 1.029.600 364.650 2.145.000 819.000 1.123.200 397.800 2.340.000 887.250 1.216.800 430.950 2.535.000
8 Miles Operation 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
9 Operasi Mega Kolon (Hirschprung)
2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
10 Pankreaktektomi 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
11 Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon
5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
12 Reseksi Hepar 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
III KEBIDANAN
1 Adenolisis 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
2 Eksis Kista Urachus 3.370.500 4.622.400 1.637.100 9.630.000 3.745.000 5.136.000 1.819.000 10.700.000 4.119.500 5.649.600 2.000.900 11.770.000 4.494.000 6.163.200 2.182.800 12.840.000 4.868.500 6.676.800 2.364.700 13.910.000
3 Histrectomy Radikal 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
4 Histrectomy Supravaginal 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
5 Laparoscopy Operatif 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
6 Operasi Tumor Ganas Ovarium
1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
7 Repair Fistel / vaginoplasty
1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
8 Surgical Staging 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
9 Tindakan pada kolpodeksis 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
10 Vulvektomi 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
11 Sirklase 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
12 Opertasi Manschester Fortegil
3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
13 Repair Perinium Grade III-IV Pasca Persalinan
1890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
14 Miomektomi+Kromotubasi 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
15 Hirtercktomi Totalis 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
16 Inseminasi intra urine 3.370.500 4.622.400 1.637.100 9.630.000 3.745.000 5.136.000 1.819.000 10.700.000 4.119.500 5.649.600 2.000.900 11.770.000 4.494.000 6.163.200 2.182.800 12.840.000 4.868.500 6.676.800 2.364.700 13.910.000
17 Debulking 2.992.500 4.104.000 1.453.500 8.550.000 3.325.000 4.560.000 1.615.000 9.500.000 3.657.500 5.016.000 1.776.500 10.450.000 3.990.000 5.472.000 1.938.000 11.400.000 4.322.500 5.928.000 2.099.500 12.350.000
18 Radical Vulvektomi 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
IV MATA
1 DCR + Silikon tube 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
2 Eksenterasi 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
3 Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + Rekonstruksi
3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.040.000 6.912.000 2.448.000 14.400.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000
4 Enukleasi / Eviserasi +
DFG (dermatografi)
1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
5 Keratoplasti 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
6 Koreksi simblefaron berat 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
7 Operasi Fraktur Tripod /
Multiple
4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000
8 Orbitotomi Lateral 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
9 Phacoemulsifikasi 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
10 Ptosis 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
11 Rekontruksi Kelopak mata berat
2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
12 Rekontruksi Orbita Congenital
4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000
13 Rekontruksi Soket Berat 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
14 Scheral Buckel + Cyro + C3F8
2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
15 Strabismus 3 - 4 otot 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
16 Syndroma blefarophimosis 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
17 Trabekulektomi 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
18 Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi
2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
19 Vitrektomi + Endo Laser + SB + Silikon Oil/Gas
5.985.000 8.208.000 2.907.000 17.100.000 6.650.000 9.120.000 3.230.000 19.000.000 7.315.000 10.032.000
3.553.000 20.900.000 7.980.000 10.944.000 3.876.000 22.800.000 8.645.000 11.856.000 4.199.000 24.700.000
V ONKOLOGY
1 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
2 Debulking 2.992.500 4.104.000 1.453.500 8.550.000 3.325.000 4.560.000 1.615.000 9.500.000 3.657.500 5.016.000 1.776.500 10.450.000 3.990.000 5.472.000 1.938.000 11.400.000 4.322.500 5.928.000 2.099.500 12.350.000
3 Diseksi Kelenjar Inguinal 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
4 Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
5 Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi
2.992.500 4.104.000 1.453.500 8.550.000 3.325.000 4.560.000 1.615.000 9.500.000 3.657.500 5.016.000 1.776.500 10.450.000 3.990.000 5.472.000 1.938.000 11.400.000 4.322.500 5.928.000 2.099.500 12.350.000
6 Glosektomi Totalis 2.992.500 4.104.000 1.453.500 8.550.000 3.325.000 4.560.000 1.615.000 9.500.000 3.657.500 5.016.000 1.776.500 10.450.000 3.990.000 5.472.000 1.938.000 11.400.000 4.322.500 5.928.000 2.099.500 12.350.000
7 Hemiglosektomi + RND 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
8 Hemipelvektomi 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
9 Maksilektomi Totalis 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
10 Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi
4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
11 Mandibulektomi Totalis 1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000
12 Mastektomi Radikal 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
13 Mastektomi Simpleks 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
14 Operasi Commando 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
15 Parotidektomi 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
16 Pembedahan Forequater 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
17 Rekonstruksi Mayor 2.331.000 3.196.800 1.132.200 6.660.000 2.590.000 3.552.000 1.258.000 7.400.000 2.849.000 3.907.200 1.383.800 8.140.000 3.108.000 4.262.400 1.509.600 8.880.000 3.367.000 4.617.600 1.635.400 9.620.000
18 Isthmolobektomi 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
19 Total Thyroidectomi 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
20 Total Thyroidectomi +RND 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
21 Total Thyroidectomi Total + RND
4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
22 Sub Cutaneus Masteklomi 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
23 Eksisi Haemangioma 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
24 Eksisi Haemangioma + Rekonstruksi
4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
25 Eksisi Ductus Thyroglosus 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
26 Eksisi Bracgial Cyst 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
27 Diseksi Kelenjer Getah Bening Axilla
4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
28 Pembedahan
Kompartemen
4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
29 Breast Concerving Therapy
4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
30 Mastektomi Radikal +
Rekonstruksi LD Flap
4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
31 Mastektomi Radikal + Rekonstruksi TRAM Flap
4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
32 Mastektomi Radikal +
Rekonstruksi FTSG
4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
33 Tracheostomi emegensi Kanker Thyroid
4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
IV ORTHOPEDY
1 Amputasi Forequarter 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
2 Amputasi Hind Quarter 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
3 Anterior dan Posterior
Surgery In deformity
3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
with Stabilization / Instrumentation
4 Anterior dan Posterior
Surgery in Spinal Disease
3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
with Stabilization / Instrumentation
5 Decompression
Laminectomy + Stabilization
3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
6 Decompression Laminectomy for HNP with
3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
Stabilization
7 Decompression Laminectomy for Tumor and
3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
Spinal Stenosis with Stabilization
8 Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat
4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000
9 Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks
2.268.000 3.110.400 1.101.600 6.480.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.772.000 3.801.600 1.346.400 7.920.000 3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.276.000 4.492.800 1.591.200 9.360.000
10 Koreksi Scoliosis 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
11 Koreksi Spondilitis 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
12 Microsurgery 4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000
13 Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama
2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
14 Operasi Fraktur kompleks
(Acetabulum, Tulang
4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000
Belakang, Pelvis)
15 Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral
4.284.000 5.875.200 2.080.800 12.240.000 4.760.000 6.528.000 2.312.000 13.600.000 5.236.000 7.180.800 2.543.200 14.960.000 5.712.000 7.833.600 2.774.400 16.320.000 6.188.000 8.486.400 3.005.600 17.680.000
16 Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral
4.284.000 5.875.200 2.080.800 12.240.000 4.760.000 6.528.000 2.312.000 13.600.000 5.236.000 7.180.800 2.543.200 14.960.000 5.712.000 7.833.600 2.774.400 16.320.000 6.188.000 8.486.400 3.005.600 17.680.000
17 Spinal Osteotomy 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
18 Spinal Osteotomy for
Ankylossing Spondylitis
3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.040.000 6.912.000 2.448.000 14.400.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000
dengan forward gaze kurang dari 3 m
19 Synovectomy 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
VII SARAF
1 Complicated Functional Neuro Percuteneus
4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
Kordotomi
2 Complicated Functional Neuro Percuteneus
4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
Paraverteb / Visceral block
3 Complicated Functional Neuro Stereotaxy
5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
kompleks
4 Complicated Functional Neuro Stereotaxy
5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.352.500 8.712.000 3.085.500 18.150.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.507.500 10.296.000 3.646.500 21.450.000
sederhana
5 Dekompresi Syaraf 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
6 Dekompresi Syaraf tepi 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
7 Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium
3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
8 EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring
1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
(IOM)
9 Koreksi Fraktur Impresif 3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
10 Kraniotomi / trenpanasi konvensional
4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
11 Kraniotomi + Bedah Mikro 5.512.500 7.560.000 2.677.500 15.750.000 6.125.000 8.400.000 2.975.000 17.500.000 6.737.500 9.240.000 3.272.500 19.250.000 7.350.000 10.080.000 3.570.000 21.000.000 7.962.500 10.920.000 3.867.500 22.750.000
12 Kraniotomi + Endoskopi 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
13 Laminektomi Kompleks 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
14 Laminektomi Sederhana 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
15 Neurektomi / Neurolisa 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 5.915.000 8.112.000 2.873.000 16.900.000
16 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach
5.827.500 7.992.000 2.830.500 16.650.000 6.475.000 8.880.000 3.145.000 18.500.000 7.122.500 9.768.000 3.459.500 20.350.000 7.770.000 10.656.000 3.774.000 22.200.000 8.417.500 11.544.000 4.088.500 24.050.000
Anterior
17 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach
4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
Posterior
18 Operasi konvensional Plexus Brakhialis /
4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000
Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis perifer
19 Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur
4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
20 Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer
5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.352.500 8.712.000 3.085.500 18.150.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.507.500 10.296.000 3.646.500 21.450.000
21 Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis
5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
Sacralis
22 Operasi Pemasangan
fiksasi interna pada kasus
4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
bedah syaraf
23 Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan
3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.500.000 4.800.000 1.700.000 10.000.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.200.000 5.760.000 2.040.000 12.000.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000
pemasangan Halovest
24 Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal
5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.352.500 8.712.000 3.085.500 18.150.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.507.500 10.296.000 3.646.500 21.450.000
25 Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal
5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.930.000 9.504.000 3.366.000 19.800.000 7.560.000 10.368.000 3.672.000 21.600.000 8.190.000 11.232.000 3.978.000 23.400.000
26 Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal
4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
27 Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/
4.567.500 6.264.000 2.218.500 13.050.000 5.075.000 6.960.000 2.465.000 14.500.000 5.582.500 7.656.000 2.711.500 15.950.000 6.090.000 8.352.000 2.958.000 17.400.000 6.597.500 9.048.000 3.204.500 18.850.000
pasterior)
28 Rekontruksi meningokel Spina bifida
4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.900.000 6.720.000 2.380.000 14.000.000 5.390.000 7.392.000 2.618.000 15.400.000 5.880.000 8.064.000 2.856.000 16.800.000 6.370.000 8.736.000 3.094.000 18.200.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
29 Simple Functional Neuro Surgery
3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
30 Ventrikulostomi / VE Drainage
1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
VIII THT
1 Implantasi Koklea 4.252.500 5.832.000 2.065.500 12.150.000 4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.197.500 7.128.000 2.524.500 14.850.000 5.670.000 7.776.000 2.754.000 16.200.000 6.142.500 8.424.000 2.983.500 17.550.000
2 Kanaloplasti /
Pengangkatan massa tulang
1.795.500 2.462.400 872.100 5.130.000 1.995.000 2.736.000 969.000 5.700.000 2.194.500 3.009.600 1.065.900 6.270.000 2.394.000 3.283.200 1.162.800 6.840.000 2.593.500 3.556.800 1.259.700 7.410.000
3 Laringektomi 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
4 Laringektomi + RND THT 2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
5 Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor
3.307.500 4.536.000 1.606.500 9.450.000 3.675.000 5.040.000 1.785.000 10.500.000 4.042.500 5.544.000 1.963.500 11.550.000 4.410.000 6.048.000 2.142.000 12.600.000 4.777.500 6.552.000 2.320.500 13.650.000
6 Neurektomi Saraf fidian 3.622.500 4.968.000 1.759.500 10.350.000 4.025.000 5.520.000 1.955.000 11.500.000 4.427.500 6.072.000 2.150.500 12.650.000 4.830.000 6.624.000 2.346.000 13.800.000 5.232.500 7.176.000 2.541.500 14.950.000
7 Radical neck Dissection 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
8 Rekonstruksi fraktur muka dengan Plate Screw THT
2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
9 Rekonstruksi Hidung dengan defek THT
2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
10 Rekonstruksi Mandibula THT
2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
11 Rinoplasty dengan augmentasi Tulang Rawan THT
2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
12 Rinotomi Lateralis 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
13 Septorinoplasty THT 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
14 Stapedektomi 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
15 Temporal Bone Resection 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
16 Timpano Plastik 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
17 Tindak Dekompresi Fasialis
2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
18 Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2)
3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.696.000 5.068.800 1.795.200 10.560.000 4.032.000 5.529.600 1.958.400 11.520.000 4.368.000 5.990.400 2.121.600 12.480.000
IX THORAX
1 Explorasi Arteri 1.764.000 2.419.200 856.800 5.040.000 1.960.000 2.688.000 952.000 5.600.000 2.156.000 2.956.800 1.047.200 6.160.000 2.352.000 3.225.600 1.142.400 6.720.000 2.548.000 3.494.400 1.237.600 7.280.000
X UROLOGI
1 Adrenalektomi
(Abdominotorakel)
2.315.250 3.175.200 1.124.550 6.615.000 2.572.500 3.528.000 1.249.500 7.350.000 2.829.750 3.880.800 1.374.450 8.085.000 3.087.000 4.233.600 1.499.400 8.820.000 3.344.250 4.586.400 1.624.350 9.555.000
2 Augmentasi Buil 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
3 Bladder Neck Rekonstruksi 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
4 Deroofing Kista Ginjal per
laparoskopi
3.937.500 5.400.000 1.912.500 11.250.000 4.375.000 6.000.000 2.125.000 12.500.000 4.812.500 6.600.000 2.337.500 13.750.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.687.500 7.800.000 2.762.500 16.250.000
5 Diseksi kelenjar getah bening Inguinal
1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
6 Diseksi kelenjar getah
bening pelvis per laparoskopi
3.937.500 5.400.000 1.912.500 11.250.000 4.375.000 6.000.000 2.125.000 12.500.000 4.812.500 6.600.000 2.337.500 13.750.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.687.500 7.800.000 2.762.500 16.250.000
7 Divertikulektomi Buli 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
8 Ekstrofi buli rekonstruksi 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
9 Epispadia 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
10 Extended Pyelolithotomy 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
11 Koreksi Priapismus 2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
12 Laparoskopi
Adrenalektomi
3.937.500 5.400.000 1.912.500 11.250.000 4.375.000 6.000.000 2.125.000 12.500.000 4.812.500 6.600.000 2.337.500 13.750.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.687.500 7.800.000 2.762.500 16.250.000
13 Limfadenektomi Ileoinguinal
1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
14 Litholapaksi 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
15 Lithotripsi 1.669.500 2.289.600 810.900 4.770.000 1.855.000 2.544.000 901.000 5.300.000 2.040.500 2.798.400 991.100 5.830.000 2.226.000 3.052.800 1.081.200 6.360.000 2.411.500 3.307.200 1.171.300 6.890.000
16 Nefrektomi Donor Transplant
2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
17 Nefrektomi Partial 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
18 Nefrektomi Per Laparoskopi
3.937.500 5.400.000 1.912.500 11.250.000 4.375.000 6.000.000 2.125.000 12.500.000 4.812.500 6.600.000 2.337.500 13.750.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.687.500 7.800.000 2.762.500 16.250.000
19 Nefrektomi Radikal 3.402.000 4.665.600 1.652.400 9.720.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.158.000 5.702.400 2.019.600 11.880.000 4.536.000 6.220.800 2.203.200 12.960.000 4.914.000 6.739.200 2.386.800 14.040.000
20 Nefro Ureterektomi 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
21 Nefrostomi Per Kutan/Temporer
1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
22 Nefrostomi Percutan 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
23 Operasi Ileal Conduit
(Bricker)
1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
24 Operasi trauma ginjal 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
25 Orkhidopeksi (UDT) 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
26 Orkhidopeksi per
laparoskopi
3.937.500 5.400.000 1.912.500 11.250.000 4.375.000 6.000.000 2.125.000 12.500.000 4.812.500 6.600.000 2.337.500 13.750.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.687.500 7.800.000 2.762.500 16.250.000
27 Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL)
2.268.000 3.110.400 1.101.600 6.480.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.772.000 3.801.600 1.346.400 7.920.000 3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.276.000 4.492.800 1.591.200 9.360.000
28 Pielokalikotomi 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
29 Pieloplasti Per laparoskopi 3.937.500 5.400.000 1.912.500 11.250.000 4.375.000 6.000.000 2.125.000 12.500.000 4.812.500 6.600.000 2.337.500 13.750.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.687.500 7.800.000 2.762.500 16.250.000
30 Psoas Hitch/ Boari flap 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
31 Punksi dan sklerosing kista ginjal
1.575.000 2.160.000 765.000 4.500.000 1.750.000 2.400.000 850.000 5.000.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000
32 Pyeloplasty 2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
33 Railroading ruptur uretra 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
34 Reimplantasi ureter bilateral
2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
35 Reimplantasi ureter Unilateral/ Ureteroneosistostomi
2.677.500 3.672.000 1.300.500 7.650.000 2.975.000 4.080.000 1.445.000 8.500.000 3.272.500 4.488.000 1.589.500 9.350.000 3.570.000 4.896.000 1.734.000 10.200.000 3.867.500 5.304.000 1.878.500 11.050.000
36 Rekonstruksi Renovaskuler 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
37 Repair fistel enterovesika 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
38 Repair fistel vesikorektal 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
39 Repair fistel vesikovagina 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
40 Retro Peritoneal Lymp
Node Dissection (RPLND)
4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
41 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
42 Sistektomi per laparoskopi 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
43 Transuretero-ureterostomi 1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
1445
1446
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
44 Ureterokutaneostomi 1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
45 Ureterourretostomi 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
XI VASKULER
1 AV Shunt cubiti 1.827.000 2.505.600 887.400 5.220.000 2.030.000 2.784.000 986.000 5.800.000 2.233.000 3.062.400 1.084.600 6.380.000 2.436.000 3.340.800 1.183.200 6.960.000 2.639.000 3.619.200 1.281.800 7.540.000
2 AV Shunt dengan graft vena /sintesis
4.756.500 6.523.200 2.310.300 13.590.000 5.285.000 7.248.000 2.567.000 15.100.000 5.813.500 7.972.800 2.823.700 16.610.000 6.342.000 8.697.600 3.080.400 18.120.000 6.870.500 9.422.400 3.337.100 19.630.000
3 AV Shunt radial (Brescia-Cimino)
1.827.000 2.505.600 887.400 5.220.000 2.030.000 2.784.000 986.000 5.800.000 2.233.000 3.062.400 1.084.600 6.380.000 2.436.000 3.340.800 1.183.200 6.960.000 2.639.000 3.619.200 1.281.800 7.540.000
4 AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen
3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.696.000 5.068.800 1.795.200 10.560.000 4.032.000 5.529.600 1.958.400 11.520.000 4.368.000 5.990.400 2.121.600 12.480.000
5 Debridement AVM 3.931.200 5.391.360 1.909.440 11.232.000 4.368.000 5.990.400 2.121.600 12.480.000 4.804.800 6.589.440 2.333.760 13.728.000 5.241.600 7.188.480 2.545.920 14.976.000 5.678.400 7.787.520 2.758.080 16.224.000
6 Debridement dan tutup defek pada gangreng
1.442.700 1.978.560 700.740 4.122.000 1.603.000 2.198.400 778.600 4.580.000 1.763.300 2.418.240 856.460 5.038.000 1.923.600 2.638.080 934.320 5.496.000 2.083.900 2.857.920 1.012.180 5.954.000
diabetik
7 Eksis dan rekonstruksi
limfederma dan reduksi
1.682.100 2.306.880 817.020 4.806.000 1.869.000 2.563.200 907.800 5.340.000 2.055.900 2.819.520 998.580 5.874.000 2.242.800 3.075.840 1.089.360 6.408.000 2.429.700 3.332.160 1.180.140 6.942.000
Massa
8 Eksis dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi
4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
vaskuler
9 Eksisi ligasi dan rekontruksi malformasi vaskuler
4.013.100 5.503.680 1.949.220 11.466.000 4.459.000 6.115.200 2.165.800 12.740.000 4.904.900 6.726.720 2.382.380 14.014.000 5.350.800 7.338.240 2.598.960 15.288.000 5.796.700 7.949.760 2.815.540 16.562.000
sederhana
10 Eksisi luas malformasi vaskuler
4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
11 Eksplorasi dan rekontruksi vaskuler pada trauma
5.040.000 6.912.000 2.448.000 14.400.000 5.600.000 7.680.000 2.720.000 16.000.000 6.160.000 8.448.000 2.992.000 17.600.000 6.720.000 9.216.000 3.264.000 19.200.000 7.280.000 9.984.000 3.536.000 20.800.000
vaskuler akut
12 Endovenous Laser Treatment
4.032.000 5.529.600 1.958.400 11.520.000 4.480.000 6.144.000 2.176.000 12.800.000 4.928.000 6.758.400 2.393.600 14.080.000 5.376.000 7.372.800 2.611.200 15.360.000 5.824.000 7.987.200 2.828.800 16.640.000
13 Endovenous Laser Treatment dengan multiple
4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000 4.550.000 6.240.000 2.210.000 13.000.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000 5.460.000 7.488.000 2.652.000 15.600.000 5.915.000 8.112.000 2.873.000 16.900.000
flebektomi
14 Graf Vena membuat A fistula
4.662.000 6.393.600 2.264.400 13.320.000 5.180.000 7.104.000 2.516.000 14.800.000 5.698.000 7.814.400 2.767.600 16.280.000 6.216.000 8.524.800 3.019.200 17.760.000 6.734.000 9.235.200 3.270.800 19.240.000
15 Grafting pada arterial Insufisiensi
2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
16 Karotis endarterektomi 5.008.500 6.868.800 2.432.700 14.310.000 5.565.000 7.632.000 2.703.000 15.900.000 6.121.500 8.395.200 2.973.300 17.490.000 6.678.000 9.158.400 3.243.600 19.080.000 7.234.500 9.921.600 3.513.900 20.670.000
17 Lumbal Simpatektomi bilateral
2.734.200 3.749.760 1.328.040 7.812.000 3.038.000 4.166.400 1.475.600 8.680.000 3.341.800 4.583.040 1.623.160 9.548.000 3.645.600 4.999.680 1.770.720 10.416.000 3.949.400 5.416.320 1.918.280 11.284.000
18 Lumbal Simpatektomi
unilateral
2.734.200 3.749.760 1.328.040 7.812.000 3.038.000 4.166.400 1.475.600 8.680.000 3.341.800 4.583.040 1.623.160 9.548.000 3.645.600 4.999.680 1.770.720 10.416.000 3.949.400 5.416.320 1.918.280 11.284.000
19 Operasi Aneurisma Aorta 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
20 Operasi Arteri Carotis 2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
21 Operasi Arteri Renalis
Stenosis
2.362.500 3.240.000 1.147.500 6.750.000 2.625.000 3.600.000 1.275.000 7.500.000 2.887.500 3.960.000 1.402.500 8.250.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.412.500 4.680.000 1.657.500 9.750.000
22 Operasi Shunting Femoralis
1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
23 Operasi Shunting Poplitea
/ Tibialis
1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
24 Operasi Shunting Splenorenal
2.205.000 3.024.000 1.071.000 6.300.000 2.450.000 3.360.000 1.190.000 7.000.000 2.695.000 3.696.000 1.309.000 7.700.000 2.940.000 4.032.000 1.428.000 8.400.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000
25 Operasi vaskuler yang
memerlukan teknik
1.890.000 2.592.000 918.000 5.400.000 2.100.000 2.880.000 1.020.000 6.000.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000
operasi khusus
26 Pasang akses port celsite 2.772.000 3.801.600 1.346.400 7.920.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.388.000 4.646.400 1.645.600 9.680.000 3.696.000 5.068.800 1.795.200 10.560.000 4.004.000 5.491.200 1.944.800 11.440.000
27 Rekonstruksi kerusakan
katup vena dalam tungkai
5.040.000 6.912.000 2.448.000 14.400.000 5.600.000 7.680.000 2.720.000 16.000.000 6.160.000 8.448.000 2.992.000 17.600.000 6.720.000 9.216.000 3.264.000 19.200.000 7.280.000 9.984.000 3.536.000 20.800.000
pada DVT kronik atau CVI
28 Rekonstruksi komplikasi AV Shunt
4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
(pseudoaneurisma)
29 Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/
4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
pseudoaneurisma)
30 Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer
4.725.000 6.480.000 2.295.000 13.500.000 5.250.000 7.200.000 2.550.000 15.000.000 5.775.000 7.920.000 2.805.000 16.500.000 6.300.000 8.640.000 3.060.000 18.000.000 6.825.000 9.360.000 3.315.000 19.500.000
31 Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan
5.386.500 7.387.200 2.616.300 15.390.000 5.985.000 8.208.000 2.907.000 17.100.000 6.583.500 9.028.800 3.197.700 18.810.000 7.182.000 9.849.600 3.488.400 20.520.000 7.780.500 10.670.400 3.779.100 22.230.000
pada Chronical Critical Limb Ischemic
32 Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri
tungkai
6.174.000 8.467.200 2.998.800 17.640.000 6.860.000 9.408.000 3.332.000 19.600.000 7.546.000 10.348.800
3.665.200 21.560.000 8.232.000 11.289.600 3.998.400 23.520.000 8.918.000 12.230.400 4.331.600 25.480.000
33 Rekonstruksi vaskuler pada AAA/ arteri iliaka
5.890.500 8.078.400 2.861.100 16.830.000 6.545.000 8.976.000 3.179.000 18.700.000 7.199.500 9.873.600 3.496.900 20.570.000 7.854.000 10.771.200 3.814.800 22.440.000 8.508.500 11.668.800 4.132.700 24.310.000
per laparotomi
34 Rekonstruksi vena-vena abdomen pelis
4.895.100 6.713.280 2.377.620 13.986.000 5.439.000 7.459.200 2.641.800 15.540.000 5.982.900 8.205.120 2.905.980 17.094.000 6.526.800 8.951.040 3.170.160 18.648.000 7.070.700 9.696.960 3.434.340 20.202.000
35 Simpatektomi 2.047.500 2.808.000 994.500 5.850.000 2.275.000 3.120.000 1.105.000 6.500.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000 2.730.000 3.744.000 1.326.000 7.800.000 2.957.500 4.056.000 1.436.500 8.450.000
36 Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi
2.816.100 3.862.080 1.367.820 8.046.000 3.129.000 4.291.200 1.519.800 8.940.000 3.441.900 4.720.320 1.671.780 9.834.000 3.754.800 5.149.440 1.823.760 10.728.000 4.067.700 5.578.560 1.975.740 11.622.000
Unilateral
37 Skleroterapi dengan anestesi
1.480.500 2.030.400 719.100 4.230.000 1.645.000 2.256.000 799.000 4.700.000 1.809.500 2.481.600 878.900 5.170.000 1.974.000 2.707.200 958.800 5.640.000 2.138.500 2.932.800 1.038.700 6.110.000
38 Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan
4.517.100 6.194.880 2.194.020 12.906.000 5.019.000 6.883.200 2.437.800 14.340.000 5.520.900 7.571.520 2.681.580 15.774.000 6.022.800 8.259.840 2.925.360 17.208.000 6.524.700 8.948.160 3.169.140 18.642.000
hematologi lain
39 Striping varises 1 tungkai dengan flebektomi
2.866.500 3.931.200 1.392.300 8.190.000 3.185.000 4.368.000 1.547.000 9.100.000 3.503.500 4.804.800 1.701.700 10.010.000 3.822.000 5.241.600 1.856.400 10.920.000 4.140.500 5.678.400 2.011.100 11.830.000
40 Striping varises 1 tungkai. Debridement ligasi
2.923.200 4.008.960 1.419.840 8.352.000 3.248.000 4.454.400 1.577.600 9.280.000 3.572.800 4.899.840 1.735.360 10.208.000 3.897.600 5.345.280 1.893.120 11.136.000 4.222.400 5.790.720 2.050.880 12.064.000
vena perforantes/penyulit
41 Striping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi
3.005.100 4.121.280 1.459.620 8.586.000 3.339.000 4.579.200 1.621.800 9.540.000 3.672.900 5.037.120 1.783.980 10.494.000 4.006.800 5.495.040 1.946.160 11.448.000 4.340.700 5.952.960 2.108.340 12.402.000
42 Trombektomi dengan atau tanpa debridement
2.847.600 3.905.280 1.383.120 8.136.000 3.164.000 4.339.200 1.536.800 9.040.000 3.480.400 4.773.120 1.690.480 9.944.000 3.796.800 5.207.040 1.844.160 10.848.000 4.113.200 5.640.960 1.997.840 11.752.000
XII PLASTIK
1 Alveolar Bone Graft 2.898.000 3.974.400 1.407.600 8.280.000 3.220.000 4.416.000 1.564.000 9.200.000 3.542.000 4.857.600 1.720.400 10.120.000 3.864.000 5.299.200 1.876.800 11.040.000 4.186.000 5.740.800 2.033.200 11.960.000
2 Cross Leg flap 2.709.000 3.715.200 1.315.800 7.740.000 3.010.000 4.128.000 1.462.000 8.600.000 3.311.000 4.540.800 1.608.200 9.460.000 3.612.000 4.953.600 1.754.400 10.320.000 3.913.000 5.366.400 1.900.600 11.180.000
3 Fraktur tulang wajah multipel atau segmental
2.520.000 3.456.000 1.224.000 7.200.000 2.800.000 3.840.000 1.360.000 8.000.000 3.080.000 4.224.000 1.496.000 8.800.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.640.000 4.992.000 1.768.000 10.400.000
4 Free Flap 2.709.000 3.715.200 1.315.800 7.740.000 3.010.000 4.128.000 1.462.000 8.600.000 3.311.000 4.540.800 1.608.200 9.460.000 3.612.000 4.953.600 1.754.400 10.320.000 3.913.000 5.366.400 1.900.600 11.180.000
5 Labioplasti Bilateral 1.827.000 2.505.600 887.400 5.220.000 2.030.000 2.784.000 986.000 5.800.000 2.233.000 3.062.400 1.084.600 6.380.000 2.436.000 3.340.800 1.183.200 6.960.000 2.639.000 3.619.200 1.281.800 7.540.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
6 Lefort Advancement / Set back maksilektomy
1.732.500 2.376.000 841.500 4.950.000 1.925.000 2.640.000 935.000 5.500.000 2.117.500 2.904.000 1.028.500 6.050.000 2.310.000 3.168.000 1.122.000 6.600.000 2.502.500 3.432.000 1.215.500 7.150.000
7 Mandibulektomi 4.284.000 5.875.200 2.080.800 12.240.000 4.760.000 6.528.000 2.312.000 13.600.000 5.236.000 7.180.800 2.543.200 14.960.000 5.712.000 7.833.600 2.774.400 16.320.000 6.188.000 8.486.400 3.005.600 17.680.000
8 Operasi Fronto-orbital
advancement pada
5.764.500 7.905.600 2.799.900 16.470.000 6.405.000 8.784.000 3.111.000 18.300.000 7.045.500 9.662.400 3.422.100 20.130.000 7.686.000 10.540.800 3.733.200 21.960.000 8.326.500 11.419.200 4.044.300 23.790.000
craniosynostosis
9 Rekontstruksi telinga 3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.696.000 5.068.800 1.795.200 10.560.000 4.032.000 5.529.600 1.958.400 11.520.000 4.368.000 5.990.400 2.121.600 12.480.000
10 Repair fraktur penis 2.394.000 3.283.200 1.162.800 6.840.000 2.660.000 3.648.000 1.292.000 7.600.000 2.926.000 4.012.800 1.421.200 8.360.000 3.192.000 4.377.600 1.550.400 9.120.000 3.458.000 4.742.400 1.679.600 9.880.000
11 Repair tendon jari 3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.696.000 5.068.800 1.795.200 10.560.000 4.032.000 5.529.600 1.958.400 11.520.000 4.368.000 5.990.400 2.121.600 12.480.000
12 Replantasi 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.850.000 5.280.000 1.870.000 11.000.000 4.235.000 5.808.000 2.057.000 12.100.000 4.620.000 6.336.000 2.244.000 13.200.000 5.005.000 6.864.000 2.431.000 14.300.000
13 Reposisi / fiksasi Fr. Orbita 3.024.000 4.147.200 1.468.800 8.640.000 3.360.000 4.608.000 1.632.000 9.600.000 3.696.000 5.068.800 1.795.200 10.560.000 4.032.000 5.529.600 1.958.400 11.520.000 4.368.000 5.990.400 2.121.600 12.480.000
14 Reposisi / fiksasi Fr
maksilla & mandibula
2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
15 Reposisi / fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe
2.835.000 3.888.000 1.377.000 8.100.000 3.150.000 4.320.000 1.530.000 9.000.000 3.465.000 4.752.000 1.683.000 9.900.000 3.780.000 5.184.000 1.836.000 10.800.000 4.095.000 5.616.000 1.989.000 11.700.000
XIII PARU
Paket Bedah Paru. Terdiri dari:
7.560.000 10.368.000
3.672.000 21.600.000 8.400.000 11.520.000 4.080.000 24.000.000 9.240.000 12.672.000
4.488.000 26.400.000 10.080.000
13.824.000 4.896.000 28.800.000 10.920.000 14.976.000 5.304.000 31.200.000
- Air Plumbage
- Dekortikasi
- Lobektomi
- Muscle Plombage
- Pnemonektomi
- Segmentektomi
- Torakoplasty
- Omentopexy
- Reseksi Trachea
- Sleeve Lobektomi
Pneumonektomi
Trakeoplasti
1449
1450
X. TARIF DIKLIT
NO. PEMAKAIAN LAHAN /
SARANA R S
URAIAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN JUMLAH TARIF
1 2 3 4 5 6 7
1
PRAKTEK PRE KLINIK / LABOR
a Praktek Labor / Praktek Pre Klinik / Orientasi
( 1 paket = 1 minggu ) / orang
Swasta :
- Akademi / D3 10.000 20.000 30.000
- D IV / S1 20.000 40.000 60.000
- S2 30.000 60.000 90.000
b Praktek Labor/Praktek Pre Klinik / Orientasi
Negeri :
( 1 paket = 1 minggu ) / orang
- Akademi / D3 80 % dari Swasta (Item a)
- D IV / S1 80 % dari Swasta (Item a)
- S2 80 % dari Swasta (Item a)
PRAKTEK KERJA LAPANGAN
a Sekolah kesehatan Swasta perorangan
1 paket sampai 6 minggu
- SMF / SPK sederajad 20.000 40.000 60.000
- Akademi Kesehatan yang
menggunakan
60.000 90.000 150.000
bahan habis pakai / bahan
labor
- Akademi Radio Diagnostig
dan Radiografi /
60.000 90.000 150.000
Fisioterapi
- Akademi / D3 50.000 75.000 125.000
- DIV / S1 ( Swasta) 10.000 150.000 160.000
b Sekolah kesehatan Negeri perorangan
Tarif 80% * tarif swasta (a)
c Pemakaian RS untuk Praktek yang
lebih dari -
6 minggu ( 1 paket ) K
kelebihannya dihitung sbb:
1. Institusi / Sekolah Kesehatan
Swasta per orang /minggu
- SMF / SPK Sederajat 6.000 9.000 15.000
- Akademi ( D III ) 10.000 15.000 25.000
- Akademi yang menggunakan bahan habis pakai
13.000 17.000 30.000
pakai ( AAK / APRO /AKFIS )
- S 1 17.000 23.000 40.000
2. Institusi / Sekolah Kesehatan Negeri -
80 % .x Tarif swasta
per orang / minggu
3
PRAKTEK
PROFESI
a Praktek Pendidikan Profesi
Swasta / minggu / orang
- Ners (Profesi Keperawatan) 20.000 30.000 50.000
- Dokter (Profesi Kedokteran)
/ Ko-as
20.000 30.000 50.000
- Apoteker (Profesi Kefarmasian) 20.000 30.000 50.000
b Praktek Pendidikan Profesi / minggu / orang (Negeri )
80 % .x Tarif swasta
1 2 3 4 5 6 7
4
PRAKTEK STRATA 2
Praktek S2 Manajemen Kesehatan -
per minggu / orang
25.000
50.000
75.000
5 P K L NON KESEHATAN
a Institusi Swasta / orang / bulan
- S MA / SMK/ sederajat 10.000 20.000 30.000
- D I / D II 20.000 30.000 50.000
- D III / D IV 30.000 45.000 75.000
- S 1 40.000 60.000 100.000
- S 2 60.000 90.000 150.000
b Institusi Negeri / orang / bulan 80 % .x Tarif swasta
6 PENELITIAN a Penelitian Instansi Swasta
(1 periode)
- Sekolah Menengah /
Sederajat
10.000 20.000 30.000
- Akademi D I & D II 20.000 40.000 60.000
- Akademi D III 25.000 50.000 75.000
- Sarjana S 1 60.000 90.000 150.000
- Sarjana S II 80.000 120.000 200.000
- Sarjana S III 100.000 200.000 300.000
b Penelitian Instansi NEGERI ( 1
Periode )
80 % .x Tarif swasta
7
MAGANG a Magang per orang / hari (Negeri )
- Akademi D II 3.500 3.500 7.000
- Akademi D III 4.500 4.500 9.000
- Sarjana S 1 5.500 5.500 11.000
- Sarjana S II 6.500 6.500 13.000
b Magang per orang / hari ( Swasta )
- Akademi D II 5.500 5.500 11.000
- Akademi D III 6.500 6.500 13.000
- Sarjana S 1 9.000 9.000 18.000
- Sarjana S II 11.000 11.000 22.000
c Membimbing Pegawai / Orang / minggu
10.000 30.000 40.000
8
PEMBEKALAN MATERI
Untuk semua jenjang pendidikan
a 1 sampai 15 orang 100.000 200.000 300.000
b 16 sampai 30 orang 200.000 400.000 600.000
c 31 sampai 40 orang 300.000 600.000 900.000
9 UJI KOMPETENSI
a Uji Kompetensi / Orang 15.000 25.000 40.000
b Menguju Klinik Mhs D III / hari / orang
5.000 50.000 55.000
c Menguju Klinik Mhs S1 / hari / orang
5.000 70.000 75.000
d Menguju Klinik Mhs S2 / hari / orang
5.000 105.000 110.000
10 BIMBINGAN KLINIK
a SMK swasta / sederajat / orang / minggu
5.000 15.000 20.000
b Mahasiswa DIII swasta / orang /minggu
5.000 25.000 30.000
c Mahasiswa S1 swasta / orang /minggu
5.000 30.000 35.000
d Mahasiswa S2 swasta / orang /minggu
5.000 35.000 40.000
11
UJIAN PRAKTEK
a SMK swasta ( sederajat ) / orang 15.000 35.000 50.000
b Mahasiswa D III / D IV Swasta / orang
25.000 50.000 75.000
1451
1452
1 2 3 4 5 6 7
c Mahasiswa S 1 Swasta / orang 30.000 95.000 125.000
d Mahasiswa S 2 Swasta / orang 35.000 125.000 160.000
e Ujian praktek institusi Negeri 80 % .x Tarif swasta
11 STUDY BANDING a 1 sampai 5 orang 300.000 200.000 500.000
b 6 sampai 10 orang 525.000 225.000 750.000
c 11 sampai 20 orang 700.000 300.000 1.000.000
d 21 sampai 40 orang 1.500.000 500.000 2.000.000
12 KONTRIBUSI a Kontibusi Institusi Pendidikan pada RS
sesuai kesepakatan (
MOU )
PENDIDIKAN b Kontribusi Pelatihan / Inservice
training
Sesuai
Keputusan Direktur
XI. PELAYANAN OPERASI PASIEN PRIVAT
NO
URAIAN
KATEGORI
A B C D
1 SEWA OK 200.000 300.000 400.000 500.000
2 SEWA ALAT :
a Instrumen Dasar 50.000 50.000 50.000 50.000
b Alat Canggih
1. Laparascopy 200.000 200.000 200.000 200.000
2. Phaeco 150.000 150.000 150.000 150.000
3. Alat Bedah Orthopedi 150.000 150.000 150.000 150.000
4. Alat Bedah Syaraf 150.000 150.000 150.000 150.000
5. Alat Bedah Urologi 150.000 150.000 150.000 150.000
6. Alat bedah THT 150.000 150.000 150.000 150.000
7. Bronkoscopi paru 150.000 150.000 150.000 150.000
3 JASA PELAYANAN
1. Operator Sesuai kesepakatan Dokter dengan pasien di tempat Praktek
2. Dr.Anestesi 300.000 350.000 450.000 600.000
3. Perawat OK 150.000 200.000 250.000 300.000
4. Perawat Anastesi 100.000 130.000 150.000 200.000
4 Administrasi Umum & dll
150.000 150.000 150.000 150.000
5 Obat-obat , Gas-gas
Medis & Alat Kesehatan
Habis pakai
Diresepkan sesuai dengan kebutuhan Pasien di Kamar Operasi
( disediakan oleh Instalasi Farmasi )
KETERANGAN:
A. Operasi < 1/2 s/d 1 Jam B. Operasi 1 s/d 2 Jam C. Operasi 2 s/d 3 Jam
D. Operasi > 3 Jam TANPA ANASTESI (MINOR)
NO URAIAN MINOR
1 Sewa Alat instrumen Dasar 25.000
2 JASA PELAYANAN
1.Operator 300.000
2.Perawat OK 50.000
3. Administrasi Umum & dll 75.000
3 Obat-obat & Alat Kesehatan Diresepkan sesuai dengan kebutuhan Pasien di Kamar Operasi
Habis pakai ( disediakan oleh Instalasi Farmasi )
XII. TARIF LAIN-LAIN
NO URAIAN
KEGIATAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
TARIF
1 2 3 4 5 6 7
I INST. WASHDRY A Pelayanan cucian termasuk strika dari luar RS
1 Selimut besar berlapis dua 15.000 10.000 25.000
2 Selimut besar 12.000 8.000 20.000
3 Selimut Kecil 8.400 5.600 14.000
4 Selimut Bayi 1.800 1.200 3.000
5 Handuk Besar 2.400 1.600 4.000
6 Handuk Kecil 1.200 800 2.000
7 Duvet Cover/laken double 3.600 2.400 6.000
8 Alas kasur besar 2.400 1.600 4.000
9 Alas kasur kecil / bujangan 1.800 1.200 3.000
10 Sarung bantal/guling 1.200 800 2.000
11 Bed Cover besar & tebal 12.000 8.000 20.000
12 Bed Cover besar 9.000 6.000 15.000
13 Bed Cover kecil 6.600 4.400 11.000
14 baju kaos 1.200 800 2.000
15 kemeja sutra/batik 1.800 1.200 3.000
16 Kemeja safari 2.400 1.600 4.000
17 Celana / Rok panjang 1.800 1.200 3.000
18 Pakaian Dalam 1.200 800 2.000
19 Jas 3.000 2.000 5.000
20 Dasi 1.200 800 2.000
21 Jaket / baju panas / swetear 2.400 1.600 4.000
22 Alas meja besar 2.400 1.600 4.000
23 Alas meja menengah 1.800 1.200 3.000
24 Alas meja kecil 1.200 800 2.000
25 Karpet 24.000 16.000 40.000
26 Gorden besar 3.000 2.000 5.000
27 Gorden kecil 1.800 1.200 3.000
28 Serbet/sapu tangan 1.200 800 2.000
29 Kaos Kaki/sarung kaki 1.200 800 2.000
30 Sarung / kain panjang 1.800 1.200 3.000
31 Mukena 1.800 1.200 3.000
32 Jilbab / selendang 1.800 1.200 3.000
33 Selimut garis dewasa 3.000 2.000 5.000
34 Baju pasien/baju +celana 2.400 1.600 4.000
35 Baju bayi 1.200 800 2.000
36 popok bayi 1.200 800 2.000
37 baju gamis / baju kurung 2.400 1.600 4.000
38 Blues wanita dg voering 2.400 1.600 4.000
39 Celana panjang jean /jacket
jeans
3.000 2.000 5.000
40 Sarung bantal kursi 1.200 800 2.000
41 Sajadah 1.800 1.200 3.000
42 Daster 1.800 1.200 3.000
43 Baju kerja / blazer 2.400 1.600 4.000
44 Celana olah raga 1.800 1.200 3.000
45 Gurita dewasa/stagen 1.200 800 2.000
B UNTUK PENGERINGAN 50 % dari tarif pelayanan
C Untuk paket kiloan per 1 kg 3.000 2.000 5.000
II
PEMAKAIAN RUANGAN /
KANTOR & FASILITAS RS
a Pemakaian ruangan oleh Pihak Lain
Sesuai MOU
b Pemakaian fasilitas RS pada waktu sore
Sesuai MOU
( diluar jam kerja )
c Sewa kamar SESUAI SK DIREKTUR
1453
1454
1 2 3 4 5 6 7
d Sewa Ruangan Pertemuan
(Pemakain oleh pihak lain / Pihak
ke Tiga )
- Aula Lt. III 400.000 350.000 750.000
- Aula Lt. II 150.000 100.000 250.000
III
KERJA SAMA OPERA-SIONAL
a Pelayanan kesehatan dengan : Sesuai MOU
- PT Askes Persero
- PT Jamsostek
- Pemda Kabupaten Kota
- Pihak Swasta Lain nya
b
Pemakaian Alat Alat Kedokteran dan Alat -alat kesehatan lainnya
Sesuai MOU
IV
PELAYANAN
PARKIR
a Parkir Roda 2 / tiap Parkir Sesuai MOU
b Parkir Roda 4 / tiap Parkir Sesuai MOU
V
PELAYANAN TPA
a Perhari 1.500 1.500 3.000
b TPA /Bulan Karyawan 35.000 25.000 60.000
c TPA/Bulan Umum 40.000 40.000 80.000
VI
PELAYANAN AMBULANCE
1 Pemakaian Ambulance Max. radius 10 km (pasien pulang)
50.000 30.000 80.000
2 Pemakaian Ambulance luar kota /
kilo meter
4.500 3.000 7.500
(sampai dilokasi tujuan).
3 Sewa Ambulance untuk kegiatan
( termasuk supir & BBM)/hari
425.000 75.000 500.000
Untuk Dokter dan Perawat Standar biaya Gubernur
4 Home Care
- Dokter Spesialis 90.000 60.000 150.000
- Dokter 45.000 30.000 75.000
- Perawat 30.000 20.000 50.000
VII GAS MEDIS 1 Pemakaian Oksigen 1 jam :
a. Kecepatan 1 liter / menit 1.500 1.500 3.000
b. Kecepatan 2 liter / menit 3.000 1.500 4.500
c. Kecepatan 3 liter / menit 4.500 1.500 6.000
d. Kecepatan 4 liter / menit 6.000 1.500 7.500
GUBERNUR SUMATERA BARAT
dto
IRWAN PRAYITNO