0. Syok Anafilaktik1. Definisi Syok anafilaktik adalah suatu respons hipersensitivitas yang diperantarai oleh IgE (hipersensitivitas tipe I) yang ditandai dengan COP dan tekanan arteri yang menurun hebat. Hal ini disebabkan oleh adanya suatu Reaksi Antigen-Antibodi yang timbul segera setelah suatu antigen yang sensitif untuk seseorang telah masuk dalam sirkulasi. Secara harafiah, anafilaktik berasal dari kata ana = balik; phylaxis = perlindungan. Dalam hal ini respons imun yang seharusnya melindungi (prophylaxis) justru merusak jaringan, dengan kata lain kebalikan dari pada melindungi (anti-phylaxis = anaphylaxis). Istilah ini pertama kali digunakan oleh Richet dan Portier pada tahun 1902 untuk menerangkan terjadinya renjatan yang disusul dengan kematian pada anjing yang disuntik bisa anemon laut. Pada suntikan pertama tidak terjadi reaksi, tetapi pada suntikan berikutnya sesudah beberapa hari terjadi reaksi sistemik yang berakhir dengan kematian.Renjatan anafilaktik merupakan salah satu manifestasi reaksi anafilaktik yang berat dengan tanda-tanda kolaps vaskular dengan atau tanpa penurunan kesadaran. Reaksi ini terjadi akibat pengeluaran mediator mastosit jaringan atau basofil darah perifer yang mengakibatkan vasodilatasi umum pembuluh darah perifer dan peningkatan permeabilitas. Akibatnya terjadi kebocoran cairan ke jaringan sehingga volume darah efektif menurun, disamping hipoksemia dan disfungsi ventrikel. Reaksi anafilaktik terjadi akibat pajanan ulang alergen yang sama yang dimediasi oleh IgE spesifik yang melekat pada dinding mastosit dan basofil. Reaksi ini dapat diperberat dan diperpanjang oleh mediator sekunder yang dikeluarkan oleh sel-sel radang yang tertarik ke lokasi reaksi. Reaksi anafilaktik timbulnya tiba-tiba, tidak terduga dan potensial mematikan, serta memerlukan penanganan yang cepat dan tepat. Oleh karena itu harus dimengerti dan selalu diwaspadai.Secara klinik terdapat 3 tipe dari reaksi anafilaktik yaitu :1.Rapid reaction/reaksi cepat, terjadi beberapa menit sampai 1 jam setelah terpapar dengan alergen.2.Moderate reaction/reaksi moderat terjadi antara 1-24 jam setelah terpapar dengan alergen3.Delayed rection/reaksi lambat terjadi > 24 jam setelah terpapar dengan alergen.

1. Etiologi Syok AnafilaksisBanyak material yang dapat menyebabkan terjadinya syok anafilaksis, yaitu :1.Protein heterolog dalam bentuk hormon seperti : Insulin, vasopressin, paratohormone2.Enzim : Tripsin, kimotripsin, penisilinase, streptokinase3.Bahan-bahan tumbuhan :Alang-alang, rumput, pohon4.Bahan-bahan bukan tumbuhan : Kutu, bulu anjing dan kucing, dan hewan uji coba laboratorium5. Makanan : Susu, telur, ikan laut, kacang,padi-padian, biji-bijian, gelatin pada kapsul6. Antiserum : Antilimsofitik Gamma Globulin7. Protein yang berhubungan dengan pekerjaan : Bahan latex karet8. Racun serangga : Sengatan lebah penyengat, lebah madu,semut api9. Polisakarida seperti dextram dan thiomerosal pada bahan pengawet10. Golongan protamin dan antibiotika : Golongan Penisilin, amfotericin B, nitrofurantoin, golongan kuinolon11. Anastesi lokal : Prokain, lidokain12. Relaksan otot : Suxamethonium, gallamine, pancuronium13. Vitamin : Thiamin, asam folat14. Agen untuk diagnostik : Sodium dehidrokolat, sulfobromophthalein15. Bahan kimia yang berhubungan dengan pekerjaan : Etilen oksida

Dengan melihat ada begitu banyak alergen yang dapat menyebabkan atau mencetuskan syok anafilaksis, maka dari itu, khusus untuk pemberian terapi (obat-obatan) sebaiknya dilakukan skin test terlebih dahulu untuk mencegah terjadinya syok anafilaksis tersebut. Teknik pelaksanaan skin test, antara lain :a.Fiksasi daerah follar antebrachib.Suntikkan 0,02 ml intra-kutan, obat yang akan digunakan dalam pengobatan nantinyac.Lalu buat lingkaran dengan diameter 2 cm mengelilingi daerah suntikand.Tunggu 15 menit untuk melihat apakah terjadi pembesaran melebihi daerah lingkaran yang dibuat (dianggap dapat mengkibatkan anafilaksis bila lingkaran kemerahan akibat suntikan mencapai 1 inci = 2,54 cm)

1. Patogenesis syok anafilaktikBerbagai manifestasi klinis yang timbul dalam reaksi yang muncul dalam reaksi anafilaktik pada umumnya disebabkan oleh pelepasan mediator oleh mastosit/ basofil baik yang timbul segera (yang timbul dalam beberapa menit) maupun yang timbul belakangan ( sesudah beberapa jam). Dari berbagai perangsang yang dapat menyebabkan pelepasan mediatornya, mekanismenya dapat melalui reaksi yang dimediasi IgE (IgE mediated anaphylaxis). Pada pajanan alergen, alergen ditangkap oleh APC (Antigen Presenting Cell) seperti makrofag, sel dendritik, sel langerhans, atau yang lain. Kemudian antigen tersebut dipersembahkan bersama beberapa sitokin ke sel T-Helper melalui MHC kelas II. Sel T-Helper kemudian aktif dan mengeluarkan sitokin yang merangsang sel B melakukan memori, proliferasi dan peralihan menjadi sel plasma yg kemudian menghasilkan antibodi termasuki IgE lalu melekat pada permukaan basofil, mastosit dan sel B sendiri. Apabila di kemudian hari terjadi pajanan ulang dengan alergen yang sama maka alergen itu akan ditangkap oleh IgE terutama yang melekat pada mastosit/basofil, ikatan alergen dengan IgE spesifiknya ini akan merangsang mastosit/basofil mengeluarkan mediator, baik yang segera maupun yang lambat. Mediator tersebut menyebabkan dilatasi venula, peningkatan permeabilitas kapiler, bronkospasme, kontraksi otot polos dan dilatasi arteriol sehingga timbul manifestasi klinik reaksi anafilaktik berupa urtikaria, angioedema, edema laring, asma, mual/muntah, kram usus, dan renjatan yang bisa menyebabkan kematian tiba-tiba. Reaksi inilah yang sebenarnya disebut reaksi anafilaktik. 1. Gambaran klinik Gambaran klinis anafilaksis sangat bervariasi baik cepat dan lamanya reaksi maupun luas dan beratnya reaksi. Reaksi dapat mulai dalam beberapa detik atau menit sesudah terpajan alergen dan gejala ringan dapat menetap sampai 24 jam meskipun diobati. Gejala dapat dimulai dengan gejala prodormal baru menjadi berat, tetapi kadang-kadang langsung berat. Gejala dapat terjadi segera setelah terpapar dengan antigen, yang dapat terjadi pada satu atau lebih organ target, antara lain kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, kulit, mata, susunan saaraf pusat dan sistem saluran kencing. Keluhan yang sering dijumpai pada fase permulaan ialah rasa takut, perih dalam mulut, gatal pada mata dan kulit, panas dan kesemutan pada tungkai, sesak, serak, mual, pusing, lemas dan sakit perut.

Gejala yang timbul pada organ ialah : 1. KardiovaskulerDapat terjadi sentral maupun perifer. Gangguan pada sirkulasi perifer dapat dilihat dari pucat dan ekstremitas dingin. Selain itu kurangnya pengisian vena perifer lebih bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah. Dapat pula terjadi tekanan darah rendah, vena perifer kolaps, CVP rendah, palpitasi, takikardi, hipotensi, aritmia, penurunan volume efektif plasma, nadi cepat dan halus sampai tidak teraba, renjatan, pingsan, pada EKG dapat ditemukan aritmia, T mendatar atau terbalik, irama nodal, fibrilasi ventrikel sampai asistol.1. RespirasiDapat terjadi pernapasan cepat dan dangkal, rhinitis, bersin, gatal dihidung, batuk , sesak, mengi, stridor, suara serak, gawat napas, takipnea sampai apnea, kongesti hidung, edema dan hiperemi mukosa, obstuksi jalan napas, bronkospasme, hipersekresi mukus, wheezing dispnea, dan kegagalan pernafasan. 1. GastrointestinalKram perut karena kontraksi dan spasme otot polos intestinal. Mual, muntah, sakit perut, diare.4. Kulit : Pruritus, urtikaria, angioedema, eritema.5. Mata : Gatal , lakrimasi, merah, bengkak.6. Susunan saraf pusat : Disorientasi, halusinasi, rasa logam, kejang, koma.7. Sistem saluran kencing : Produksi urin berkurang.

Kematian dapat disebabkan oleh gagal napas, aritmia ventrikel atau renjatan yang irreversible. Selain beberapa gangguan pada beberapa sistem organ, Manifestasi klinik syok Anafilaksis masih dibagi dalam derajat berat ringannya, yaitu sebagai berikut : a. Ringan0. Kesemutan perifer, sensasi hangat, rasa sesak dimulut dan tenggorok. 0. Kongesti hidung, pembengkakan periorbital, pruritus, bersin-bersin, mata berair.0. Awitan gejala-gejala dimulai dalam 2 jam pertama setelah pemajanan. b.Sedang0. Dapat mencakup semua gejala-gejala ringan ditambah bronkospasme dan edema jalan nafas atau laring dengan dispnea, batuk dan mengi. 0. Wajah kemerahan, hangat, ansietas dan gatal-gatal.0. Awitan gejala-gejala sama dengan reaksi ringan.c.Parah0. Awitan yang sangat mendadak dengan tanda-tanda dan gejala-gejala yang sama seperti yang telah disebutkan diatas disertai kemajuan yang pesat kearah bronkospame, edema laring, dispnea berat dan sianosis.0. Disfagia, keram pada abdomen, muntah, diare dan kejang-kejang. 0. Henti jantung dan koma jarang terjadi.

Secara sederhana gajala & tanda syok anafilaktik tertera pada tabel dibawah ini :Tanda dan gejalaKeterangan

Tekanan darahTurun sampai sangat turun

Tekanan nadiTurun sampai sangat turun

Denyut nadiMeningkat sampai sangat meningkat

Isi nadiNormal atau kecil

Vasokonstriksi periferMeningkat

Suhu kulit Dingin

Warna Normal atau pucat

Tekanan vena sentralNormal atau rendah

Diuresis Tidak ada

EKGNormal

Foto paru Normal

1. Diagnosis BandingBeberapa keadaan dapat menyerupai reaksi anafilaktik, seperti :1. Reaksi vasovagalReaksi vasovagal sering dijumpai setelah pasien mandapat suntikan. Pasien tampak pingsan, pucat dan berkeringat. Tetapi dibandingkan dengan reaksi anafilaktik, pada reaksi vasovagal nadinya lambat dan tidak terjadi sianosis. Meskipun tekanan darahnya turun tetapi masih mudah diukur dan biasanya tidak terlalu rendah seperti anafilaktik.1. Infark miokard akutPada infark miokard akut gejala yang menonjol adalah nyeri dada, dengan atau tanpa penjalaran. Gejala tersebut sering diikuti rasa sesak tetapi tidak tampak tanda-tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada anafilaktik tidak ada nyeri dada.1. Reaksi hipoglikemikReaksi hipoglikemik disebabkan oleh pemakaian obat antidiabetes atau sebab lain. Pasien tampak lemah, pucat, berkeringat, sampai tidak sadar. Tekanan darah kadang-kadang menurun tetapi tidak dijumpai tanda-tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada reaksi anafilaktik ditemui obstruksi saluran napas.1. Reaksi histerisPada reaksi histeris tidak dijumpai adanya tanda-tanda gagal napas, hipotensi, atau sianosis. Pasien kadang-kadang pingsan meskipun hanya sementara. Sedangkan tanda-tanda diatas dijumpai pada reaksi anafilaksis. 1. Carsinoid syndromePada syndrom ini dijumpai gejala-gejala seperti muka kemerahan, nyeri kepala, diare, serangan sesak napas seperti asma. 1. Chinese restaurant syndromeDapat dijumpai beberapa keadaan seperti mual, pusing, dan muntah pada beberapa menit setelah mengkonsumsi MSG lebih dari 1gr, bila penggunaan lebih dari 5gr bisa menyebabkan asma. Namun tekanan darah, kecepatan denyut nadi, dan pernapasan tidak berbeda nyata dengan mereka yang diberi makanan tanpa MSG. 1. Asma bronchialGejala-gejalanya dapat berupa sesak napas, batuk berdahak, dan suara napas yang berbunyi ngik-ngik. Dan biasanya timbul karena faktor pencetus seperti debu, aktivitas fisik, dan makanan, dan lebih sering terjadi pada pagi hari.1. Rhinitis alergikaPenyakit ini menyebabkan gejala seperti pilek, bersin, buntu hidung, gatal hidung yang hilang-timbul, mata berair yang disebabkan karena faktor pencetus, mis. debu, terutama di udara dingin.dan hampir semua kasus asma diawali dengan RA. 1. Terapi Syok Anafilaksis 1. Penderita langsung dibaringkan.1. Pemberian oksigen dimana dapat dipertimbangkan intubasi endotrakheal.1. Diberikan larutan salin (cairan IVFD Ringer Laktat atau NaCl 0,9%) untuk mengisi kekurangan cairan pada pembuluh darah yang melebar. Juga ditambahkan nutrisi dengan Dextrosa 5%.1. Diberikan suntikan adrenalin IM/SK 0,3 0,5 ml larutan 1:1000 bila keadaan ringan, ulangi setiap 5 10 menit bila keadaan parah.1. Dapat juga diberikan adrenalin secara IV yaitu 3 5 ml IV larutan 1 : 100001. Bisa diberikan obat alternatif seperti :5. Aminofilin bila ada bronkospasme dengan dosis 5 6 mg/kg perinfus selama 20 menit dan dilanjutkan 0,4 0,9 mg/kg/jam.5. Kortikosteroid/hidrokortison , IV 100-200 mg untuk mencegah relaps.5. Antihistamin IV seperi difenhidramin 50 100 mg IM/IV, namun kurang efektif terlebih apabila penanganan syok sudah teratasi.1. Profilaksis Syok Anafilaksis Pencegahan syok anafilaksis merupakan langkah terpenting dalam setiap pemberian obat, tetapi ternyata tidaklah mudah untuk dilaksanakan. Ada beberapa hal yang dapat kita lakukan, antara lain :1. Pemberian obat harus benar benar atas indikasi yang kuat dan tepat.2. Individu yang mempunyai riwayat penyakit asma dan orang yang mempunyai riwayat alergi terhadap banyak obat, mempunyai resiko lebih tinggi terhadap kemungkinan terjadinya syok anafilaksis.3. Penting menyadari bahwa tes kulit negatif, pada umumnya penderita dapat mentoleransi pemberian obat obat tersebut, tetapi tidak berarti pasti penderita tidak akan mengalami reaksi anafilaksis. Orang dengan tes kulit negatif dan mempunyai riwayat alergi positif mempunyai kemungkinan reaksi sebesar 1-3% dibandingkan dengan kemungkinan terjadinya reaksi 60%, bila tes kulit positif.4. Yang paling utama adalah harus selalu tersedia obat penawar untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya reaksi anfilaksis atau anafilaktoid serta adanya alat alat bantu resusitasi kegawatan.