survei harga alat musik -...

Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8 Jakarta Pusat Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5341

Nama Toko/Persh.: …..……………….…….….. Alamat : ……..……………………………………. ……………………………………………………….

SURVEI HARGA ALAT MUSIK

Bulan : __________________

JENIS BARANG MEREK/TYPE

SATUAN

HARGA

(Rp) KETERANGAN

01. ORGAN/PIANO UNIT

02. GITAR BUAH

03. SENAR GITAR BUAH

04.

05.

06.

07.

08.

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Toko/Persh. …..……………….…………..


Nama Persh./Instansi: ……………………………………. Alamat :…………….………………………………………………

SURVEI HARGA/TARIP ANGKUTAN PENUMPANG

Bulan : _________________

JENIS ANGKUTAN KUALITAS/MEREK SATUAN TARIP ( Rp.) KETERANGAN

01. ANTAR KOTA

1. JKT-BANDUNG (BIASA) ORANG

2. JKT-BANDUNG (PATAS) ORANG

3. JKT-BANDUNG (AC) ORANG

02. DALAM KOTA

1. MIKROLET ORANG

2. BIS REGULER ORANG

3. BIS PATAS (NON AC) ORANG

4. BIS PATAS (AC) ORANG

5. METROMINI ORANG

03. LAUT 1. JKT -U.PNDANG (KLS EK) ORANG

2. JKT - U.PNDANG (KLS I) ORANG

04. UDARA 1. JKT - SRBY (GARUDA) ORANG

05. KERETA API

1. JKT – BANDUNG ORANG

2. JKT - BOGOR ORANG

3. JKT – SMRANG (SNJ EK) ORANG

4. PARAHYANGAN BISNIS ORANG

5. PARAHYANGAN EXCTV ORANG

6. ARGO GEDE ORANG

7. ARGO BROMO ORANG

Jakarta,……………………………. Nama Pemberi Data/

Tanda tangan/Cap Resp./Persh./Usaha …..……………….………………….


Nama Persh./Usaha: ………….……………………………… Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI HARGA BAHAN BAKAR DAN PELUMAS

Bulan : _________________

JENIS BARANG KUALITAS/MEREK SATUAN HARGA ( Rp.) KETERANGAN

01. BENSIN POMPA

1. PREMIUM LITER

2. PREMIX LITER

3. SUPER TT LITER

4. CAMPUR LITER

02. SOLAR 1. POM PERTAMINA LITER

03. BAHAN PELUMAS/OLI

1. MESRAN 1 LITER KALENG

2. MESRANIA 1 LITER KALENG

3. TOP ONE 1 LITER KALENG

4. MEDISTRAN 1 LITER KALENG

04. L P G 1. 12 KG TABUNG

2. 50 KG TABUNG

05. MINYAK TANAH 1. ECERAN LITER

Jakarta, ……………………………..

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Persh./Usaha …..……………….……………..


Nama Bioskop : ………………………………………… Alamat :…………….…………………………………………..

SURVEI HARGA/TARIP BIOSKOP

Bulan : __________________

JENIS FILM SATUAN HARGA/TARIP (Rp.) KETERANGAN

01. Film Indonesia (siang) Sekali/orang

02. Film Indonesia (malam) Sekali/orang

03. Film Barat (siang) Sekali/orang

04. Film Barat (malam) Sekali/orang

Catatan :

- Siang (Pukul 13.00 – 18.00) - Malam (Pukul 18.00 – 23.00)

Jakarta,…………………………….

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Bioskop ..……………….……………

Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8 Jakarta Pusat Telp. 3810291-95, Ext 5430 – 5341

Nama Resp./Toko/Usaha: …..……………….…….… Alamat : ……..…………………………………………

SURVEI HARGA BARANG ELEKTRONIK

Bulan : ______________

BARANG ELEKTRONIK KUALITAS/MEREK/ TIPE/SPESIFIKASI SATUAN HARGA

(Rp) KETERANGAN

01. Air Condition (AC) 1. Toshiba Unit

2. Sanyo Unit

02. Blender 1. Philips Unit

2. Maspion Unit

03. Kulkas/Lemari Es 1. National Unit

2. Unit

04. Kipas Angin 1. Sanyo Unit

2. Maspion Unit

05. Mesin Cuci 1. LG 6 KG Unit

2. National 6 K Unit

06. Setrika 1. Philips Unit

2. Maspion Unit

07. Magic Jar/Termos 1. Philips Unit

2. Maspion Unit

Lanjutan

BARANG ELEKTRONIK KUALITAS/MEREK/ TIPE/SPESIFIKASI SATUAN HARGA

(Rp) KETERANGAN

08. Magis Com 1. Miyako 1,5 kG Unit

2. Sanken 2 KG Unit

09. CD-Tape-Rec-Radio 1. Samsung 1500 PMP Unit

10. Radio 1. National Unit

2. Telesonic Unit

11. Televisi 1. National 14” Unit

2. Sharp 21” Unit

12. Tape Recorder 1. Sony Unit 2.

Jakarta, …………………………… Nama Pemberi Data/

Tanda Tangan/Cap Toko/Usaha …..……………….…………………


Nama Resp./Persh./Usaha: ……………………………… Alamat :…………….………………………………………………

SURVEI HARGA/TARIP SEWA FASILITAS OLAHRAGA

Bulan : _________________

JENIS FASILITAS TIPE SATUAN TARIP ( Rp.) KETERANGAN

01. FITNESS CENTER BULAN

02. KOLAM RENANG PER ORANG

03. LAPANGAN GOLF BULAN

04. LAPANGAN TENIS 1. IN DOOR BULAN

2. OUT DOOR

05. TEMPAT SENAM BULAN

Jakarta,…………………………….

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Resp./Persh./Usaha …..……………….………………….


Nama Toko/Persh.: …..……………….…….….. Alamat : ……..……………………………………. .

SURVEI HARGA FILM & TARIP CUCI CETAK FILM

Bulan : _________________

JENIS FILM KUALITAS/MEREK SATUAN TARIP ( Rp.) KETERANGAN

01. FUJI

1. HITAM-PUTIH 4x6 LEMBAR

2. COLOR POSTCARD LEMBAR

3. COLOR JUMBO LEMBAR

4. CUCI ISI 24 ROLL

5. CUCI ISI 36 ROLL

02. KODAK

1. HITAM-PUTIH 4x6 LEMBAR

2. COLOR POSTCARD LEMBAR

3. COLOR JUMBO LEMBAR

4. CUCI ISI 24 ROLL

5. CUCI ISI 36 ROLL



Nama Resp./Optik/Usaha :………………………………… Alamat :…………….……………………………………………….

SURVEI HARGA KACA MATA

Bulan : ___________________

JENIS KACAMATA KUALITAS/MERK

SATUAN

HARGA

(Rp.)

KETERANGAN

01. RAYBAN

02.

03.

04.

05.

06.

07.

Jakarta,…………………………….

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Optik/Usaha ..……………….……………


Nama Resp./Toko/Usaha :………………………………… Alamat :…………….……………………………………………….

SURVEI HARGA LAMPU & ALAT LISTRIK

Bulan : ___________________

JENIS LAMPU & ALAT LISTRIK

KUALITAS/MERK

SATUAN

HARGA

(Rp.)

KETERANGAN

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

Jakarta,…………………………….

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Toko/Usaha ..……………….……………


Nama Resp./Persh./Toko/Usaha: …..……………….. Alamat : ……..…………………………………………..

SURVEI HARGA PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA

Bulan : _______________

KOMODITAS KUALITAS/MERK SATUAN HARGA ( Rp.) KETERANGAN

01. Kasur

a. Airland No.2 Buah

b. Romance No.2 Buah

c. Buah

02. Lemari Pakaian

a. Piranti Buah

b. Zetta Buah

c. Buah

03. Lemari Hias

a. Fixo Buah

b. Talenta Buah

c. Buah

04. Meja Kursi Tamu

a. Sigma Airora Set

b. Set

c. Set

05. Tempat Tidur

a. Sigma No.2 Buah b. Zetta No.2

Buah

c. Buah

05. Tempat Tidur

a. Sigma No.2 Buah b. Zetta No.2

Buah

c. Buah Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Perush/Toko/Usaha …..……………….…………………


Nama Resp./Perush./Toko/Usaha : ………………… Alamat : ……..………..………………………………….

SURVEI HARGA MAKANAN JADI & MINUMAN

Bulan :

Jenis Makanan Jadi &

Minuman Kualitas Satuan Harga ( Rp.) Keterangan

01. Ayam Goreng

1. Dada, KFC Potong

2. Paha,KFC Potong

3. Kentang Goreng Mediium

Large

02. Hamburger 1. Biasa Buah

2. Special Buah

03. Donat

1. Biasa Buah

2. Kacang Buah

3. Coklat Buah

04. Pizza 1. 1Potong/Slice, Hut potong

2. Loyang Kecil, Hut Loyang

05. Bubur 1. Ayam mangkok/porsi

2.

06. Bubur Kacang Hijau 1. Dengan ketan hitam mangkok/porsi

2. Tanpa ketan hitam mangkok/porsi

07. Gado-gado 1. Dengan nasi porsi

2. Tanpa nasi porsi

08. Gudeg

1. Dengan nasi + telor porsi

2. Dengan nasi porsi

3.

09. Sate 1. Ayam 10 tusuk

2. Kambing 10 tusuk

Lanjutan Jenis Makanan Jadi &


10. Martabak

1. isi Kacang loyang

2. isi keju loyang

3. isi mesis loyang

4. spesial loyang

5. telor loyang

11. Ayam bakar 1. paha potong

2. dada potong

3. 1 ekor potong

12. Mie

1. ayam mangkok/porsi

2. pangsit mangkok/porsi

3. rebus mangkok/porsi

13. Soto

1. ayam dengan nasi mangkok/porsi

2. babat dengan nasi mangkok/porsi

3. ayam tanpa nasi mangkok/porsi

4. babat tanpa nasi mangkok/porsi

14. Kue berminyak

1. tempe goreng potong

2. tahu goreng potong

3. pisang goreng potong

4. singkong goreng potong

5. ubi goreng potong

6. sukun goreng potong

.

15. Kue basah

1. lemper potong

2. kue pisang potong

3. lapis legit potong

4. bugis potong

16. Es

1. alpukat gelas

2. cendol gelas

3. campur gelas

17. Juice buah

1. alpukat gelas

2. jerukl gelas

3. mangga gelas

Lanjutan Jenis Makanan Jadi &


18. ice cream

1. Campina 1 liter

2. paddle pop cup

3. walls cup

Jakarta,………………………..

Nama Pemberi Data/Tanda tangan Tanda tangan/Cap Persh/Toko/Usaha …..……………….………………….

Badan Pusat Statistik RAHASIA Bagian Statistik Harga Konsumen Money Changer : ……..……………….. Jl. Dr. Sutomo No. 6 – 8 ……………………… Telp. 3810291-95, Ext 6110 – 6113 Alamat : ……………..………. JAKARTA PUSAT ….…………..………

VALUTA ASING Money Changer

Jenis Mata Uang Money Changer

Tanggal, …………………….. Tanggal, ……………………….. Kurs Beli Buying (Rp.)

Kurs Jual Selling (Rp.)

Kurs Beli Buying (Rp.)

Kurs Jual Selling (Rp.)

01. USD (Dollar Amerika) 02. SGD (Dollar Singapura) 03. HKD (Dollar Hongkong) 04. MYR (Ringgit Malaysia) 05. NLG (Gulden Belanda) 06. AUD (Dollar Australia) 07. GBP (Pounsterling Inggris) 08. DEM (Mark Jerman) 09. JPY (Yen Jepang) 10. CAD (Dollar Canada) 11. CHF (Franc Swiss) 12. FRF (Franc Prancis) 13. …………………………

HARGA EMAS

01. Emas 24 Karat/Gr Rp. …………………………………….. Rp. ……………………………………..



04. …………………………….. Rp. …………………………………….. Rp. ……………………………………..

Jakarta, ………………………..2000 .. Tanda tangan dan cap Perusahan/instansi (……………….…)


Nama Responden/Outlet :………………………………… Alamat :…………….……………………………………………….

SURVEI HARGA PAKAIAN JADI & PAKAIAN DALAM

Bulan : ___________________

JENIS KOMODITAS KUALITAS/MERK

SATUAN

HARGA

(Rp.)

KETERANGAN

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

Jakarta,…………………………….



Nama Persh./Travel ::……….………………………………… Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI HARGA/TARIP REKREASI & PAKET LIBURAN

Bulan : _________________

JENIS REKREASI/ PAKET LIBURAN TIPE/KELOMPOK SATUAN HARGA/TARIP

( Rp.) KETERANGAN

01. DUFAN

1. ANAK - ANAK

SEKALI/ORANG

2. DEWASA SEKALI/ORANG

02. KEBUN BINATANG

1. ANAK - ANAK

SEKALI/ORANG


03. TAMAN MINI

1. ANAK - ANAK

SEKALI/ORANG


04. MONAS

1. ANAK - ANAK

SEKALI/ORANG


05. JAKARTA - BALI 3 HARI ORANG/PAKET

06. JAKARTA-HONGKONG 5 HARI ORANG/PAKET

Jakarta, ……………………………..

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Persh/Travel …..……………….………..

Bagian Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8 Telp. 3810291-95, Ext 6130 - 6133 JAKARTA PUSAT

Nama Responden : …..……….………….….. Alamat : ……..…………….………

SURVEI HARGA/TARIP JALAN TOL

Bulan : _________________

JENIS JALAN TOL KUALITAS/TYPE SATUAN TARIP ( Rp.) KETERANGAN

01. DALAM KOTA

SEKALI

SEKALI

02. LUAR KOTA

SEKALI

SEKALI

Jakarta, ……………………………..

Pemberi Data (…..……………….…)


Nama Perush. Asuransi : …..……….………….……… Alamat : ……..…………….………………………………

SURVEI HARGA/TARIP JASA ASURANSI

Bulan : ______________

JENIS JASA ASURANSI KUALITAS/TYPE SATUAN HARGA/TARIP

(Rp) KETERANGAN

01. Asuransi Jiwa

1.biaya adm Sekali

2. premi Sekali

02. Asuransi Barang Tidak Bergerak 1. Biaya adm. Sekali

03. Asuransi Barang Mewah 1. Biaya adm. Sekali

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data /Tanda tangan Cap Perusahaan Asuransi ..……………….………………..


Nama Bank : …..……….………….…………. Alamat : ……..…………….……………..

SURVEI TARIP JASA PERBANKAN

Bulan : ______________

JENIS JASA PERBANKAN

TIPE JASA SATUAN TARIP (Rp) KETERANGAN

01. Transfer uang

1. bank sama Sekali

2. bank berdeda Sekali

02. Kartu ATM 1. Biaya adm. Setahun

03. Kartu kredit 1. Biaya adm. Setahun

Jakarta,……………………….. NAMA PEMBERI DATA/ CAP BANK …..……………….…………..


Nama Responden : …..……….………….…….. /Perusahaan Jasa Alamat : ……..…………….………… ……………………………………………………...

SURVEI HARGA/TARIP JASA SURAT-SURAT KENDARAAN

Bulan : ______________

JENIS SURAT KENDARAAN

TYPE SATUAN HARGA/TARIP (Rp) KETERANGAN

01. Pembuatan SIM 1. A Sekali/orang

2. B Sekali/orang

02. Perpanjangan STNK 1. roda 2 Sekali/orang 2. roda 4 Sekali/orang

Jakarta,……………………….. PEMBERI DATA & CAP PERUSAHAN JASA …..……………….…………..


Nama Resp./Usaha: ………….…………………………………. Alamat : ……..…………….……………………………………. ..

SURVEI TARIP JASA PENYELENGGARAAN RUMAH TANGGA

Bulan : _________________

Jenis Jasa Penyelenggaraan

Tipe Jasa Rumah Tangga Satuan Tarip/Bulan

( Rp.) Keterangan

01. Jasa Keamanan

1. Kampung

Orang/bulan

2. Kompleks Orang/bulan

02. Jasa Pembuangan Sampah

1. Kampung

Orang/bulan

2. Kompleks Orang/bulan

Jakarta, ……………………………..

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Resp./usaha …..……………….……………..


Nama Area Parkir ::……….……………………………………. Alamat : ……..…………….………………………………………

SURVEI HARGA/TARIP PARKIR KENDARAAN

Bulan : _________________

JENIS KENDARAAN SATUAN HARGA/TARIP

JAM I ( Rp.)

HARGA/TARIP JAM II ( Rp.)

KETERANGAN

01. RODA 4

UNIT

02. RODA 2

UNIT

03. SEPEDA UNIT

Jakarta, ……………………………..

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Penegelola …..……………….………..


Nama Persh./Binatu/Penjahit::…………………………… Alamat :…………….………………………………………..

SURVEI HARGA/TARIP BINATU & MENJAHIT PAKAIAN

Bulan : __________________

KOMODITAS

SATUAN

HARGA/TARIP (Rp) KETERANGAN

BINATU

01. Kemeja tangan panjang helai/potong

02. Celana panjang dewasa helai/potong

03. T. Shirt dewasa helai/potong

04. Celana pendek dewasa helai/potong

05. Gaun wanita dewasa helai/potong

Lanjutan

KOMODITAS

SATUAN

HARGA/TARIP (Rp) KETERANGAN

PENJAHIT

01. Kemeja pria tangan panjang helai/potong

02. Celana panjang dewasa helai/potong

03. T. Shirt dewasa helai/potong

04. Celana pendek dewasa helai/potong

05. Gaun wanita dewasa helai/potong

Jakarta,………………………..

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Perusahaan …..……………….………..


Nama Responden : …..……….………….…….. /Perusahaan Jasa Alamat : ……..…………….………… ……………………………………………………...

SURVEI HARGA/TARIF ONGKOS JAHIT

Bulan : ______________

JENIS BARANG SATUAN HARGA/TARIF (Rp) KETERANGAN

01. CELANA PANJANG POTONG

02. KEMEJA PANJANG POTONG

03. STELAN JAS STEL

Jakarta,……………………….. PEMBERI DATA & CAP PERUSAHAN JASA …..……………….…………..


Nama Perusahaan : …..……….………….……………. Alamat : ……..…………….……………………………….

SURVEI HARGA/TARIF LANGGANAN AIR, TELEPON & LISTRIK

Bulan : ______________

JENIS LANGGANAN TIPE SATUAN TARIF (Rp) KETERANGAN

01. AIR MINUM/PDAM RUMAHTANGGA PER BULAN

02. LISTRIK RUMAHTANGGA PER BULAN

03. TELEPON RUMAHTANGGA PER BULAN

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Perusahaan .……………….…………………….


Nama Persh./Usaha : ………….……………………………… Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI HARGA/BIAYA KIRIM SURAT & BARANG

Bulan : _________________

JENIS BIAYA TIPE/KUALITAS SATUAN BIAYA ( Rp.) KETERANGAN

01. KIRIM SURAT

1. SURAT BIASA …...Gram

2. SURAT KILAT …...Gram

3. SURAT KHUSUS …...Gram

4. SURAT PATAS …...Gram

5.

02. KIRIM BARANG

1. JAKARTA - BANDUNG. …… Kg

2. JAKARTA - SEMARANG …… Kg

3.

Jakarta, ……………………………..

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Perusahaan/Usaha …..……………….………..


Nama Resp./Persh./Usaha :……….……………………. Alamat : ……..…………….………………………………..

SURVEI HARGA SURAT KABAR/MEDIA MASA

Bulan : ______________

JENIS MEDIA MASA KUALITAS/MEREK SATUAN HARGA

(Rp) KETERANGAN

01. MAJALAH ANAK 1. BOBO EKSEMPLAR

2. ARIF EKSEMPLAR

02. MAJALAH BERKALA

1. FEMINA EKSEMPLAR

2. FORUM EKSEMPLAR

3. TEMPO EKSEMPLAR

03. MAJALAH REMAJA 1. GADIS EKSEMPLAR

2. KAWANKU EKSEMPLAR

04. SK. HARIAN

1. KOMPAS EKSEMPLAR

2. MEDIA IND EKSEMPLAR

3. POS KOTA EKSEMPLAR

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/Tanda tangan/ Cap Resp./Persh./Usaha …………….………………………….



SURVEI HARGA KENDARAAN RODA 4

Bulan : _________________

Jenis Kendaraan Merek Type/Spesifikasi Harga/Unit ( Rp.) Keterangan

01. Mini bus

02. Sedan

03.

04.

Jakarta, ……………………………..

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Persh./usaha …..……………….………..



SURVEI HARGA SEPEDA MOTOR

Bulan : _________________

Merek Sepeda Motor Type/Spesifikasi Satuan Harga ( Rp.) Keterangan

01. HONDA

UNIT

02. YAMAHA UNIT

03. KAWAZAKI

04. BOSOWA

Jakarta, ……………………………..

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Persh./usaha …..……………….………..


Nama Toko/Persh.: …..……………….…….….. Alamat : ……..……………………………………. ……………………………………………………….

SURVEI HARGA SEPEDA

Bulan : __________________

JENIS BARANG MEREK/TYPE

SATUAN

HARGA

(Rp) KETERANGAN

01. SEPEDA DEWASA UNIT

02.

03. SEPEDA ANAK-ANAK Wim Cycle 8 Inch. BUAH

04.

05.

06.

07.

08.



Nama Persh./Toko/Usaha : ...……….………….……….. Alamat : ……………………………………………….……

SURVEI HARGA SUKU CADANG KENDARAAN

Bulan : ___________________

JENIS SUKU CADANG MERK/TYPE SATUAN HARGA ( Rp.) KETETERANGAN

01. Ban Dalam Motor GL 100 (Belakang) a. IRC Buah

02. Ban Luar Motor GL 100 (Belakang) a. IRC Buah

03. Ban Dalam mobil Ring 13 "

a. Good Year Buah

b. Brigestone Buah

c. Buah

04. Ban Luar mobil a. Good Year “13 Buah

b..Brigedstone ”13 Buah

c. Buah

05. Ban Dalam Sepeda 26 " a. Swalow Buah b. IRC

Buah

06. Ban Luar Sepeda 26 " a. Swalow Buah b. IRC

Buah

07. Accu

a. Yuasa 12 Volt 45 amp Buah

b. Yuasa 12 Volt 60 amp Buah

c. GS 6 Volt Motor Buah

d. Buah

08. Busi a. Champion Buah

b. NGK Buah

c. ND Buah

Jakarta, ……………………………. Nama Pemberi Data/Tanda tangan/

Cap Persh./Toko/Usaha …..……………….……………….


Nama Resp./Klinik : …..……………….…….…………… Alamat : ……..……………………………………………..

SURVEI HARGA ALAT KB & TARIP BIDAN

Bulan : __________________

JENIS BARANG MEREK/ PRODUKSI

SATUAN

HARGA

(Rp)

KETERANGAN

01. PIL KB

STRIP

02. SPIRAL

SEKALI/PAS

03. SUNTIK

SEKALI/PAS

04. KONDOM

BUAH

05. PERIKSA KEHAMILAN

SEKALI/PASIEN

06. PERIKSA KEHAMILAN DENGAN OBAT

SEKALI/PASIEN

07. PERIKSA KEHAMILAN DENGAN SUNTIK & OBAT

SEKALI/PASIEN

08. BIAYA BERSALIN

SEKALI/PASIEN

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/Tanda tangan/ Cap Klinik …..……………….………………….


Nama Praktek Dokter/Klinik :………….……………………… Alamat : ……..…………….……………………………………. ..

SURVEI HARGA/TARIP DOKTER SPESIALIS/UMUM

Bulan : _________________

JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIP ( Rp.) Keterangan

01. Tanpa suntik

Sekali/pasien

02. Dengan suntik Sekali/pasien

03. Tanpa suntik dengan obat Sekali/pasien

04. Dengan suntik dan obat Sekali/pasien

05. Dengan suntik tanpa obat Sekali/pasien

06. Penyakit dalam Sekali/pasien

07. T H T Sekali/pasien

08. Mata Sekali/pasien

Jakarta, ……………………………..

Nama Pemberi Data/Tanda tangan Cap Praktek Dokter/Klinik …..……………….……………………


Nama Laboratorium:………………………………………. Alamat :…………….…………………………………………

SURVEI HARGA/TARIP LABORATORIUM & MEDICAL CHECK UP

Bulan : __________________

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SATUAN

HARGA/TARIP

(Rp)

KETERANGAN

01. Check Up Lengkap Sekali/orang

02. Seromaker: HBV DNA Sekali/orang

03. Diabetes: Glukosa Urin (reduksi) Sekali/orang

04. Lemak: Cholesterol Sekali/orang

05. Hemoglobin Sekali/orang

06.

07.

08.

09.

Jakarta,………………………..



Nama Apotik/Toko obat : …..……………….…….… Alamat : ……..…………………………………………

SURVEI HARGA OBAT TANPA RESEP & DENGAN RESEP DOKTER

Bulan : __________________

JENIS OBAT TANPA RESEP

MEREK/ PRODUKSI SATUAN HARGA

(Rp)

KETERANGAN

01. OBAT BATUK

1. Vick’s Formula Botol, ….ml

2.

3.

02. OBAT SAKIT KEPALA

1.Panadol Strip = 4 tablet

2. Paramex Strip = 4 tablet

3.

03. OBAT FLU

1. Sanaflu Strip = 4 tablet

2. Strip = 4 tablet

3.

04. OBAT GOSOK

1. Vick’s Vaporub Botol

2. Minyak Kayu Putih Botol

3. Tijn Tjau

05. VITAMIN

1. B.Complex Botol

2.

3.

Lanjutan

JENIS OBAT DENGAN RESEP

MEREK/ PRODUKSI

SATUAN

HARGA (Rp)

KETERANGAN

01. AMOXICILYN 500 GR 1.

02. AMOXAN 500 GR 3.

03. AMOXIICILYN 250 GR 3.

Jakarta, ……………………………

Nama Pemberi Data/

Tanda Tangan/Cap Apotik/Toko Obat …..……………….…………………


Nama Rumah Sakit/Puskemas :…………………………….. Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI TARIP RUMAH SAKIT & PUSKESMAS

Bulan : _________________

JENIS PERAWATAN & PEMBAYARAN SATUAN SATUAN HARGA

( Rp.) KETERANGAN

01. VIP A

PASIEN/HARI

02. VIP B PASIEN/HARI

03. VIP C PASIEN/HARI

04. UTAMA PASIEN/HARI

05. KELAS I , AC PASIEN/HARI

06. KELAS I, NON AC PASIEN/HARI

07. KELAS II , AC PASIEN/HARI

08. KELAS Ii, NON AC PASIEN/HARI

09. KELAS III PASIEN/HARI

10. PENDAFTARAN SEKALI

11. OBAT SEKALI

Jakarta, ……………………………..

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap RS/Puskemas …..……………….…………………..

RAHASIA

NAMA APOTIK :

TANGGAL PENGISIAN:

ALAMAT APOTIK :

Telp.:

NAMA PETUGAS :

N.I.P. :

TANDA TANGAN :

REPUBLIK INDONESIABADAN PUSAT STATISTIK

STATISTIK HARGA KONSUMEN

SURVEI HARGA KONSUMEN OBAT-OBATAN

dan Cap Apotik

…………………………

Nama Pemberi Keterangan

(1) KETERANGAN RESPONDEN

(2) KETERANGAN PETUGAS

(3) CATATAN

Harga yang dimaksud adalah harga jual di tingkat eceran/konsumen pada

satuan terkecil.

Isilah harga dimaksud pada kolom (5) menurut jenis obat, satuan dan

produksi.

Keterangan yang dianggap perlu mohon dituliskan dalam kolom (6)

sehingga dapat memperjelas harga yang dicatat.

PETUNJUK :



SURVEI HARGA/TARIP AKSES INTERNET DIWARNET

Bulan : _________________

JENIS AKSES MEREK/TYPE SATUAN TARIP ( Rp.) KETERANGAN

01.

02.

03.

Jakarta, ……………………………..



Nama Toko/Usaha ::……….………………………………….. Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI HARGA TELEPON SELULER

Bulan : _________________

JENIS PESAWAT TIPE/SPESIFIKASI/SERI SATUAN HARGA/TARIP ( Rp.) KETERANGAN

01. NOKIA

1. N 3330

UNIT

2. UNIT

02. SONY ERICSSON

1. T 310

UNIT

2. T 100

UNIT

03. SAMSUNG

1. R 220

UNIT

2. N 100

UNIT

04. SIEMENS

1. C 55

UNIT

2. C 45

UNIT

05. MOTOROLLA 1.

UNIT

2.

Jakarta, ……………………………..

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Persh/Travel …..……………….………..


Nama Persusahaan : …..……………….…….…….. Alamat : ……..…………………………………………

SURVEI HARGA/TARIP PULSA TELEPON SELULER

Bulan : __________________

JENIS OPERATOR TIPE SATUAN TARIP (Rp)

KETERANGAN

01. SIMPATI

1. KE PTSN PULSA

2. KE OPERATOR SAMA

3. KE LAIN OPERATOR

4. SLI

02. MENTARI

1. KE PTSN

2. KE OPERATOR SAMA

3. KE LAIN OPERATOR

4. SLI

03. PRO XL

1. KE PTSN

2. KE OPERATOR SAMA

3. KE LAIN OPERATOR

4. SLI

04. IM 3

1. KE PTSN

2. KE OPERATOR SAMA

3. KE LAIN OPERATOR

4. SLI Jakarta, ……………………………

Nama Pemberi Data/ Tanda Tangan/Cap Perusahaan

…..……………….…………………



SURVEI HARGA/TARIP TELEPON DIWARTEL

Bulan : _________________

JENIS SAMBUNGAN KUALITAS SATUAN TARIP ( Rp.) KETERANGAN

01. LOKAL PULSA

02. INTERLOKAL PULSA

03. INTERNASIONAL (SLI) PULSA

Jakarta, ……………………………..



Nama Bengkel/Usaha : ...……….………….……………. Alamat : ……………………………………………….…….

SURVEI TARIP PERBAIKAN RINGAN KENDARAAN BERMOTOR

Bulan : _________________

JENIS PERBAIKAN KUALITAS SATUAN TARIP ( Rp.) KETERANGAN

01. SERVICE RINGAN KARBURATOR SEKALI

02. CUCI MOBIL SEKALI

03. GANTI OLI SEKALI

04. TURUN MESIN SEKALI

Jakarta, ……………………………. Nama Pemberi Data/Tanda tangan/

Cap Bengkel/Usaha …..……………….……………….


Nama Resp./Rental/Usaha: …..……….………….……… Alamat : ……..…………….………………………………..

SURVEI TARIF BECA/OJEK DAN SEWA KENDARAAN BERMOTOR

Bulan : ______________

JENIS KENDARAAN

TIPE SATUAN TARIP (Rp) KETERANGAN

01. OJEK SEHARI

02. BECA SEHARI

03. BAJAJ SEHARI

04. MOTOR

05. TAKSI 1. METER/ARGO PER 100

METER

2. START SEKALI

Jakarta,……………………….. Pnama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Resp./Rental/Usaha …..……………….…………..


Nama Rental/Usaha: …..……….………….…………… Alamat : ……..…………….………………………………

SURVEI TARIF/SEWA KOMPUTER & AKSES INTERNET

Bulan : ______________

JENIS & AKSES

TIPE SATUAN TARIP (Rp) KETERANGAN

01. SEWA KOMPUTER PER JAM

02. SEWA PRINTER LASER JET PER JAM

03. AKSES INTERNET PER JAM

Jakarta,……………………….. Pnama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Rental/Usaha …..……………….…………..


Nama Rental/Usaha: …..……….………….…………… Alamat : ……..…………….………………………………

SURVEI HARGA/TARIF SEWA VCD/DVD

Bulan : ______________

JENIS FILM

TIPE SATUAN HARGA (Rp) KETERANGAN

01. FILM INDONESIA / VCD/DVD

1. DRAMA KEPING/ HARI

2. LAGA KEPING/ HARI

3. KOMEDI KEPING/ HARI

4.

02. FILM BARAT / VCD /DVD




4.

03. FILM INDIA / VCD / DVD




4.

Jakarta,……………………….. Pnama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Rental/Usaha …..……………….…………..


Nama Bimbingan Belajar: …..……………….…….……… Alamat : ……..………………………………………………..

SURVEI HARGA/BIAYA BIMBINGAN BELAJAR

Bulan : __________________

JENIS BIMBINGAN MEREK/TYPE

SATUAN

TARIP (Rp)

Keterangan

01.

1. PER BULAN

2. PER BULAN

02.

1. PER BULAN

2. PER BULAN

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Bimbingan Belajar ………….……………………….


Nama Resp./Toko/Usaha :………………………………… Alamat :…………….……………………………………………….

SURVEI HARGA BUKU BACAAN & PELAJARAN

Bulan : ___________________

JENIS BUKU BACAAN/PELAJARAN

KUALITAS/

MEREK

SATUAN

HARGA

(Rp.)

KETERANGAN

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

Jakarta,…………………………….



Nama Persh./Toko/Usaha:…….…………………… Alamat : ……..…………….………………………….

SURVEI HARGA FOTO COPY & ALAT-ALAT TULIS

Bulan : ______________

JENIS FOTO COPY/ ALAT-ALAT TULIS

KUALITAS/ TIPE SATUAN HARGA

(Rp) KETERANGAN

01. QUARTO

1. 60 gr …………. Lembar 2. 70 gr …………. Lembar 3. 80 gr …………. Lembar

02. A 3

1. 60 gr …………. Lembar

2. 70 gr …………. Lembar

3. 80 gr …………. Lembar

03. A 4

1. 60 gr …………. Lembar 2. 70 gr …………. Lembar 3. 80 gr …………. Lembar

04. Kertas HVS 80 gr rim

Jakarta,……………………….. Nama Pemberi Data/Tanda tangan /Cap Perush./Toko/Usaha …..……………….……………….


Nama Persh./Usaha : ………….……………………………… Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI HARGA/BIAYA KURSUS/PRIVATE

Bulan : _________________

NAMA KURSUS/PRIVATE

JENIS/BIDANG KURSUS/PRIVATE SATUAN BIAYA/ORANG

( Rp.) KETERANGAN

01. BAHASA ASING

1. INGGRIS ORANG

2. ORANG

3 ORANG

02. KOMPUTER

1. MODUL ………………….. ORANG

2. PAKET………………….. ORANG

3. ORANG

03. MENJAHIT 1. ORANG

2. ORANG

04. AKUNTASI 1. ORANG

2. ORANG

05. BERENANG 1. ORANG

2. ORANG

06. AEROBIC 1. ORANG

2. ORANG

Jakarta, ……………………………..



Nama Sekolah :……….……………………………………….. Alamat : ……..…………….…………………………………….

SURVEI UANG SEKOLAH TK & KELOMPOK BERMAIN

Bulan : _________________

JENIS PEMBAYARAN TK/KELOMPOK SATUAN HARGA ( Rp.) KETERANGAN

01. IURAN BULANAN

TK. A

SISWA/BULAN

TK. B SISWA/BULAN

KELOMPOK BERMAIN SISWA/BULAN

02. IURAN LAINNYA

Jakarta, ……………………………..

Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Sekolah …..……………….………..

survei harga alat musik -...

Documents