survei biaya hidup 2012 - sistem informasi rujukan … 303096 sikat kain (cuci) ………… 68...

1. Provinsi

2. Kabupaten/Kota *)

3. Kecamatan

4. Desa/Kelurahan *)

5. Nomor Blok Sensus

6. Nomor Kode Sampel

7. Nomor Urut Sampel Rumahtangga

8. Nama Kepala Rumahtangga

9. Alamat (nama jalan/gang,RT/RW/dusun)

1. Banyaknya anggota rumahtangga

2. Nama dan nomor urut art pemberi informasi

1. Nama

2. Kode Petugas

4. Tanggal

5. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai

II. KETERANGAN RUMAHTANGGA

III. KETERANGAN PETUGAS

Uraian Pencacah Pengawas

Tanggal Bulan Tanggal Bulan

3. Jabatan 1. Staf BPS Provinsi 3. KSK

2. Staf BPS Kab/Kota 4. Mitra

PENGELUARAN KONSUMSI BUKAN MAKANAN DAN PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI

SERTA PENDAPATAN/PENERIMAAN RUMAHTANGGA

I. KETERANGAN TEMPAT

REPUBLIK INDONESIA

BADAN PUSAT STATISTIK

SURVEI BIAYA HIDUP 2012

Dibuat 1 set untukBPS Kab / Kota

TRIWULANRAHASIA

VSEN12.M1

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7]

01 301054 Sewa Rumah …………

02 301029 Kontrak Rumah …………

03 301069 Perkiraan Sewa Rumah Dinas/

Rumah Jabatan …………

04 301068 Perkiraan Sewa Rumah

Milik Sendiri …………

05 301070 Perkiraan Rumah Bebas Sewa …………

06 301071 Hotel, Motel, Penginapan dengan

Fasilitas Restoran, Rumah Indekos

yang Menawarkan Tidur dan

Sarapan Pagi …………

07 301072 Kampung Liburan, Karavan dan

Tempat Camping, Hotel untuk

Pemuda dan Vila di Gunung

Tanpa Makan …………

08 301073 Asrama Sekolah, Universitas dan

Lembaga Pendidikan …………

09 301074 Alumunium …………

10 301076 Bak Mandi …………

11 301003 Batako …………

12 301004 Batu …………

13 301067 Kerikil …………

14 301005 Batu Bata/Batu Tela …………

15 301049 Semen …………

16 301042 Pasir …………

17 301011 Closet …………

18 301077 Conblok …………

19 301065 Dempul Tembok/Plamir …………

20 301075 Amplas …………

21 301009 Cat Kayu …………

22 301010 Cat Tembok …………

23 301063 Cat Minyak …………

24 301064 Cat Besi …………

25 301014 Engsel …………

26 301015 Eternit …………

27 301078 Gipsum …………

28 301079 Karpet Talang …………

29 301080 Kawat Bendrat …………

[2] [8]

IV.1. PENGELUARAN KONSUMSI PERUMAHAN, AIR, LISTRIK, GAS DAN BAHAN BAKAR

IV.1.1. Biaya Tempat Tinggal

IV. PENGELUARAN KONSUMSI BUKAN MAKANAN

No.

UrutKode Jenis Barang & Jasa

Kualitas/

Merek

Selama Tiga Bulan Kalender

N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

2

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

30 301030 Kran Air …………

31 301035 Kuas …………

32 301031 Kunci Tanam …………

Kusen

33 301032 Kusen Gendong …………

34 301033 Kusen Jendela …………

35 301034 Kusen Pintu …………

36 301012 Daun Jendela …………

37 301013 Daun Pintu …………

38 301081 Lem Paralon …………

39 301082 Papan Lis Plang …………

40 301083 Tiner (Minyak Cat) …………

41 301001 Asbes …………

Seng

42 301052 Seng Plat …………

43 301084 Seng Gelombang …………

44 301016 Genteng …………

45 301022 Kaso …………

46 301085 Baja Ringan …………

47 301046 Reng …………

48 301041 Papan …………

49 301026 Kayu Lapis …………

50 301024 Kayu Balokan …………

51 301002 Bambu …………

52 301027 Keramik …………

53 301058 Tegel/Ubin …………

54 301007 Besi Beton …………

55 301040 Paku …………

56 301043 Pipa Besi …………

57 301044 Pipa Paralon …………

58 301086 Talang Air …………

59 301087 Tangki Penampungan Air …………

60 301088 Teralis Jendela …………

61 301047 Sambungan Pipa …………

62 301062 Wastafel …………

63 301023 Kawat Nyamuk …………

3

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

64 301019 Kaca …………

65 301089 Jasa Perawatan AC …………

Tukang Bukan Mandor

66 301059 Tukang Batu …………

67 301090 Tukang Cat …………

68 301091 Tukang Kayu …………

69 301092 Tukang Ledeng …………

70 301093 Tukang Listrik …………

71 301094 Kernet Tukang …………

72 301095 Konsultan Bangunan …………

73 301096 Konsultan Eksterior …………

74 301066 Konsultan Interior …………

75 301039 Pajak Bumi & Bangunan (PBB) …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

Jumlah Subblok IV.1.1

Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3)

01 302002 Alat-Alat Listrik …………

02 302028 Batere Jam Tangan …………

03 302005 Bola Lampu …………

04 302029 Bola Lampu Hias …………

Kabel Listrik

05 302007 Kabel Listrik Besar …………

06 302030 Kabel Listrik Kecil …………

07 302013 Lampu TL/Neon …………

08 302031 Lampu PL …………

09 302022 Lampu Emergency …………

Lampu Hias

10 302011 Lampu Hias Besar …………

11 302032 Lampu Hias Kecil …………

12 302004 Batu Batere …………

13 302008 Kayu Bakar …………

14 302016 Minyak Tanah …………

IV.1.2. Bahan Bakar, Penerangan dan Air

4

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

15 302025 Gas Elpiji 3 kg …………

16 302026 Gas Elpiji 12 kg …………

17 302019 Biaya Pemakaian Air Minum PAM …………

18 302020 Biaya Air Minum Pikulan …………

Tarif Listrik

19 302021 Tarif Listrik Non PLN …………

20 302033 Tarif Listrik PLN …………

21 302015 Lilin …………

22 302009 Korek Api Kayu …………

23 302023 Korek Api Gas …………

24 302024 Gas Kota …………

25 302034 Jasa Instalasi Air …………

26 302035 Jasa Instalasi Gas Kota …………

27 302027 Jasa Instalasi Listrik …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………



01 303001 Air Conditioner (AC) …………

02 303016 Kipas Angin …………

03 303020 Kulkas/Lemari Es …………

04 303028 Mesin Cuci …………

05 303003 Blender …………

06 303030 Mixer …………

07 303039 Exhaust Fan …………

08 303061 Oven …………

09 303064 Dispenser …………

10 303065 Magic Com/Magic Jar/Rice Cooker …………

11 303045 Setrika …………

12 303007 Freezer …………

13 303076 Juicer …………

14 303031 Ketel Listrik …………

15 303077 Microwave …………

16 303078 Panggangan Roti …………

IV.1.3. Perlengkapan Rumahtangga

5

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

17 303062 Pemanas Air (Water Heater) …………

18 303063 Penghisap Debu …………

19 303006 Ember …………

20 303079 Bak Plastik …………

21 303080 Baskom …………

22 303081 Cetakan Kue …………

23 303005 Dinner Set …………

24 303082 Gayung …………

25 303083 Galon Aqua …………

26 303084 Jam Weaker …………

27 303085 Kain Pel dengan Tangkai …………

28 303086 Keranjang Cucian …………

29 303087 Keranjang Sampah …………

30 303088 Lampu Serangga …………

31 303069 Loyang …………

32 303025 Mangkok …………

33 303089 Panggangan …………

34 303033 Penggorengan …………

35 303090 Rantang …………

36 303044 Sendok/Garpu …………

37 303035 Piring …………

38 303009 Gelas Minum …………

39 303038 Rak Piring …………

40 303047 Stoples …………

41 303032 Panci …………

42 303050 Termos Air Panas …………

43 303018 Kompor Listrik …………

44 303017 Kompor Gas …………

45 303019 Kompor Minyak Tanah …………

46 303011 Jam Dinding …………

47 303012 Kain Gorden …………

48 303013 Karpet (Plastik) …………

49 303034 Permadani …………

50 303021 Kursi …………

Kasur

51 303014 Kasur Busa …………

6

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

52 303091 Kasur Kapuk …………

53 303022 Lemari Pakaian …………

54 303023 Lemari Hias …………

55 303026 Meja Kursi Tamu …………

56 303024 Lemari Makan …………

57 303027 Meja Kursi Makan …………

58 303049 Tempat Tidur …………

59 303057 Meja Belajar …………

60 303092 Rak Buku …………

61 303093 Rak TV …………

62 303029 Mesin Jahit …………

63 303040 Sapu Ijuk …………

64 303041 Sapu Lidi …………

65 303094 Sapu Plastik …………

66 303095 Selang Air …………

67 303096 Sikat Kain (Cuci) …………

68 303097 Sikat WC …………

69 303098 Taplak Meja Selain Kain …………

70 303103 Sikat Kamar Mandi …………

71 303099 Gunting …………

72 303100 Gunting Rumput …………

73 303101 Gantungan Baju …………

74 303102 Kamper …………

75 303104 Spon Cuci Piring …………

76 303105 Spon Mandi …………

77 303048 Taplak Meja …………

78 303042 Sarung Bantal …………

79 303043 Selimut …………

80 303046 Sprey …………

81 303002 Bantal …………

82 303070 Bed Cover …………

83 303106 Keset dari Kain …………

84 303051 Tikar …………

85 303054 Pompa Air Listrik …………

86 303067 Gen Set …………

87 303071 Jasa Perbaikan Tidak Termasuk Onderdil …………

7

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

88 303107 Jasa Perbaikan Termasuk Onderdil …………

89 303108 Jasa Sewa Peralatan …………

90 303109 Servis Kursi …………

91 303110 Servis Lemari …………

92 303060 Servis Meja …………

93 303056 Servis Sofa …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………



01 304007 Pembasmi Nyamuk Bakar …………

02 304009 Pembasmi Nyamuk Cair …………

03 304010 Pembasmi Nyamuk Spray …………

04 304029 Pembasmi Nyamuk Elektrik …………

05 304030 Lotion Anti Nyamuk …………

06 304012 Pembersih Lantai …………

07 304015 Penyegar Ruangan …………

08 304013 Pemutih …………

09 304001 Abu Gosok …………

10 304006 Pembasmi Kuman …………

11 304033 Raket Nyamuk …………

12 304011 Pembersih Kaca …………

13 304014 Pengharum Cucian/Pelembut …………

14 304016 Sabun Cair/Cuci Piring …………

15 304017 Sabun Cream Detergen …………

16 304018 Sabun Cuci Batangan …………

17 304019 Sabun Detergen Bubuk …………

18 304022 Tissu …………

19 304028 Upah Baby Sitter …………

20 304005 Biaya Binatu/Laundry …………

21 304025 Biaya Keamanan / Satpam …………

22 304034 Biaya Penitipan Anak …………

IV.1.4. Penyelenggaraan Rumahtangga

8

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

23 304035 Jasa Duplikat Kunci …………

24 304036 Jasa Pembasmi Hama …………

25 304037 Jasa Potong Rumput …………

26 304038 Jasa Penitipan Helm …………

27 304039 Jasa Perbaikan Payung …………

28 304040 Jasa Penitipan Mobil …………

29 304041 Jasa Penitipan Motor …………

30 304042 Jasa Pembuatan Taman …………

31 304043 Jasa Penyedotan Air Kotor (Tinja) …………

32 304026 Jasa Pembuangan Sampah …………

33 304044 Tukang Kebun/Taman …………

34 304032 Supir Pribadi …………

35 304045 Tukang Masak …………

36 304024 Upah Pembantu Rumahtangga (Uang) …………

37 304046Upah Pembantu Rumahtangga Berupa

Bahan Makanan …………


Barang dan Jasa …………


Makanan dan Minuman …………

40 304049 Iuran Rukun Tetangga/Rukun Warga …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………



01 401003 Bahan Kemeja Katun …………

02 401004 Bahan Kemeja Sersin …………

03 401008 Bahan Kemeja Batik …………

04 401007 Bahan Celana Sersin …………

05 401010 Baju Kaos/T-Shirt …………

06 401024 Kaos Kutang/Singlet …………

07 401025 Kaos Oblong …………

08 401011 Celana Dalam Pria …………

IV.2. PENGELUARAN KONSUMSI SANDANG

IV.2.1. Sandang Laki-laki

9

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

09 401013 Celana Panjang Jeans …………

10 401014 Celana Panjang Katun …………

11 401015 Celana Panjang Sersin …………

12 401016 Celana Panjang Bhn Drill …………

13 401017 Celana Pendek …………

14 401021 Sarung katun …………

15 401026 Kemeja Panjang Batik …………

16 401027 Kemeja Panjang Katun …………

17 401028 Kemeja Panjang Sersin …………

18 401029 Kemeja Pendek Batik …………

19 401030 Kemeja Pendek Katun …………

20 401031 Kemeja Pendek Sersin …………

21 401040 Seragam Sekolah Pria …………

22 401044 Baju Muslim …………

23 401018 Jaket …………

24 401019 Jas …………

25 401023 Kaos Kaki …………

26 401033 Sandal Karet …………

27 401034 Sandal Kulit …………

28 401039 Sepatu …………

30 401046 Celana renang …………

33 401047 Piyama pria …………

34 401048 Setelan jas pria …………

35 401036 Sweater pria …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………



01 402002 Bahan Baju Katun …………

02 402003 Bahan Baju Sersin …………

03 402016 Brukat Polos D.N …………

04 402026 Kain Tenun Ikat …………

IV.2.2. Sandang Wanita

10

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

05 402048 Kain Batik …………

06 402042 Sarung Batik …………


08 402012 BH Katun …………

09 402013 BH Nylon Model Biasa …………

10 402017 Celana Dalam Wanita …………



13 402033 Kulot …………

14 402014 Blus …………

15 402006 Baju Muslim …………

16 402034 Mukena …………

17 402007 Baju Tidur …………

18 402021 Daster …………

19 402022 Gaun …………

20 402028 Kebaya …………

21 402029 Kemeja Pendek …………

22 402030 Kemeja Panjang Sersin …………

23 402008 Baju Batik …………

24 402045 Seragam Sekolah Wanita …………

25 402039 Rok Luar Model Biasa …………

26 402053 Stelan Rok dan Blus/Terusan …………

27 402049 Setelan Jas …………

28 402027 Kaos Kaki …………

29 402040 Sandal Karet …………

30 402041 Sandal Kulit …………

31 402044 Sepatu …………

32 402037 Pembalut Wanita …………

33 402004 Bahan tissu …………

34 402046 Bahan batik …………

35 402054 Baju renang wanita …………

36 402055 Jaket wanita …………

37 402056 Jas panjang wanita …………

38 402038 Rok dalam …………

39 402057 Sweater wanita …………

41 402058 Kain tapis …………

11

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………




02 403013 Kaos Kutang …………

03 403014 Kaos Oblong …………

04 403015 Kemeja Pendek …………

05 403032 Kemeja Panjang …………

06 403005 Blus …………

07 403011 Gaun …………

08 403027 Seragam Pramuka …………

09 403028 Seragam Sekolah Anak …………

10 403029 Baju Muslim …………

11 403034 Baju Anak Stelan …………

12 403006 Celana Dalam Anak …………



15 403010 Celana Pendek …………

16 403021 Rok …………

17 403018 Pakaian Bayi …………

18 403025 Selimut Bayi …………

19 403031 Pampers …………

20 403043 Perlak bayi …………

21 403044 Popok bayi …………

22 403040 Gedong Bayi …………

23 403041 Gurita bayi …………

24 403042 Kelambu bayi …………

25 403012 Kaos Kaki …………

26 403022 Sandal …………

27 403026 Sepatu …………

28 403033 Celana/baju renang anak …………

IV.2.3. Sandang Anak-anak

12

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

29 403035 Jaket anak …………

30 403036 Sarung Anak …………

31 403037 Mukena anak …………

32 403038 Setelan jas anak …………

33 403039 Sweater anak …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………



01 404026 Dompet Kulit Pria …………

02 404027 Dompet Kulit Wanita …………

03 404007 Ikat Pinggang …………

04 404020 Tas Tangan Wanita …………

05 404028 Tas …………

06 404016 Sapu Tangan …………

07 404008 Jam Tangan …………

08 404011 Kaca Mata …………

09 404022 Kerudung/Jilbab …………

10 404017 Sejadah …………

11 404023 Peci/Blangkon …………

12 404024 Tutup Kepala/Topi …………

13 404006 Handuk …………

14 404010 Jas Hujan …………

15 404015 Payung …………

16 404021 Semir Sepatu …………

17 404014 Ongkos Jahit …………

18 404029 Bando …………

19 404003 Dasi …………

20 404030 Penjepit Dasi …………

21 404031 Pita …………

22 404032 Sarung Tangan …………

IV.2.4. Barang Pribadi dan Sandang Lainnya

13

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

Emas Perhiasan

23 404005 Cincin Emas …………

24 404033 Gelang Tangan Emas …………

25 404034 Gelang Kaki Emas …………

26 404035 Kalung Emas …………

27 404012 Liontin Emas …………

28 404036 Cincin Dari Batu/Metal …………

29 404037 Gelang Tangan Dari Batu/Metal …………

30 404038 Kalung Dari Batu/Metal …………

31 404039 Liontin Dari Batu/Metal …………

32 404040 Berlian …………

33 404041 Bros Imitasi …………

34 404042 Cincin imitasi …………

35 404043 Gelang tangan imitasi …………

36 404044 Kalung imitasi …………

37 404045 Liontin imitasi …………

38 404046 Kalung mutiara …………

39 404047 Liontin mutiara …………

40 404048 Peti/box plastik …………

41 404002 Box Bayi …………

42 404050 Jasa vermak pakaian …………

43 404051 Jasa perbaikan sepatu …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………



01 501001 Check Up …………

02 501005 Tarif Laboratorium …………

03 501013 Biaya Untuk KB …………

04 501014 Tarif Puskesmas …………

05 501002 Tarif Dokter Gigi …………

IV.3. PENGELUARAN KONSUMSI KESEHATAN

IV.3.1. Jasa Kesehatan

14

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

06 501003 Tarif Dokter Spesialis …………

07 501004 Tarif Dokter Umum …………

08 501029 Tarif Akupuntur/Sengat Lebah …………

09 501016 Tarif Bidan …………

10 501018 Tarif Periksa Kehamilan …………

11 501017 Tarif Melahirkan dengan Operasi (Caesar) …………

12 501008 Tarif Ct-Scan …………

13 501009 Tarif Cuci Darah …………

14 501023 Tarif Ahli Merapikan Gigi …………

15 501024 Tarif Pasang Kawat Gigi (Behel) …………

16 501030 Jasa Ambulance …………

17 501031 Jasa Pengobatan Tradisional/

Alternatif …………

18 501032 Jasa Sewa Alat Terapi …………

19 501025 Konsultasi Kesehatan …………

20 501010 Tarif MRI …………

21 501028 Tarif Dukun/Paranormal …………

22 501020 Tarif Mantri …………

23 501011 Tarif Psikiater …………

24 501015 Tarif Rumah Sakit …………

25 501006 Tarif Rontgent …………

26 501012 Tarif Speech Terapi …………

27 501019 Tarif Suster Freelance …………

28 501026 Terapi Ketergantungan Obat …………

29 501027 Terapi Penyembuhan dengan

Senam Penyembuhan …………

30 501007 Tarif USG …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………



01 502002 Obat Dengan Resep …………

IV.3.2. Obat-obatan

15

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

Obat Batuk

02 502003 Benadril …………

03 502016 Konidin …………

04 502017 Laserin …………

05 502018 OBH …………

06 502019 Vick Formula/batuk …………

Obat Sakit Kepala

07 502004 Bodrex …………

08 502020 Panadol …………

09 502021 Paramex/kepala …………

10 502022 Puyer Bintang 7 …………

Obat Flu

11 502005 Decolgen …………

12 502023 Inza …………

13 502024 Neozep …………

14 502025 Stop Cold …………

15 502026 Ultra Flu …………

Obat Gosok

16 502006 Minyak Angin …………

17 502028 Minyak Kayu Putih …………

Obat Sakit Perut

18 502007 Waisan …………

Obat Maag

19 502008 Promag …………

20 502029 Milanta …………

Obat Luka

21 502009 Betadine …………

22 502030 Ban Aid …………

23 502031 Handiplast/Hansaplast …………

24 502032 Air Mineral Kesehatan …………

25 502033 Bodrexin …………

26 502034 Gula Diet …………

27 502035 Obat Cina …………

28 502036 Obat Mata …………

29 502037 Obat Racikan …………

30 502038 Salep …………

31 502039 Serum …………

16

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

32 502040 Vaksin …………

Alat Kontrasepsi

33 502010 Pil KB …………

34 502041 Kondom …………

35 502012 Alat KB Lainnya …………

36 502011 Vitamin …………

37 502001 Jamu …………

38 502027 Minyak Ikan …………

39 502013 Kaca Mata Plus & Minus …………

40 502015 Lensa Kontak …………

41 502043 Alat Pengukur Tekanan Darah …………

42 502044 Gigi Palsu …………

43 502045 Hearing Aids(Alat Bantu Dengar) …………

44 502046 Kantung Es (Es Tumbuk) …………

45 502047 Kaos Kaki Obat …………

46 502048 Kapas Kesehatan …………

47 502049 Kasa Pembalut …………

48 502050 Knee-Pads (Pembalut Lutut) …………

49 502051 Kruk Penyangga …………

50 502052 Kursi Roda …………

51 502053 Penyerap ASI …………

52 502054 Softlens Kesehatan …………

53 502055 Stoking Elastis …………

54 502056 Tempat Tidur Khusus Orang Sakit …………

55 502057 Test Kehamilan …………

56 502058 Thermometer …………

57 502059 Jasa Perbaikan Alat-alat …………

58 502060 Imunisasi …………

59 502042 Tawas …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………



17

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

01 503006 Gunting Rambut Pria …………

02 503007 Gunting Rambut Wanita …………

03 503009 Gunting Rambut Anak …………

04 503001 Creambath …………

05 503002 Facial …………

06 503003 Keriting/Meluruskan Rambut …………

07 503004 Lulur …………

08 503005 Make Up Salon …………

Perawatan Tubuh

09 503008 Manicure/Pedicure …………

10 503011 Massage …………

11 503010 Pijat/Urut/Refleksi …………

12 503012 Sauna …………

13 503013 Semir Rambut …………

14 503014 Spa/Aroma Terapi …………

15 503015 Tata Rambut …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………



01 504001 Alas Bedak (Foundation) …………

02 504002 Bedak …………

03 504003 Deodorant Spray …………

04 504018 Deodorant Stick …………

05 504004 Hand Body Lotion …………

06 504006 Lipstik …………

07 504007 Minyak Rambut …………

08 504008 Parfum …………

09 504009 Pelembab …………

10 504010 Pembersih/Penyegar …………

11 504005 Kapas …………

12 504011 Pasta Gigi …………

IV.3.3. Jasa Perawatan Jasmani

IV.3.4. Perawatan Jasmani dan Kosmetika

18

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

13 504016 Sikat Gigi …………

14 504012 Sabun Mandi Cair …………

15 504013 Sabun Mandi …………

16 504014 Sabun Wajah …………

17 504015 Shampo …………

18 504019 Conditioner …………

19 504020 Eye Shadow …………

20 504021 Hair Dryer …………

21 504022 Hair Spray …………

22 504023 Jepit Rambut …………

23 504024 Cream/Sabun Cukur …………

24 504025 Masker Kecantikan …………

25 504026 Pencil Alis …………

26 504027 Pisau Cukur/Silet …………

27 504017 Sisir …………

28 504028 Spon Bedak …………

29 504029 Styling Foam …………

30 504030 Tonik Rambut …………

31 504031 Wig …………

32 504032 Biaya Perbaikan Alat-Alat …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………



Kelompok Bermain

01 601006 Uang Pendaftaran Baru …………

02 601008 Uang Bulanan …………

03 601009 Uang Seragam …………

04 601010 Uang Pembayaran Lainnya

……………………………………

……………………………………

……………………………………

IV.4. PENGELUARAN KONSUMSI PENDIDIKAN, REKREASI DAN OLAHRAGA

IV.4.1. Pendidikan

19

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

Taman Kanak-Kanak


06 601011 Uang Bulanan …………

07 601012 Uang Seragam …………


……………………………………

……………………………………

Sekolah Dasar

09 601002 Uang Sekolah/SPP …………

10 601014 Uang BP3 …………

11 601015 Uang Pramuka …………

12 601016 Uang Olahraga …………

13 601017 Uang Pangkal/Gedung …………


15 601019 Uang Pendaftaran Ulang …………

16 601020 Uang Ujian Semester …………

17 601021 Uang Ujian Akhir …………

18 601022 Uang Untuk Darmawisata …………


……………………………………

……………………………………

SLTP


21 601024 Uang BP3 …………



24 601027 Uang OSIS …………

25 601028 Uang Pelatihan …………






31 601034 Uang Palang Merah …………

32 601035 Konsultasi Pendidikan …………


20

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

SLTA


35 601037 Uang BP3 …………



38 601040 Uang OSIS …………

39 601041 Uang Pelatihan …………






45 601047 Uang Palang Merah …………



……………………………………

……………………………………

Akademi/Perguruan Tinggi



50 601051 Uang gedung …………

51 601052 Uang SPP/Semesteran …………

52 601053 Uang SKS …………

53 601054 Uang Praktikum/Lab …………

54 601055 Uang Ospek …………

55 601056 Uang Ujian Lokal …………

56 601057 Uang Ujian Negara …………

57 601058 Uang KKN …………




……………………………………

……………………………………

……………………………………



21

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

01 602004 Bimbingan Belajar …………

Kursus Bahasa Asing

02 602005 Bahasa Inggris …………

03 602010 Bahasa Jepang …………

04 602011 Bahasa Jerman …………

05 602012 Bahasa Arab …………

06 602006 Kursus Akutansi …………

07 602007 Kursus Komputer …………

08 602013 Kursus Sempoa …………

09 602002 Kursus Musik …………

10 602003 Kursus Renang …………

11 602009 Taman Pendidikan Alquran (TPA) …………

12 602018 Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) …………

13 602019 Kursus Montir …………

14 602020 Kursus Mengemudi …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………



Buku Pelajaran SD

01 603028 Buku Bahasa Indonesia …………

02 603029 Buku IPA …………

03 603030 Buku IPS …………

04 603031 Buku Matematika …………

05 603032 Buku Bahasa Inggris …………

06 603033 Buku Pendidikan Agama …………

……………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………… Buku Pelajaran SLTP


08 603035 Buku IPA …………

09 603036 Buku IPS …………

IV.4.3. Perlengkapan / Peralatan Pendidikan

IV.4.2. Kursus-kursus / Pelatihan

22

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender




13 603040 Buku Penjaskes …………

……………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………… Buku Pelajaran SLTA


15 603042 Buku Fisika …………

16 603043 Buku Kimia …………

17 603044 Buku Biologi …………

18 603045 Buku Kimia …………




……………………………………

…………………………………………………………………………………

……………………………………………

Buku Pelajaran Akademi/Universitas

22 603049 Buku Ekonomi Makro …………

23 603050 Buku Ekonomi Mikro …………

24 603051 Buku Ekonomi Pembangunan …………

25 603052 Buku Pengantar Akutansi …………

26 603053 Buku Pemasaran …………

27 603054 Buku Manajemen …………

28 603055 Buku Statistik …………

29 603056 Buku Pertanian …………

30 603057 Buku Kedokteran …………

31 603058 Buku Tehnik …………

32 603059 Buku Komputer …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Alat Tulis dan Peralatan Kantor

33 603010 Buku Tulis Bergaris …………

34 603014 Pensil Hitam …………

23

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

35 603015 Pulpen/Ballpoint …………

36 603016 Tas Sekolah …………

37 603001 Kalkulator …………

38 603002 Personal Komputer/Desktop …………

39 603060 Laptop/Notebook …………

40 603003 Printer Desk Jet …………

41 603017 Tinta Print …………

42 603061 Printer Laser …………

43 603011 Kertas HVS …………

44 603007 Biaya Foto Copy …………

45 603062 Modem Internet …………

46 603063 Stabillo …………

47 603064 CD/DVD Kosong …………

48 603019 Tip Ex …………

49 603012 Penggaris …………

50 603013 Penghapus …………

51 603065 Buku Lembar Kerja Siswa (LKS) SD …………

52 603066 Buku Lembar Kerja Siswa (LKS) SMP …………

53 603067 Buku Lembar Kerja Siswa (LKS) SMA …………

54 603068 Kamus …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………



01 604002 CD-Tape-Rec-Radio …………

02 604004 Tape Recorder …………

03 604007 Televisi Berwarna …………

04 604008 VCD / DVD Player …………

05 604016 Playstation …………

06 604011 Video Compact Disk (VCD)/DVD …………

07 604009 Handy-Cam …………

08 604010 Kamera …………

IV.4.4. Rekreasi

24

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

09 604023 Surat Kabar Harian …………

10 604024 Tabloid …………

11 604020 Majalah Anak …………

12 604022 Majalah Remaja …………

13 604036 Majalah Dewasa (Kartini, Tempo, dll) …………

14 604015 Organ/Piano …………

15 604025 Mainan Anak …………

16 604026 Sepeda Anak …………

17 604032 Speaker …………

19 604027 Rekreasi …………

20 604028 Bioskop …………

21 604030 Cetak Foto …………

22 604017 Jasa Main Game …………

23 604018 Sewa VCD/DVD …………

24 604029 Biaya Sewa Komputer (Rental) …………

25 604035 Biaya Jaringan Saluran TV …………

26 604005 Antena TV …………

27 604034 Memory Card (MMC, Micro SD) …………

28 604038 Harddisk External …………

29 604039 Jasa Main Game (Online) …………

30 604040 Gitar …………

31 604041 Pianika …………

32 604042 Seruling …………

33 604006 Komputer Tablet …………

34 604033 Flash Disk …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………



01 605001 Bola …………

02 605003 Raket …………

03 605009 Pakaian Olahraga Pria …………

04 605014 Pakaian Olahraga Wanita …………

IV.4.5. Olahraga

25

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

05 605010 Pakaian Olahraga Anak …………

06 605011 Sepatu Olahraga Pria …………

07 605012 Sepatu Olahraga Wanita …………

08 605013 Sepatu Olahraga Anak …………

09 605004 Fitness Center …………

10 605008 Tempat Senam …………

11 605005 Kolam Renang …………

12 605006 Lapangan Golf …………

13 605007 Lapangan Tennis …………

14 605016 Sewa Lapangan Bulutangkis …………

15 605017 Sewa Lapangan Futsal …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………………

……………………………………



01 701001 Angkutan Sungai, Danau &

Penyebrangan …………

02 701002 Angkutan Antar Kota …………

03 701003 Angkutan Dalam Kota …………

04 701004 Angkutan Laut …………

05 701005 Angkutan Udara …………

06 701021 Tarif Taksi …………

07 701022 Tarif Kereta Api Ekonomi …………

08 701028 Tarif Kereta Api Bisnis …………

09 701029 Tarif Kereta Api Eksekutif …………

10 701030 Tarif Ojek Motor …………

11 701023 Tarif Sewa Becak Dayung …………

12 701024 Tarif Sewa Dokar …………

13 701026 Tarif Sewa Bajaj …………

14 701027 Tarif Sewa Becak Mesin …………

15 701025 Tarif Mobil Travel …………

IV.5. PENGELUARAN KONSUMSI TRANSPOR, KOMUNIKASI DAN JASA KEUANGAN

IV.5.1. Transpor

26

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

16 701012 Carter/Rental Kendaraan …………

17 701016 Tarif Sewa Motor …………

18 701008 Premium (Oktan 88) …………

19 701009 Pertamax (Oktan 92) …………

20 701010 Pertamax Plus (Oktan 95) …………

21 701020 Solar …………

22 701006 Pelumas/Oli Mesin …………

23 701031 Pelumas/Oli Rem …………

24 701032 Pelumas/Oli Gardan …………

25 701033 Pelumas/Oli Transmisi …………

26 701014 Mobil Baru …………

27 701015 Mobil Bekas …………

28 701019 Sepeda Motor Baru …………

29 701034 Sepeda Motor Bekas …………

30 701018 Sepeda Baru …………

31 701035 Sepeda Bekas …………

32 701036 Antar Jemput Anak Sekolah …………

33 701037 Antar Jemput Karyawan …………

34 701038 Jasa Joki Angkutan 3 in 1 …………

35 701039 Sewa Bus Untuk Wisata …………

36 701040 Gemuk / Stampet …………

37 701041 Perahu Bermotor …………

38 701042 Perahu Tidak Bermotor …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………



01 702002 Biaya Kirim Surat …………

02 702003 Biaya Pengiriman Barang …………

03 702008 Biaya Telepon Di Rumah …………

04 702010 Biaya Telepon Di Wartel …………

IV.5.2. Komunikasi dan Pengiriman

27

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

05 702014 Telepon Seluler Baru …………

06 702015 Telepon Seluler Bekas …………

07 702013 Biaya Kartu Perdana …………

08 702012 Biaya Pulsa Ponsel Prabayar …………

09 702016 Biaya Pulsa Ponsel Pascabayar …………

10 702011 Biaya Akses Internet Di Warnet …………

11 702006 Biaya Langganan Internet …………

12 702017 Paket Blackberry Bulanan …………

13 702001 Meterai …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………



01 703002 Ban Dalam Mobil …………

02 703004 Ban Luar Mobil …………

03 703003 Ban Dalam Motor …………

04 703005 Ban Luar Motor …………

05 703022 Ban Luar Sepeda …………

06 703001 Accu …………

07 703009 Busi …………

08 703012 Kawat Rem …………

09 703024 Kanvas Rem …………

10 703025 Knalpot …………

11 703026 Lampu Kendaraan …………

12 703027 Per & Shockbreaker …………

13 703017 Rantai Motor …………

14 703028 Spion …………

15 703037 Velg …………

16 703023 Cat untuk Kendaraan …………

17 703033 Pasang Asesoris …………

18 703014 Pemeliharaan/Service …………

19 703015 Perbaikan Ringan Kendaraan …………

20 703019 Tambal Ban …………

IV.5.3. Sarana dan Penunjang Transpor

28

Banyak

nya

Nilai

(Rp)

Banyak

nya

[1] [3] [4] [5] [6] [7][2] [8]


No.


Kualitas/

Merek


N i l a i

(Rp)

Selama Dua Bulan

Kalender

21 703031 Cuci Motor …………

22 703030 Cuci Mobil …………

23 703008 Helm …………

24 703020 Biaya Jalan Tol …………

25 703021 Biaya Parkir …………

26 703035 Jasa Pembuatan SIM …………

27 703007 Biaya Perpanjangan SIM …………

28 703036 Jasa Perpanjangan STNK …………

29 703042 Biaya Balik Nama Surat Kendaraan …………

30 703039 Jasa Pembuatan Visa / Paspor …………

31 703043 Kaca Mobil …………

32 703044 Alarm Kendaraan …………

33 703045 Jasa Sewa Garasi …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………

……………………………………



01 704001 Biaya Administrasi ATM …………

02 704002 Biaya Administrasi Kartu Kredit …………

03 704003 Biaya Administrasi Transfer Uang …………

04 704005 Pegadaian …………

05 704004 Asuransi Kebakaran …………

06 704007 Asuransi Kendaraan …………

07 704008 Asuransi Kecelakaan …………

08 704009 Asuransi Kesehatan yg Dikelola Swasta …………

09 704006 Koperasi …………

10 704010 Kantor Pos …………

Lainnya, sebutkan

……………………………………

……………………………………



Cara Mencatat :

Kolom [1], nomor urut Kolom [4], tuliskan kualitas/merek untuk setiap jenis barang/jasa

Kolom [2], kode jenis barang/jasa sudah tercetak Kolom [5], [7], tuliskan banyaknya dari setiap jenis barang/jasa

Kolom [3], Uraian jenis barang/jasa sudah tercetak Kolom [6] dan (8) tuliskan nilai dari setiap jenis barang/jasa selama dua bulan kalender

IV.5.4. Jasa Keuangan

29

0 0 1 Pembayaran Premi Asuransi Jiwa

0 0 2 Pembayaran Premi Asuransi Kesehatan

0 0 3 Pembayaran Premi Asuransi Pendidikan

0 0 4 Pembelian Rumah

0 0 5 Pajak Penghasilan (PPh)

0 0 6 Penyertaan Modal 0 0 7 Pembelian saham 0 0 8 Menabung/deposito di Bank, Lembaga keuangan lainnya

0 0 9 Menabung di Koperasi

0 1 0 Menabung di Pos

0 1 1 Perbaikan tanah

0 1 2 Denda dan sejenisnya

0 1 3 Pembayaran kontribusi dana pensiun

0 1 4 Pengiriman, hadiah, pemberian sumbangan kpd pihak lain

0 1 5 Pembayaran hutang, bunga

0 1 6 Pembayaran angsuran arisan uang

0 1 7 Biaya keagamaan (ONH)/adat istiadat

0 1 8 Meminjamkan uang kepada pihak lain

0 1 9 Pembelian harta tak bergerak

0 2 0 Judi, uang yang hilang (dicuri dll)

0 2 1 Biaya perkawinan, ulang tahun dan pesta lainnya

0 2 2 Biaya Pemakaman

0 2 3 Pembayaran uang muka

0 9 8 Pengeluaran bukan untuk usaha lainnya ………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

Jumlah Subblok V.1

Rata-rata per bulan (Rinc. Jumlah : 3) …………………………………………………..

V. PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI

[1]

No

urut

V. 1. PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI, BUKAN UNTUK USAHA SELAMA TIGA BULAN KALENDER

[2] [3]

Rincian Pengeluaran N i l a i (Rp)

30

0 0 1 Pembelian barang atau bahan baku untuk usaha

0 0 2 Pembelian alat-alat untuk usaha

0 0 3 Pajak Tak Langsung

0 0 4 Pembayaran hutang usaha, bunga

0 0 5 Denda dan sejenisnya untuk usaha

0 9 8 Pengeluaran lainnya untuk usaha

…………………………………………

…………………………………………

Jumlah Subblok V.2


…………………………………………………….

V. PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI

V. 2. PENGELUARAN BUKAN KONSUMSI UNTUK USAHA RUMAHTANGGA SELAMA TIGA BULAN KALENDER

No. urut Rincian Pengeluaran N i l a i (Rp)

[1] [2] [3]

31

0 1

0 2

0 3

Pekerjaan

utama

Pekerjaan

tambahan

[4] [5] [6] [7]

Jenis Usaha Hasil Bersih Usaha

VI. PENDAPATAN / PENERIMAAN RUMAHTANGGA (Rp)

VI.1. PENDAPATAN ANGGOTA RUMAHTANGGA BERUPA UPAH/GAJI SELAMA TIGA BULAN KALENDER

No.

urutNAMA

Upah/gaji dalam bentuk

uangUpah/gaji dlm

bentuk brng/jasa,

fasilitas

kesehatan,

transpor,

perumahan, dsb

Lembur,

honorarium,

dsb

JUMLAH

Kolom [3] s.d [6]

[1] [2] [3]

[1] [2] [3]

JUMLAH

Rata-rata per bulan

(Rinc. Jumlah : 3)

VI.2. PENDAPATAN DARI USAHA RUMAHTANGGA SELAMA TIGA BULAN KALENDER

No.

urut


Pertanian Tanaman Pangan

Pertanian Lainnya (tananaman non-pangan, peternakan, perunggasan, perikanan,

kehutanan, dan perburuan)

Bukan dari usaha pertanian (Industri, Perdagangan, Pengangkutan, Jasa, Bangunan,

Konstruksi, Penggalian, dll.)

JUMLAH

32

Jenis Pendapatan

[2]

0 1

0 2

0 3

0 4

0 5

0 6

Jenis Pendapatan

[2]

0 1

0 2

0 3

0 4

0 5

0 6

VI. PENDAPATAN / PENERIMAAN RUMAHTANGGA (Rp)

VI.3. PENDAPATAN LAINNYA SELURUH ANGGOTA RUMAHTANGGA

SELAMA TIGA BULAN KALENDER

No.

urut

Nilai

(Rp)[1] [3]

Perkiraan sewa rumah milik sendiri/bebas sewa

(dari orang lain dan orangtua)

Bunga, Royalti, Deviden (keuntungan sebagai

pemegang saham)

Sewa/kontrak : Lahan, gedung, bangunan,

peralatan dsb

Pendapatan bukan dari hasil usaha

Pensiun dan klaim asuransi

Kiriman dari famili/pihak lain secara rutin, ikatan

dinas, bea siswa dan sebagainya

JUMLAH


VI.4. PENERIMAAN SELURUH ANGGOTA RUMAHTANGGA

SELAMA TIGA BULAN KALENDER

No.

urut

Nilai

(Rp)[1] [3]

JUMLAH


Pengambilan tabungan/simpanan

Penjualan dan atau penggadaian barang

Penerimaan piutang, arisan

Pinjaman (kredit)

Kiriman/hadiah dari famili atau pihak lain secara

tidak rutin dan warisan/ hibah

Lainnya

33

[4] [5]

1 Jumlah sub kelompok Padi-padian, Umbi-umbian dan Hasilnya x ( 30/7 ) …………………………….

2 Jumlah sub kelompok Daging dan Hasil-hasilnya x ( 30/7 ) …………………………….

3 Jumlah sub kelompok Ikan Segar x ( 30/7 ) …………………………….

4 Jumlah sub kelompok Ikan Diawetkan x ( 30/7 ) …………………………….

5 Jumlah sub kelompok Telur, Susu dan Hasil-hasilnya x ( 30/7 ) …………………………….

6 Jumlah sub kelompok Sayur-sayuran x ( 30/7 ) …………………………….

7 Jumlah sub kelompok Kacang-kacangan x ( 30/7 ) …………………………….

8 Jumlah sub kelompok Buah-buahan x ( 30/7 ) …………………………….

9 Jumlah sub kelompok Bumbu-bumbuan x ( 30/7 ) …………………………….

10 Jumlah sub kelompok Lemak dan Minyak x ( 30/7 ) …………………………….

11 Jumlah sub kelompok Bahan Makanan Lainnya x ( 30/7 ) …………………………….

[4] [5]

1 Jumlah sub kelompok Makanan Jadi x ( 30/7 ) …………………………….

2 Jumlah sub kelompok Minuman Yang Tidak Beralkohol x ( 30/7 ) …………………………….

…………………………….

3 Jumlah sub kelompok Tembakau dan Minuman Beralkohol x ( 30/7 ) …………………………….

Kode Kolom [4]

Hypermarket/Supermarket/Swalayan …. 1

Pasar …………………………………….. 2

Toko/Warung ……………………………. 3

Pedagang Keliling ……………………….. 4

Lainnya …………………………………… 5

[3]

KodeNama Tempat Biasa

Berbelanja

A. KELOMPOK BAHAN MAKANANNama Tempat Biasa

Berbelanja

JUMLAH KELOMPOK B

[1] [2] [3]

Nilai

( Rp )

JUMLAH KELOMPOK A

Tempat

Biasa

Berbelanja[1] [2]

VII. RINGKASAN

VII.1. RINGKASAN VSEN12.LK

No

urut

Nilai

( Rp )

Tempat

Biasa

Berbelanja

B. KELOMPOK MAKANAN JADI, MINUMAN, ROKOK dan TEMBAKAU

34

Nilai

(Rp)

[3] [4]

1 Biaya Tempat Tinggal ……………..

( Rincian Jumlah, Subblok IV.1.1 kolom [8] : 3 )

2 Bahan Bakar, Penerangan dan Air ……………..


3 Perlengkapan Rumahtangga ……………..


4 Penyelenggaraan Rumahtangga ……………..


Nilai

(Rp)

[3] [4]

1 Sandang Laki-laki


2 Sandang Wanita


3 Sandang Anak-anak


4 Barang Pribadi dan Sandang Lainnya


Nilai

(Rp)

[3] [4] [5]

1 Jasa Kesehatan


2 Obat-obatan


3 Jasa Perawatan Jasmani


4 Perawatan Jasmani dan Kosmetika


Kode Kolom [4]

Hypermarket/Supermarket/Swalayan …………………………… 1

Pasar ……………………………………………………………….. 2

Toko/Warung ……………………………………………………… 3

Pedagang Keliling ……………………..…………………………. 4

Lainnya …………...………………...….…………………………. 5

VII. RINGKASAN

VII. 2. RINGKASAN BLOK IV dan V

No

urut

C. Perumahan, Air, Listrik,

Gas dan Bahan Bakar

Tempat Biasa

Berbelanja

Nama Tempat

Biasa Berbelanja

[1] [2] [5]

JUMLAH KELOMPOK C

No

urutD. Sandang

Tempat Biasa

Berbelanja

Nama Tempat

Biasa Berbelanja

[1] [2] [5]

……………..

……………..

……………..

……………..

JUMLAH KELOMPOK D

No

urutE. Kesehatan

Tempat Biasa

Berbelanja

Nama Tempat

Biasa Berbelanja

JUMLAH KELOMPOK E

[1] [2]

……………..

……………..

……………..

……………..

35

Nilai

(Rp)

[3] [4]

1 Jasa Pendidikan


2 Kursus-kursus/Pelatihan


3 Perlengkapan/Peralatan Pendidikan


4 Rekreasi


5 Olahraga


Nilai

(Rp)

[3] [4] [5]

1 Transpor


2 Komunikasi dan Pengiriman

( Rincian Jumlah, Subblok IV.5.2 kolom [8]:3 )

3 Sarana dan Penunjang Transpor


4 Jasa Keuangan


1

2

3

4

Kode Kolom [4]

VII. RINGKASAN

VII. 2. RINGKASAN BLOK V dan VI

No

urut

F. Pendidikan, Rekreasi

dan Olahraga

Tempat Biasa

Berbelanja

Nama Tempat

Biasa Berbelanja

[1] [2] [5]

……………..

……………..

……………..

……………..

……………..

JUMLAH KELOMPOK F

No

urut

G. Transpor, Komunikasi

dan Jasa Keuangan

Tempat Biasa

Berbelanja

Nama Tempat

Biasa Berbelanja

[1] [2]

…………………..

…………………..

…………………..

…………………..

JUMLAH KELOMPOK G

VII. RINGKASAN

VII. 3. RINGKASAN PENGELUARAN KONSUMSI DAN BUKAN KONSUMSI

No

urut Pengeluaran Konsumsi dan Bukan Konsumsi

Nilai

(Rp)

[1] [2] [3]

Makanan

( Jumlah Kelompok A + B)

Bukan Makanan

( Jumlah Kelompok C + D + E + F + G)

Total Konsumsi

Makanan (rincian 1) + Bukan Makanan (rincian 2)

Pasar ……………………………………………….

Pengeluaran Bukan Konsumsi, Bukan Untuk Usaha

( Rincian Jumlah, sub blok V.1 kolom [3] : 3 )

Toko/Warung ………………………………………

Pedagang Keliling …………………………………

Lainnya ……………………………………………..

Total Pengeluaran

(Isian rincian 3) + (Isian rincian 4)

Hypermarket/Supermarket/Swalayan ……………

36

No

Urut

N i l a i

(Rp)

[1] [3]

01.

02.

03.

04.

05.

No

Urut

N i l a I

( Rp)

[1] [3]

01 Bahan Makanan = Jumlah Sub Blok VII.1 (kelompok A)

02. Makanan Jadi, Minuman, Rokok & Tembakau = Jumlah Sub Blok VII.1 (kelompok B)

03. Perumahan, Air, Listrik, Gas dan Bahan Bakar = Jumlah Sub Blok VIII.2 (Kelompok C)

04. Sandang = Jumlah Sub Blok VII.2 (Kelompok D)

05. Kesehatan = Jumlah Sub Blok VII.2 (Kelompok E)

06. Pendidikan, Rekreasi dan Olahraga = Jumlah Sub Blok VII.2 (Kelompok F)

07. Transpor, Komunikasi dan Jasa Keuangan = Jumlah Sub Blok VII.2 (Kelompok G)

08. Jumlah Pengeluaran Konsumsi (Rincian 01 s.d Rincian 07)

09. Pengeluaran bukan konsumsi bukan untuk usaha = Sub Blok VII.3 (Rincian 4)

10. Jumlah Sub Blok VIII.2 ( Rincian 08 + Rincian 09 )

1. Persentase pengeluaran konsumsi terhadap pendapatan/penerimaan :

Isian Sub Blok VIII.2. Rincian 08


2. Persentase konsumsi bahan makanan, makanan jadi, minuman, rokok

dan tembakau, terhadap seluruh pengeluaran konsumsi :

Isian Sub Blok VIII.2. ( Rinc. 01 + Rinc. 02 )


VIII. NERACA PENDAPATAN / PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

RUMAHTANGGA SEBULAN

VIII.1. PENDAPATAN DAN PENERIMAAN

[2]

Pendapatan dari Upah/Gaji, Fasilitas Kesehatan, Transpor, Perumahan

(Rincian Jumlah, Sub Blok VI.1 kolom [7] : 3)

Pendapatan dari Usaha Rumahtangga (Rincian Jumlah, Sub Blok VI.2 kolom [3] : 3)

Pendapatan Lainnya Seluruh Anggota ruta (Rincian Jumlah, Sub Blok VI.3 kolom [3] : 3)

Penerimaan Seluruh Anggota ruta (Rincian Jumlah, Sub Blok VI.4 kolom [3] : 3)

Jumlah Blok VIII.1

VIII.2. PENGELUARAN

[2]

x 100 % = %

x 100 % = %

37

IX. CATATAN

38

survei biaya hidup 2012 - sistem informasi rujukan … 303096 sikat kain (cuci) ………… 68...

Documents