KOP SURAT ASAL UNIVERSITAS

Yth. Panitia OSN Pertamina 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama

: Ahmad Zainul HasanAlamat

: Jl. Karimata V No. 14, Sumber Sari, JemberTempat Tanggal Lahir: Situbondo, 12 Mei 2015Perguruan Tinggi: Universitas JemberJurusan

: BiologiDengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa akan ikut dan hadir pada kegiatan Seleksi Tingkat Provinsi OSN Pertamina 2015 yang akan dilaksanakan pada hari Kamis, 15 Oktober 2015, di lokasi ujian sesuai dengan yang saya pilih.

Mengetahui,

Tertanda,

Ketua Jurusan(ttd)

(ttd)

Dr. rer. Nat. Kartika Senjarini

Ahmad Zainul Hasan