--.a'---

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT LAYANAN KESEHATANUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTAAlamat: Kampus UNY Karangmalang Yogyakarta 55281,Telp. (o27ai 586168, Psw. 324,

NamaUmurPekerjaanAlamat

Data

Yogya ka rta, rP..kP..*A i.}} q

- ST'RAT KEIERA}IGA}.I DOI(TER -

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengingat akan sumpah pada wakturnenerima jabatan menerangikan dengan sesungguhnya bahwa:

SUrYao* Lk. / +r-: ...,..1..?........ rahun.: ....[4.0. ha.s.l1P..e.,.,....., :.:.0n n.\,!a. u. 4n.... 0,. s rti.n .t,.r. !s

-o-... P.t3.Y..r5 a r.........h.*n.t-.+..1....................: Berat Badan ..Ah., re,

Tinggi Badan ..!.5S. cmGolongan oarah .....Q..

Pada waktu diperiksa kesehatannya ternyata dalam keadaan '

Sehat.

Keterangan ini diberikan untuk keperluan:

Fengajuara Beasiswa

ttfly.u., E&.

sa,

NlP.i'