surat rujukan & transfer versi kars
DESCRIPTION
formTRANSCRIPT
RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK KE RS LAIN Dari Ruangan : □ Ke Rumah sakt :
Staf yang Kontak Staf yang menerima kontak Nama :
Tanggal dan Pukul : ..............
Nama : ......................................................................
No. Telp: ......................................................................
Ambulans berangkat pukul : ..................................................... Tiba di tempat tujuan pukul : ................................................Alasan merujuk□ Klinikal □ Non Klinikal
□ Tidak ada tenpat di ICU □ Ruangan Rawat Inap penuh □ Permintaan pasien/keluarga □ Lain-lain ________________
Diagnosa Medis
Dokter yang merujuk
Catatan Klinis1 Alergi □ Ya □ Tidak 2 Pengobatan 1. ......................... 5. .........................
2. ......................... 6. ......................... 3. ......................... 7. ......................... 4. ......................... 8. .........................
3 Riwayat Penyakit □ Tidak Ada □ Ya, □ Stroke □ Diabetes □ Jantung □ Lain-lain ___________
4 Intake Oral Terakhir : Kapan ................................................................................5 Tindakan yang telah dilakukan □ Tidak Ada □ Ada .............................................................
Kondisi Pasien saat ini 1 Kesadaran , GCS : E_____ V ______ M ______ Pupil : _____/_____mm Refleks Cahaya _____/_____
TD : _________mmHg Nadi : ______x/menit, reguler, irreguler Suhu : ______ Pernafasan : _______ SaO2 : ______2 Pasien memakai peralatan medis : □ Tidak
□ Ya □ Infus □ ETT □ Oksigen □ CVC □ Kateter □ Bidai □ Pump □ Lain-Lain ____________Perawatan Pasien lanjutan yang dibutuhkan Kejadian klinis selama dilakukan transfer □ Tidak Ada □ Ada, ................................................................ Tanggal & Pukul serah terima Pasien :
Staf yang melakukan rujukan Staf yang menerima Pasien Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRINJln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru
Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618Fax. (061) 4558218
Status kedaruratan : Petugas Ambulans Tanggal : ...........................□ Merah Sopir : ....................................... Jam-jam :□ Kuning Tim Medis : ....................................... Kejadian : ............................□ Hijau ....................................... Panggilan : ............................□ Hitam Berangkat : ...........................
Tiba di TKP : .........................Tiba di RS : .........................
Jenis Kasus □ Trauma Jemput di ..........................................................□ Non Trauma Rujuk ke ...........................................................
DATA PASIEN NO. TRANS. ..........................Nama pasien : ........................................................................ Umur : .............................Alamat : ........................................................................Anamnesa : ........................................................................
RPD : ........................................................................
Alergi Obat : ........................................................................
Status Umum Jam Obs
GCSPupil/Rx TD HR RR Temp SaO2 Jam
Tind Hal penting/ Tindakan JamTh/ Th/
Status Lokal Pemeriksaan Penunjang ___________________________
Kepala : _______________________________________________
Leher : Cedera/Tidak _______________________________________________
Thorax : _______________________________________________
Abdomen : _______________________________________________
Punggung : _______________________________________________
Panggul : _______________________________________________
Ekstremitas Atas : _______________________________________________
Ekstremitas Bawah : _______________________________________________
Diagnosa :
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Tanda Tangan Tim Medis
(_____________________)
PASIEN AMBULANS
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRINJln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru
Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618Fax. (061) 4558218