Pekanbaru, 27 Mei 2013Lampiran : I (Satu) BerkasHal : Permohonan Pengajuan Bantuan

Dana Pendidikan

Kepada Yth.Bapak Gubernur RiauCq. Tim Seleksi Bantuan Beasiswa S1, S2 dan S3Di

Pekanbaru

Assalamu’alikum Wr. Wb. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fatimah Rahayu TTL : Pekanbaru, 27 November 1994 Nim : 1203121148 Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Jurusan : Biologi Semester : II (Dua)

Alamat : Jl. Sariamin Gg. Halimah No.2, Kel. Cinta Raja Kec.Sail Pekanbaru

Dengan ini mengajukan Permohonan Bantuan Pendidikan Program Strata 1 ( S1 ) kepada Bapak Gubernur Riau, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah, Surat Keterangan Tidak sedang Menerima Beasiswa dan Surat Keterangan Berkelakuan Baik

2. Foto Copy Kartu Hasil Studi IPK 3.38 (dilegalisir)3. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)4. Foto Copy Kartu Keluarga (dilegalisir)5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (dilegalisir)6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk orang tua (dilegalisir)7. Foto Copy Akta Kelahiran8. Foto Copy Slip Rincian SPP9. Pas Foto Ukuran 4x6 Warna 2 (dua) Lembar10.Surat Keterangn Bukan PNS11.Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Bermatrai Rp. 6000)

Demikianlah Permohonan ini saya ajukan besar harapan saya untuk di kabulkan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Saya,Pemohon

Fatimah Rahayu

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fatimah Rahayu

Nim : 1203121148

Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru, 27 November 1994

Nama Universitas : Universitas Riau

Fakultas/ Jurusan : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam / Biologi

Samester / Tahun : II (Dua) / 2013

Alamat : Jl. Sariamin Gg. Halimah No.2 Kel. Cinta Raja,

Kec. Sail Pekanbaru

Dangan ini saya menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi verifikasi

apabila saya tidak terpilih dalam pengajuan bantuan beasiswa dari Provinsi Riau.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari

pihak manapun. Atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 27 Mei 2013 Pemohon

Fatimah Rahayu