Format : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SDN 2 Kaligowong

Di Kaligowong

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yoyo

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Semawung RT 04 RW 05 Kaligowong

Bapak / Ibu / Wali *) dari siswa :

Nama : YOLA DEVI KOMALASARI

Nomor Induk : 1473

Jenis Kelamin : Perempuan

Siswa Kelas : II (dua)

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa diatas ke SD Pamuruyan 9 Kampung

Cibadak Desa Sukasirna Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi Jawa Barat dengan alasan

mengikuti orang tua. Atas perhatian dan kerjasama saudara kami ucapkan terimakasih.

Kaligowong, 01 Oktober 2014

Hormat kami,

( YOYO )

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBODINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPTD KECAMATAN WADASLINTANGSD NEGERI 2 KALIGOWONG

Alamat : Semawung,Kaligowong, Kec. Wadaslintang, Kab. Wonosobo

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR Nomor : 422 / 49 / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala SDN 2 Kaligowong Kecamatan Wadaslintang Kabupaten Wonosobo Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :Nama : YOLA DEVI KOMALASARITempat, Tgl Lahir : Tangerang, 30 November 2003Nomor Induk : 1473NISN : -Jenis Kelamin : PerempuanSiswa Kelas : II (dua)Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali siswa*)Nama : YOYOPekerjaan : Buruh

Alamat : Semawung RT 04 RW 05 Kaligowong

Telah mengajukan pindah ke SD Pamuruyan 9 Kampung Cibadak Desa Sukasirna Kecamatan

Cibadak Kabupaten Sukabumi Jawa Barat dengan alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Belaja Siswa (RAPOR) yang bersangkutan dan

surat permohonan pindah orang tua / wali siswa.

Kaligowong, 29 September 2014

Mengetahui

Kepala Sekolah

RUROH WAHYUNI

NIP. 196205101982012005

*) CORET YANG TIDAK PERLU

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembar kedua di kirim pada kami :NOMOR STATISTIK SEKOLAH : .............................................................................................NAMA SEKOLAH : .............................................................................................STATUS SEKOLAH : .............................................................................................ALAMAT SEKOLAH : .............................................................................................DESA / KELURAHAN : .............................................................................................KECAMATAN : .............................................................................................KABUPATEN : .............................................................................................PROVINSI : .............................................................................................DITERIMA TANGGAL : .............................................................................................DI KELAS : .............................................................................................

KEPALA SEKOLAH

..................................