7/26/2019 Surat Persetujuanhome Care

1/1

Tanggal, 2015

INFORMED CONCERN

(Home Care)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bersedia dilakukan perawatandirumah h!me "are # kepada saya$ istri saya$ ibu saya$

bapak saya$ anak saya$ keluarga saya#, Tampa paksaan dari pihak manapun, terimah kasih%

Bila dikemudian hari timbul k!mplikasi selama masa perawatan &!me 'are#%

Saya$kami tidak akan melakukan tindakan penuntutan kepada paramedis$d!kter yang

bersangkutan%'atatan :

'!ret yang tidak perlu%

TT(%

Tanggal, 2015

INFORMED CONCERN

(Home Care)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bersedia dilakukan perawatandirumah h!me "are # kepada saya$ istri saya$ ibu saya$

bapak saya$ anak saya$ keluarga saya#, Tampa paksaan dari pihak manapun, terimah kasih%

Bila dikemudian hari timbul k!mplikasi selama masa perawatan &!me 'are#%

Saya$kami tidak akan melakukan tindakan penuntutan kepada paramedis$d!kter yang

bersangkutan%

'atatan :

'!ret yang tidak perlu%

TT(%