8/18/2019 Surat Pernyataansalah Soal

1/1

KOP SEKOLAH DASAR

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 420/ -SD.......

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................

NIP : ..............................................

Pangkat : ..............................................

Unit Kerja : ..............................................

Pada hari ini ....................tangga ......................... b!an "#ri tah!n d!a rib!

enam bea$ teah diak$anakan kari%ka$i i$i !nt!k $oa No. &' mata #eajaran

(aha$a Indone$ia #ada #eak$anaan PPUS SD )ah!n 20'*+ bahwa i$i $oa

ter$eb!t tidak benar.

,engetah!i+Ke#aa UP)D Pendidikan

Keamatan i$!r!#an

..........................................

NIP .....................................

ar!t+ "#ri 20'*Ke#aa SDN .................................

............................................

NIP ........................................

Pet!ga$ P!$ke$ma$

Keamatan i$!r!#an

...........................................

NIP ......................................