SURAT PERNYATAAN UNTUK MELEPASKAN HAK ATAS TANAHYang bertanda tangan dibawah ini saya : I. Nama Lengkap : PARDI Umur : 52 Tahun Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Kemamang Kecamatan Balen Kabupaten Bojonegoro II. Nama : WATINI Umur : 47 Tahun Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Plesungan Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri. Selaku pemegang hak atas tanah Hak Milik nomer 1268 yang terletak di Desa : Plesungan Kecamatan : Kapas Luas Tanah : 966 M2 Kabupaten : Bojonegoro 2 Tanah yang dilepas seluas 155 M dengan batas sebagai berikut: Utara : Watini Selatan : Patmin, Liyono dan Isman A Timur : Jalan Desa Barat : Tanah Negara Disaksikan oleh dua orang Perangkat Desa dan mengetahui Kepala Desa Plesungan dengan ini saya menyatakan bahwa : 1. Melepas/menyerahkan sebagian hak atas tanah tersebut diatas dengan ukuran lebar 2,45 M panjang 63 M = 155 M2 (Seratus Lima Puluh Lima Meter Persegi) kepada Negara, selanjutnya menjadi tanah yang langsung dikuasai oleh Negara. 2. Tanah yang dilepas / diserahkan sebagaimana angka 1 tersebut diatas dipergunakan untuk prasarana jalan umum dilingkungan tanah tersebut. 3. Tanah yang dilepaskan / diserahkan haknya dijamin tidak dalam sengketa sesuatu perkara atau tersangkut sebagai tanggungan untuk sesuatu piutang dan tunggakan pajak serta beban lainnya yang berkaitan dengan tanah yang dimaksud. 4. Jika dikemudiian hari ada masalah/gugatan dari pihak lain yang berhubungan dengan dilepaskan/diserahkan tersebut, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari pihak yang melepaskan / menyerahkan. 5. Dengan ditanda tangani Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah ini, maka putuslah hubungan hukum / hak dan kewajibannya dengan tanah yang dilepas/diserahkan 6. Pelepasan/penyerahan hak atas tanah dimaksud, dilakukan dengan akal sehat tanpa ada paksaan dari pihak lain Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK YANG MELEPASKAN/MENYERAHKAN HAK Plesungan, 15 Mei 2012 1. PARDI 3. KAMSIYAH 4. JAENEM 2. WATINI . SAKSI-SAKSI 1. DADIK DP (..) 5. LINAWATI 6. KASMARI 7. MUSLIH () () () (...) ()

2. MUSTAQIM (..) Mengetahui Kepala Desa Plesungan

H. MOH. CHOIRI, SH. M.Si