SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : Tempat/tgl.lahir : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa dalam mengikuti seleksi penerimaan Mahasiswa Baru Program S 1 Pemerintahan Integratif Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Samarinda, saya masih menggunakan Surat Keterangan Lulus yang belum mencantumkan nilai rata-rata hasil Ujian SLTA. Untuk itu apabila ternyata nilai rata-rata hasil ujian saya tidak memenuhi syarat sebagaimana yang telah ditentukan maka saya bersedia dianggap gugur dalam seleksi penerimaan mahasiswa baru tersebut. Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Samarinda, 2006 Yang membuat Pernyataan, Materai Rp.6.000,- ...........................................

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat/tanggal lahir : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi mahasiswa pada Program S1 Pemerintahan Integratif Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Samarinda, maka :

1. Sanggup tidak menikah selama mengikuti masa pendidikan. 2. Bersedia mentaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku. 3. Apabila karena sesuatu dan lain hal, saya berhenti atau diberhentikan,

maka saya bersedia mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Samarinda, 2006 Mengetahui : Yang membuat Pernyataan, Orang Tua/Wali Materai Rp.6.000,- ................................. .............................................

SURAT IJIN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : Pekerjaan : Alamat : Selaku orang tua/wali dari : N a m a : Tempat/tgl. Lahir : Alamat : Dengan ini memberikan ijin untuk mengikuti pendidikan pada Program S1 Pemerintahan Integratif Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Mulawarman Samarinda. Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Samarinda, 2006 Orang tua/Wali, Materai Rp.6.000,- ...........................................