Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1 . Nama Orang Tua / Wali Murid *) :

2 . Pekerjaan Orang Tua / Wali Murid *) :

3 . Alamat Orang Tua / Wali Murid *) :

5 . Nama Murid :

6 . Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN *)

7 . Dikelas :

:

MENYATAKAN:

Bahwa selaku Orang Tua / Wali Murid*) dari siswa bernama

Kelas

1 . Akan membimbing ananda untuk mematuhi segala tatatertib dan peraturan yang ada pada

Madrasah

2. Jika seandainya ananda melanggar atau tidak mengikutai tatatertib dan aturan Madrasah

maka, saya bersedia jika ananda tersebut dikembalikan ke saya selaku orang tuanya

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa penuh tanggung jawab

Pekanbaru : 2018

Orang tua / Wali Murid *)

Matrai 6000

(…………………………………)

Nama Terang

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI (MIN) 3 KOTA PEKANBARU