Formulir 1

PAGE

KONTRAKTOR LEVERANSIR

Desa Blang Ara Keude Kecamatan Seunagan Timur

NAGAN RAYA

Formulir 1.a

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSTRUKSI PAKETPEKERJAAN PENGERASAN JALAN DAN TALUD GUHANG ALUE BADEUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: MARZUKI, A.MdJabatan

: Direktur

Bertindak untuk Atas Nama : CV. ARA PEUSAJAAlamat

: Blang Ara Keude Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan Raya No. Telp / HP

: 081362705145E-mail

: -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Aceh Barat Daya Blangpidie Tahun Anggaran 2010 Sumber Dana SPADA P2DTK, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Paket PEKERJAAN PENGERASAN JALAN DAN TALUD GUHANG ALUE BADEUK sampai selesai. Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Blang Ara Keude, 07 September 2010

CV. ARA PEUSAJA

MARZUKI, A.Md

Direktur

Formulir 1.cFORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pengadaan Jasa Konstruksi padaDinas Pekerjaan Umum Kabupaten Aceh Barat Daya BlangpidieTahun Anggaran 2010Sumber Dana SPADA P2DTKYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: MARZUKI, A.MdJabatan

: Direktur

Bertindak untuk Atas Nama : CV. ARA PEUSAJAAlamat

: Blang Ara Keude Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan Raya No. Telp / HP

: 081362705145E-mail

: -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte No. 258 tanggal 30 November 2006 Notaris Azhar Ibrahim, SH;

2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sansi pidana atau dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya;

4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut:

Lampiran 8SURAT PERNYATAANTIDAK MENGAJUKAN TUNTUTAN GANTI RUGIYang bertanda tangan di bawah ini :Nama: MARZUKI, A.MdJabatan dalam perusahaan: Direktur CV. ARA PEUSAJA

Alamat: Blang Ara Keude Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan Raya.

Telepon Kantor/HP: 081362705145Untuk dan atas nama Perusahaan CV. ARA PEUSAJA yang berkedudukan di Blang Ara Keude Kec. Suenagan Timur Kab. Nagan Raya, dalam mengikuti Pelelangan Paket PEKERJAAN PENGERASAN JALAN DAN TALUD GUHANG ALUE BADEUK Kode Paket PU-04 Sumber Dana SPADA P2DTK pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Aceh Barat Daya Blangpidie, dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi terhadap Pemilik apabila paket yang dilelang ternyata batal atau terjadi pemindahan lokasi pekerjaan, karena sehubungan dengan alokasi dana atau karena sesuatu dan lain-lain.Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blang Ara Keude, 07 September 2010

CV. ARA PEUSAJA

MARZUKI, A.Md

Direktur

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENYEDIAKAN KAYU YANG SAH (LEGAL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: MARZUKI, A.MdJabatan dalam perusahaan: Direktur CV. ARA PEUSAJA

Alamat: Blang Ara Keude Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan Raya.

Telepon Kantor/HP: 081362705145Untuk dan atas nama Perusahaan CV. ARA PEUSAJA yang berkedudukan di Blang Ara Keude Kec. Suenagan Timur Kab. Nagan Raya, dalam mengikuti Pelelangan Paket PEKERJAAN PENGERASAN JALAN DAN TALUD GUHANG ALUE BADEUK Kode Paket PU-04 Sumber Dana SPADA P2DTK pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Aceh Barat Daya Blangpidie, dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami sanggup menyediakan kayu yang sah (Legal)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blang Ara Keude, 07 September 2010

CV. ARA PEUSAJA

MARZUKI, A.Md

Direktur

K. Surat Pernyataan Kinerja Baik

SURAT PERNYATAAN

(Kinerja Baik)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab

: ARFANAlamat Perusahaan

: Blang Ara Keude Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan RayaJabatan Dalam Perusahaan : Direktur CV. ARA MITRA JAYATelepon Kantor / HP

: 081362705145

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Perusahaan yang tersebut di atas berkinerja baik dan tidak masuk dalam Daftar Hitam Rekanan.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang kami berikan ternyata tidak benar, maka bersedia dituntut dikenakan sanksi Perusahaan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Blang Ara Keude, 24 Agustus 2010

CV. ARA MITRA JAYA

A R F A N

Direktur

SURAT PERNYATAAN

(Kebenaran Dokumen Pasca Kualifikasi)NOMOR : 02 / AMJ / NR / 2010Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab

: ARFANAlamat Perusahaan

: Blang Ara Keude Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan RayaJabatan Dalam Perusahaan : Direktur CV. KARYA JAGAD TAMITA

Telepon Kantor / HP: 081362705145

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ini :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan ternyata tidak benar/palsu, maka kami bersedia dituntut di Pengadilan Negeri, dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam (Black List), serta Panitia menggugurkan dan diumumkan oleh Panitia.3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta/memerlukan dokumen Asli untuk keperluan kualifikasi dan proses lelang.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Blang Ara Keude, 24 Agustus 2010

CV. ARA MITRA JAYA

A R F A N

Direktur

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN

APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAKAKIBAT ADANYA KEBIJAKSANAAN PEMERINTAH

NOMOR : 02 / AMJ / NR / 2010Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ARFANJabatan : Direktur CV. ARA MITRA JAYA

Akte Notaris Azhar Ibrahim, SH; Beralamat di Desa Blang Ara Keude

No. 92, Tanggal 16 Januari 2003

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. ARA MITRA JAYA Yang berkedudukan di Desa Blang Ara Keude Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya dengan ini menyatakan bahwa :1. Apabila ternyata kemudian hari berkaitan dengan penawaran kami Nomor : 02 / AMJ / NR /2010 Tanggal 24 Agustus 2010 Pengadaan Jasa Pembangunan Tk Sambinoe Beutong Ateuh Tahun Anggaran 2010 dananya tidak tersedia akibat Revisi Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) yang gagal dan atau dana pembiayaan proyek tersedia/dipotong akibat kebijaksanaan pemerintah dibidang moneter dan kebijaksanaan lain dan kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun.2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/mengajukan penawaran adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat/berikan untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu kesatuan dengan Dokumen Penawaran kami. Blang Ara Keude, 24 Agustus 2010

CV. ARA MITRA JAYA

A R F A N

Direktur

Formulir 1.eSURAT PERNYATAAN KETERIKATAN

KEPPRES NO. 80 TAHUN 2003 DAN PERUBAHANNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab

: MARZUKI, A.MdAlamat Penanggung Jawab

: Blang Ara Keude Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan Raya

Jabatan di Perusahaan : Direktur

Nama Perusahaan

: CV. ARA PEUSAJAAlamat Perusahaan: Blang Ara Keude Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan Raya

Dengan ini menyatakan telah memahami dan akan mematuhi segala ketentuan keterikatan pada Keputusan Presiden No. 80 Tahun 2003 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, dituntut ganti rugi dan pidana, sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Blang Ara Keude, 07 September 2010

CV. ARA PEUSAJA

MARZUKI, A.Md

Direktur

Formulir 1.f

SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM PERMASALAHAN BERKAIT DENGAN PENGADILANYang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab: MARZUKI, A.Md2. Nama Perusahaan

: CV. ARA PEUSAJA3. Alamat Perusahaan : Blang Ara Keude Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan Raya4. Telepon Kantor /HP: 081362705145

5. Jabatan dalam Perusahaan: Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan dan Penanggung Jawab Perusahaan seperti tersebut di atas saat ini tidak sedang dalam permasalahan berkait dengan pengadilan.2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut/dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi perusahaan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Blang Ara Keude, 07 September 2010

CV. ARA PEUSAJA

MARZUKI, A.Md

Direktur

Formulir 1.gSURAT PERNYATAAN

KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM REKANANNOMOR : 02 / AMJ / NR / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab

: ARFAN2. Nama Perusahaan

: CV. ARA MITRA JAYA

3. Alamat Perusahaan : Desa Blang Ara Keude Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan Raya4. Telepon Kantor /HP: 0813627051455. Jabatan dalam Perusahaan: DirekturMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan seperti tersebut di atas berkinerja baik dan tidak masuk dalam Daftar Hitam Rekanan.2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut/dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Blang Ara Keude, 24 Agustus 2010

CV. ARA MITRA JAYA

A R F A N

Direktur

Formulir 1.hMAMPU MENGERJAKAN PEKERJAAN TEPAT WAKTUNOMOR : 02 / AMJ / NR / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung Jawab

: ARFAN2. Nama Perusahaan

: CV. ARA MITRA JAYA

3. Alamat Perusahaan : Desa Blang Ara Keude Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan Raya4. Telepon Kantor /HP: 0813627051455. Jabatan dalam Perusahaan: DirekturMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan seperti tersebut di atas mampu mengerjakan pekerjaan LANJUTAN PEMBANGUNAN TK SAMBINOE BEUTONG ATEUH tepat waktu merubah spesifikasi gambar, baik kualitas maupun kuantitas.2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut/dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Blang Ara Keude, 24 Agustus 2010

CV. ARA MITRA JAYA

A R F A N

Direktur

omor: 02 / AP / NR / 2010 Blang Ara Keude, 7 September 2010

Lampiran: 1 (satu) Berkas.

Kepada Yth,

Ketua UPKD Bidang Infrastruktur Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Aceh Barat Daya Selaku Kuasa Pengguna Anggaran P2DTK pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Aceh Barat Daya

Sumber Dana SPADA P2DTK Tahun Anggaran 2010.

Di- Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Aceh Barat Daya-Blangpidie.Perihal: Penawaran Pekerjaan Pengerasan Jalan Dan Talud Guhang Alue BadeukSehubungan dengan undangan pelelangan nomor : 01 / PAN / P2DTK-ABDYA / 2010 tanggal 6 Agustus 2010 setelah kami mempelajari dengan seksama dokumen lelang termasuk berita acara penjelasan dan adendumnya, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk paket pekerjaan Pekerjaan Pengerasan Jalan Dan Talud Guhang Alue Badeuk sebesar Rp. 399,623,000.00 (Tiga ratus sembilan puluh sembilan juta enam ratus dua puluh tiga ribu rupiah).Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya umum dan keuntungan, dan semua kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 63 (enam puluh tiga) hari kelender.Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kelender sejak pembukaan penawaran.

Kami akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen lelang.

Sesuai dengan persyaratan dokumen lelang, bersama surat penawaran ini kami lampirkan :

1. Jaminan Penawaran, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;2. Rekapitulasi Daftar Kuantitas dan Harga/RAB, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;3. Daftar Kuantitas dan Harga (RAB), asli dan 2 (dua) berkas rekaman;4. Analisa Harga Satuan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;5. Daftar Harga Upah dan Bahan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

6. Rekanan Surat Perjanjian Kemitraan, 3 (tiga) berkas rekaman; **)

7. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi terhadap Pemilik apabila paket yang dilelang ternyata batal atau pindah lokasi.

8. Metode Pelaksanaan, Asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

9. Jadul Waktu Pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;10. Daftar Usulan personil Inti untuk Pelaksanaan Pekerjaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

11. Daftar Peralatan Utama untuk Pelaksanaan Pekerjaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

12. Surat Keterangan Kepemilikan/Dukungan Peralatan (alat-alat berat) pendukung pekerjaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

13. Daftar Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

14. Daftar urutan prioritas paket yang diminati, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

15. Surat Pernyataan Minat, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

16. Formulir isian kualifikasi yang telah diisi lengkap, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

17. Lampiran lain yang disyaratkan.**).

Penawar

CV. ARA PEUSAJA

MARZUKI, A.Md

Direktur

: Tiga ratus sembilan puluh sembilan juta enam ratus dua puluh tiga ribu rupiah.

399,623,000.00

F. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan Dari Bank :

Nomor:

Tanggal:

Nama Bank:

Nilai:

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Blang Ara Keude, 07 September 2010

CV. ARA PEUSAJA

MARZUKI, A.Md

Direktur

Formulir 1.eDAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASINAMA PAKET: PEKERJAAN PENGERASAN JALAN DAN TALUD GUHANG ALUE BADEUKKODE PAKET: PU-04No.UraianTanda Periksa

1.Formulir 1.a- Surat Pernyataan MinatAda

2.Formulir 1.b- Fakta IntegritasAda

3.Formulir 1.c- Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Ada

A.Data AdministrasiAda

B.Ujin Usaha, Sertifikat Badan Usaha (SBU),Ada

C.Landasan Hukum Penderian UsahaAda

D.PengurusAda

E.Data KeuanganAda

1. Susunan Kepemilikan SahamAda

2. PajakAda

3. Neraca PerusahaanAda

F.Data PersonaliaAda

G.Data Peralatan/PerlengakapanAda

H.Data Pengalaman PerusahaanAda

I.Data Pekerjaan yang sedang DilaksanakanAda

J.Dukungan Bank (Tidak Untuk Usaha Kecil)Kecil

4.Formulir 1.d Daftar Pengalaman Perusahaan selama 4 tahun terakhirAda

5.Formulir 1.e- Daftar Kelengkapan Dokumen KualifikasiAda

Catatan :1. Setelah kolom tanda periksa diisi, Lampiran ini Wajib diserahkan bersama dengan Penawaran.

2. Semua dokumen wajib diserahkan dalam rangkap 3 (tiga), 1 Asli dan 2 Copy.

3. Seluruh halaman dari dokumen di atas harus diparaf oleh penanda tangan yang berwenang/diberi kuasa.

4. Bila salah satu dari lampiran tersebut di atas tidak ada, maka penawaran dinyatakan GUGUR. Blang Ara Keude, 07 September 2010

CV. ARA PEUSAJA

MARZUKI, A.Md

Direktur