surat pernyataan cpns kemensos 2010

8/19/2019 Surat Pernyataan Cpns Kemensos 2010

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-cpns-kemensos-2010 1/5

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................

A g a m a : ..............................................................................

Jenis Kelamin : Pria / Wanita *

N!m!r KTP/S"# : ..............................................................................

A l a m a t : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

$engan ini menyatakan dengan ses%ngg%hnya& bahwa saya :

'. Tidak pernah dih%k%m pen(ara ata% k%r%ngan berdasarkan p%t%san pengadilan yang telah

memp%nyai kek%atan h%k%m yang tetap& karena melak%kan ses%at% tindak pidana

ke(ahatan)

. Tidak pernah +diberhentikan dengan h!rmat tidak atas permintaan sendiri, ata% +tidak

dengan h!rmat, sebagai Pegawai Negeri& ata% +diberhentikan tidak dengan h!rmat,

sebagai pegawai Swasta)

-. Tidak berked%d%kan sebagai PNS/PNS/TN"/PL0")

1. Tidak men(adi peng%r%s dan/ata% angg!ta partai p!litik)

2. 3ersedia ditempatkan di sel%r%h wilayah Negara Kesat%an 0ep%blik "nd!nesia ata% negara

lain yang ditent%kan pemerintah)

$emikian pernyataan ini saya b%at dengan ses%ngg%hnya& dan saya bersedia dit%nt%t dim%ka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil !leh pemerintah& apabila

dikem%dian hari terb%kti pernyataan saya ini tidak benar.

4444444444.&.. 44444444444444 *5'5

6ang #emb%at Pernyataan

#aterai

0p. 7.555&8

9

* !ret yang tidak perl%



SURAT PERNYATAANTIDAK AKAN MENGAJUKAN

PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama Lengkap : dr. Dinda Sartika Fitri Jambak

Tempat/Tanggal Lahir : Sibolga, 21 !ni 1"##

$ g a m a : % S L $ &

Jeni' (elamin : )anita

*angkat/+ol : *enata &!da Tk.%

Jabatan : Sta Dokter *elab!han Samba' (ota Sibolga

$ l a m a t : Jl. (apt.Tandean No.- (otabaringin Sibolga

Dengan ini menyatakan dengan 'e'!ngg!hnya, bahwa Saya bert!ga'

'ebagai Sta Dokter *elab!han Samba' (ota Sibolga 'etelah *elatihan

General Emergency Life Su!r" #GELS$ !nt!k Tenaga Dokter Se

'!matera 0tara yang di'elenggarakan oleh leh Dina' (e'ehatan *roin'i

S!matera 0tara Tah!n 2-13 % 'aya tidak akan menga!kan m!ta'i/pindah

!nit kera minimal 2 4d!a5 tah!n 'eak 'aya diangkat menadi *NS.

Demikian pernyataan ini 'aya b!at dengan 'e'!ngg!hnya, dan tanpa

pak'aan 'erta dapat diperg!nakan 'eperl!nya.

Sibolga, ktober 2-13

Dr. Dinda Sartika Fitri Jambak N%*. 1"##-621 2-13-7 2 --1



TIDAK AKAN MENUNTUT PEYESUAIANIJA&AH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini& Adalah pelamar PNS Kementerian S!sial 0" !rmasi

Tah%n 5'5 :

Nama Lengkap : ..............................................................................


A g a m a : ..............................................................................Jenis Kelamin : Pria / Wanita *

N!m!r KTP/S"# : ..............................................................................

A l a m a t : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

$engan ini menyatakan dengan ses%ngg%hnya& bahwa Apabila saya dinyatakan l%l%s dan

diangkat men(adi PNS Kementerian S!sial 0"& saya tidak akan men%nt%t penyes%aian i(a;ah

yang saya miliki ata% saya per!leh sebel%m saya diangkat men(adi PNS Kementerian S!sial

0".

$emikian pernyataan ini saya b%at dengan ses%ngg%hnya& dan saya bersedia dit%nt%t dim%ka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil !leh pemerintah& apabila

dikem%dian hari terb%kti pernyataan saya ini tidak benar.

4444444444.&.. 44444444444444 *5'5

6ang #emb%at Pernyataan

#aterai

0p. 7.555&8

9



Kelengkapan Berkas Rekrutmen CPNS Kementerian Sosial RIFormasi Tahun 2010 Hal 4 ari 4

SURAT

I&IN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..............................................................................


A g a m a : ..............................................................................


N!m!r KTP/S"# : ..............................................................................

Peker(aan : ..............................................................................

A l a m a t : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Adalah S%ami/"stri/rang T%a * dari pelamar PNS Kementerian S!sial 0" !rmasi Tah%n

5'5 :

Nama Lengkap : ..............................................................................


A g a m a : ..............................................................................


N!m!r 0egister Penda<taran : ..............................................................................

A l a m a t : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

$engan ini menyatakan dengan ses%ngg%hnya& bahwa saya memberikan i;in kepada

S%ami/"stri/Anak * saya %nt%k melamar men(adi al!n Pegawai Negeri Sipil 9PNS

Kementerian S!sial 0" dan siap menerima segala k!nsek%ensinya.

S%rat i;in ini saya b%at dengan ses%ngg%hnya& dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak

manap%n& dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil !leh pemerintah apabiladikem%dian hari terb%kti pernyataan saya ini tidak benar.

4444444444.&.. 44444444444 *5'5

6ang #emberi ";in&

#aterai

0p. 7.555&8

9


surat pernyataan cpns kemensos 2010

Documents