KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

LEMBAGA PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

PPG SM-3T ANGKATAN IV TAHUN 2016

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM PPG SM-3T

ANGKATAN IV TAHUN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........

Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........

Alamat : ………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

…………………………………………...……………………………...……………..……...….....…………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;

2. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi

program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;

3. Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya terima apabila

melakukan penghentian sebelum waktunya berakhir.

4. Bersedia mematuhi segala aturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh LPTK

penyelenggara.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak

manapun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia

menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

…………….,.............….........2016

Pembuat Pernyataan,

…………………………………………………………………….

Materai

Rp.6.000;