surat permohonan surat izin usaha perdagangan …dpmptsp.bandungbaratkab.go.id/media/form...

5
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL/MENENGAH/BESAR*) Kepada, Yth. Pejabat Penerbit siup Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Bandung Barat. Di Tempat. Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 39/M-DAG/PER/12/2011. 1. Pemohon SIUP Baru *) 2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan SIUP*) 1. IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB *) 1. Nama : ........................................................................................ 2. Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ 3. Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................ 4. Nomor Telp/Fax : ........................................................................................ 5. Nomor KTP/Paspor : ........................................................................................ 6. Kewarganegaraan : ........................................................................................ 2. IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan : ........................................................................................ 2. Alamat Perusahaan : ........................................................................................ : ........................................................................................ 3. Nomor Telp/Fax : ........................................................................................ 4. Provinsi : ........................................................................................ 5. Kabupaten : ........................................................................................ 6. Kecamatan : ........................................................................................ 7. Kelurahan/Desa : ........................................................................................ 8. Status : PMA / PMDN / Lain-lain *) 9. Kodepos : DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB Diisi/diketik : dengan huruf cetak

Upload: trinhnhu

Post on 08-Mar-2019

229 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN …dpmptsp.bandungbaratkab.go.id/media/Form Perizinan/SIUP/Form... · SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL/MENENGAH/BESAR*) Kepada, Yth

SURAT PERMOHONAN

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL/MENENGAH/BESAR*) Kepada,

Yth. Pejabat Penerbit siup

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kab. Bandung Barat.

Di

Tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha

Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik

Indonesia No. 39/M-DAG/PER/12/2011.

1. Pemohon SIUP Baru *)

2. Permohonan Pendaftaran Ulang,

Perubahan SIUP*)

1. IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB *)

1. Nama : ........................................................................................

2. Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................................

: ........................................................................................

3. Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................

4. Nomor Telp/Fax : ........................................................................................

5. Nomor KTP/Paspor : ........................................................................................

6. Kewarganegaraan : ........................................................................................

2. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ........................................................................................

2. Alamat Perusahaan : ........................................................................................

: ........................................................................................

3. Nomor Telp/Fax : ........................................................................................

4. Provinsi : ........................................................................................

5. Kabupaten : ........................................................................................

6. Kecamatan : ........................................................................................

7. Kelurahan/Desa : ........................................................................................

8. Status : PMA / PMDN / Lain-lain *)

9. Kodepos :

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB Diisi/diketik : dengan huruf cetak

Page 2: SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN …dpmptsp.bandungbaratkab.go.id/media/Form Perizinan/SIUP/Form... · SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL/MENENGAH/BESAR*) Kepada, Yth

Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami

menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Bandung Barat, ................................. Nama dan Tanda Tangan

Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan

Perdagangan **)

Cap perusahaan dan Materai

..........................................

Catatan : *) beri tanda salah satu **) coret yang tidak perlu

3. LEGALITAS PERUSAHAAN

Perusahaan Bentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma **)

1. Akta Pendirian

a. Nomor & tgl. Akta : ........................................................................................

b. Nomor & tgl. Pengesahan : ........................................................................................

2. Akta Perubahan

c. Nomor & tgl. Akta : ........................................................................................

d. Nomor & tgl. Pengesahan : ........................................................................................

4. MODAL DAN SAHAM

1. Modal dan Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha)

: ........................................................................................

2. Saham (Khusus untuk Penanam Modal Asing)

1. Total Nilai Saham : ........................................................................................

2. Komposisi Kepemilikan Saham

- Nasional : .................................%

- Asing : .................................%

5. KEGIATAN USAHA

1. Kelembagaan : ........................................................................................

2. Kegiatan Usaha (KBLI 5 Digit) : ........................................................................................

3. Barang/Jasa Dagangan Utama : ........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

Page 3: SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN …dpmptsp.bandungbaratkab.go.id/media/Form Perizinan/SIUP/Form... · SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL/MENENGAH/BESAR*) Kepada, Yth

N E R A C A P E R U S A H A A N

Periode : ..........................................

A K T I V A P A S I V A

HARTA LANCAR HUTANG Rp................... Kas Rp................... Bank Rp................... Barang yg diperdagangkan Rp................... Rp................... MODAL Rp................... HARTA TETAP

Tanah dan Bangunan Rp................... Kendaraan Rp................... Inventaris Rp................... Rp................... Rp...................

JUMLAH HARTA

Rp................... JUMLAH

HUTANG & MODAL

Rp...................

Bandung Barat, .....................................

Pemilik/Penanggung Jawab

(.......................................................)

Page 4: SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN …dpmptsp.bandungbaratkab.go.id/media/Form Perizinan/SIUP/Form... · SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL/MENENGAH/BESAR*) Kepada, Yth

TABEL

PENYERAPAN TENAGA KERJA SEKTOR PERDAGANGAN

Nama Perusahaan : .....................................................................................................................

Alamat Perusahaan : .....................................................................................................................

.....................................................................................................................

No. JABATAN PENDIDIKAN JUMLAH

1. Manajer / Tingkat Pimpinan

2. Tenaga Administrasi

3. Tenaga Pembukuan / Keuangan

4. Tenaga Penjualan

5. Tenaga Pengemudi

6. Tenaga Lain-lain

7. ..............................................

JUMLAH Orang

Keterangan : Tabel ini diisi oleh pemohon SIUP/TDUP.

Bandung Barat, .................................

Pemohon,

(.............................................)

Page 5: SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN …dpmptsp.bandungbaratkab.go.id/media/Form Perizinan/SIUP/Form... · SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL/MENENGAH/BESAR*) Kepada, Yth

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama lengkap : .............................................................................

2. Alamat Rumah, No.Telp /Fax. : .............................................................................

.............................................................................

.............................................................................

3. Jabatan daiam Perusahaan : .............................................................................

4. Nama Perusahaan : .............................................................................

5. Alamat Perusahaan, No. Telp. / Fax : .............................................................................

.............................................................................

.............................................................................

6. TDUP/SIUP yangdimiliki : .............................................................................

a. Nomor dan Tanggal : .............................................................................

b. Instansi Penerbit : .............................................................................

c. Bidang Usaha : .............................................................................

d. Jenis Kegiatan Usaha : .............................................................................

e. Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : .............................................................................

7. TDUP/SIUP dalam Pengajuan : .............................................................................

a. Bidang Usaha : .............................................................................

b. Jenis Kegiatan Usaha : .............................................................................

c. Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : .............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan kami tidak akan melakukan kegiatan usaha yang menyimpang dari TDUP/SIUP yang

diberikan yaitu :

a. Perdagangan berjangka komoditi kecuali apabila telah memenuhi ketentuan persyaratan

yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai

ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

b. Perdagangan yang dikaitkan dengan penghimpunan dana masyarakat pemberian imbalan

atau kompensasi yang tidak wajar.

c. Penyimpangan dari bidang usaha, jenis kegiatan usaha dan jenis barang/jasa dagangan

utama yang tercantum dalam TDUP/SIUP atau,

d. Penyimpangan dari ketentuan lain yang berlaku.

2. Apabila perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana pada butir 1, maka

perusahaan kami bersedia sewaktu-waktu dicabut TDUP/SIUP-nya dan atau dituntut sesuai

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran.

Bandung Barat, .................................

Pemilik/Penanggungjawab Perusahaan

Cap dan Materai Rp.6.000,-

(.............................................)

(Nama & Jabatan)