Perihal : Permohonan Perpanjangan Bekasi, 28 Desember 2010

Surat Izin Bidan Kepada

Yth, Kepala Dinas Kesehatan Jakarta

Di Jakarta

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini : 

Nama Lengkap                : Rukiyah Wihadma

Alamat                                : Komp. Depdagri blok B no. 5 RT 002/06 Bintara Jaya, Bekasi

Barat

Tempat, Tanggal Lahir       : Dili, 2 Juni 1984

Tahun Lulusan                    : 2005

 

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperpanjang  Surat Izin Bidan (SIB). Sebagai bahan

pertimbangan saya lampirkan :

a. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir

b. Surat keterangan kerja

c. Surat Izin Bidan (SIB) yang asli

d. Surat Keterangan Sehat dari dokter

e. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar

 

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian Bapak / Ibu saya ucapkan terima kasih.

  

 

Pemohon,

 

 

  

( Rukiyah Wihadma, AM.Keb )

Perihal : Permohonan Perpanjangan Bekasi, 28 Desember 2010

Surat Izin Bidan Kepada

Yth, Kepala Dinas Kesehatan Jakarta

Di Jakarta

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini : 

Nama Lengkap                : Asmiati

Alamat                                : Jl. Mesjid Abidin No. 28 RT 004/06 Pondok Bambu Jakarta

Timur

Tempat, Tanggal Lahir       : Bogor, 28 Mei 1984

Tahun Lulusan                    : 2005

 

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperpanjang  Surat Izin Bidan (SIB). Sebagai bahan

pertimbangan saya lampirkan :

a. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir

b. Surat keterangan kerja

c. Surat Izin Bidan (SIB) yang asli

d. Surat Keterangan Sehat dari dokter

e. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar

 

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian Bapak / Ibu saya ucapkan terima kasih.

  

 

Pemohon,

 

 

  

( Asmiati, AM.Keb )