SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.

Direktur Polteknik Negeri Samarinda

Di tempat.

Dengan homat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Annisa Nirvana

NIM : 13 614 040

Semester : 5 (lima)

Jurusan : Teknik Kimia

Jenjang/Program Studi : D3/Petro dan Oleo Kimia

Tempat Tgl. Lahir : Samarinda, 01 Oktober 1994

Alamat : Jl. K.H Masmansyur Gg. Manggis RT.15 No.21 Loa Bakung

No. Telpon : 085349102879

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diusulkan menjadi penerima Beasiswa TOYOTA ASTRA 2015.

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai berikut:

1. Pas photo 1 lembar.2. Fotokopi KTM yang masih berlaku.3. Surat pernyataan bermatrai Rp. 3000,- bahwa yang bersangkutan :

- Bebas Narkoba- Tidak sedang menerima beasiswa dari Lembaga/Instansi lain

4. Surat keterangan tidak mampu dari Kelurahan.5. Surat keterangan penghasilan orang tua.6. Fotokopi Kartu Keluarga.7. Fotokopi KHS dari semester 1 s/d 38. Fotokopi buku rekening tabungan.

Adapun Beasiswa tersebut saya gunakan untuk menunjang kelancaran menyelesaikan pendidikan saya di Politeknik Negeri Samarinda.

Demikianlah surat permohonan saya, atas perhatian dan bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.

Samarinda, September 2015

Yang membuat permohonan,

Materai 3000

Annisa Nirvana

NIM. 13 614 040