SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah)

Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan

K q i a d a Y t h , Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii

. . ' Di_ Boyolaii

Yang bertanda tangan dibawah in i : Nama . : ' Jabatan / Pekerjaan : Alamat : NomorTelepon . : Mengajukan permohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan untuk : •

dengan keterangan sebagai berikut : 1. Alamat / Lokasi Usaha : 2. Besamya Investasi / Modal : 3. Jumlah Daya Kuda / PK : 4. Luas Ruangan / Fasilitas untuk usaha : Meter 5. Jumlah Tenaga Kerja : 6. Jenis dan Kapasitas Produksi :

7. Jenis Gangguan : Dengan batas - batas sebagai berikut: a. Sebelah Utara : b. Sebelah Timur : c. Sebelah Barat : d. Sebelah Selatan : Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Mengisi Blangko Permohonan; b. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku (jika suami/istri WNA)

melampirkan Fotocopy Pasport; c. Pas Foto berwama setengah badan ukuran 4x6 2 (dua) lembar; d. Fotocopy NPWP; e. Materai Rp. 6.000,-f. Fotocopy sah Akte Pendirian / Perubahannya yang masih berlaku bagi

pemohon yang berbadan hukum; g. Fotocopy Izin Lokasi; h. Fotocopy Sertifikat / Bukti kepemilikan tanah dan atau SKPPT;

j . Pengumuman dari Desa / Kelurahan; k. Surat Pemyataan persetujuan lingkungan / tetangga yang berdekatan

langsung dengan lokasi yang dimohonkan diketahui Ketua RT, RW dan Kepala Desa / Lurah setempat;

1. Berita Acara Sosialisasi warga sekitar diketahui Ketua RT, RW dan Kades / Lurah bagi usaha yang menimbulkan gangguan luas bagi masyarakat;

m. Denah Lokasi; dan n. Surat Rekomendasi dari Instansi terkait.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan Pemohon

Camat

.) ( ) (

P E N G U M U M A N NO. :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : Jabatan : Kepala Desa / Kelurahan

Kecamatan Kabupaten Boyolaii

Memberitahukan bahwa: Nama :

Alamat

Jenis Usaha

Lokasi

Orang / badan tersebut diatas bermaksud mendi r ikan usaha

Barang siapa merasa keberatan atas berdirinya usaha tersebut dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak tanggal dikeluarkannya pengumuman ini, supaya mengajukan Surat Keberatan kepada Kepala Desa / Kelurahan dengan disertai alasan yang tepat dan bertanggung jawab.

Apabila setelah 7 (tujuh) hari sejak dikeluarkannya pengumuman ini, baru mengajukan Keberatan dianggap tidak berlaku.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Kepala Desa / Kelurahan

( )

SURAT PERNYATAAN TELAH MENDAPAT PERSETUJUAN

DARI TETANGGA BERBATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini kami

Nama :

1. Tetangga sebelah Utara

2. Tetangga sebelah Timur

3. Tetangga sebelah Selatan

4. Tetangga sebelah Barat

Tanda Tangan :

( )

( J

Menyatakan tidak keberatan atas berdirinya , yang dimohonkan oleh

Nama Alamat Lokasi

Demikian pemyataan ini kami buat sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan

Pemohon

Meterai 6000

Denah - Usaha :

Nama :

Lokasi : Dk. Dk.

Kecamatan

U i • I a I s

Mengetahui Kepala Desa

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN P E N G E L O L A A N DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah in i : • Nama : • Jabatan : • Alamat : • Nomor Telp. :

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : • Nama perusahaan / Usaha : • Alamat perusahaan/usaha : • Nomor telp. Perusahaan : • Jenis Usaha/sifat usaha : • Kapasitas Produksi : • Luas Bangunan :

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa : 1. 2. 3. 4. 5. dst. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : 1. 2. 3. 4. 5. dst. Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai dan tandatangan

( NAMA )

Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH Tanggal: Penerima :