surat pencalonan anggota dprd mailan

Model BB

SURAT PERNYATAANKESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPRD/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)Yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama Lengkap : Mailan Bastari2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972Umur :41 Tahun3. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Pekerjaan :Anggota DPRD Kabupaten 5. Agama : Islam6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat Kecamatan Pringsewu.

Menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya:1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik:

a. Nama Partai Politik : Partai Amanat Nasionalb. Untuk 1 (satu)lembaga perwakilan: DPRD Kabupaten

2. Dicalonkan pada 1 (satu)daerah pemilihan:a. nama daerah pemilihan : 1 (satu)b. Menyetujui penempatan pada nomor urut.......(........) dalam

Daftar Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten.(Model BA).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum ………………………. tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam Pemilihan Umum tahun 2014

Pringsewu, 8-April 2013Yang Menyatakan ,

( Mailan Bastari)

Mengetahui,Dewan Pimpinan Daerah

Partai Amanat Nasional Kabupaten Pringsewu

Ketua Sekretaris

(Stiyono,SH) ( Irwan )

Model BB-1

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap : Mailan Bastari2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972Umur 41 Tahun3. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten5. Agama : Islam6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat Kecamatan Pringsewu.

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :1. Berstatus Warga Negara Republik Indonesia;2. Umur : 41 tahun;3. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;4. Cakap berbicara, membaca dan menulis dalam bahasa Indonesia


Pringsewu ,8 April 2013 Y

ang Menyatakan ,

(Mailan Bastari)

Model BB2


menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tetap setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,Undang-Undang dasar Republik Indoensia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus1945.


Pringsewu ,8 April 2013

Yang Menyatakan ,

(Mailan Bastari)

Model BB-3


berdasarkan penelitian, nama calon yang bersangkutan pernah/tidak pernah *) dijatuhihukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatanhukum tetap karena melakukan tindak pidana yang dancam dengan pidana penjara 5 (lima)tahun atau lebih.


Pringsewu ,8 April 2013Kepala Kepolisian Republik Indonesia

Resort Tanggamus

(………………………………..)

Model BB-4

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/

DPRD KABUPATEN /DPRD KOTA

NOMOR:…………………….

Kepala Desa/Kepala Kelurahan: Pringsewu BaratKecamatan: Pringsewu Kabupaten: PringsewuProvinsi: Lampung

Menerangkan Bahwa:

1. Nama Lengkap : Mailan Bastari2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972Umur 41 Tahun3. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten5. Agama : Islam6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat Kecamatan Pringsewu.

Adalah benar bertempat tinggal di Kelurahan: Pringsewu BaratKecamatan : Pringsewu Kabupaten : PringsewuProvinsi : Lampung Dengan No KTP: 1810012005720002


Pringsewu,8 April 2013Kepala Kelurahan Pringsewu Barat

Kecamatan Pringsewu

(...........................................)

Model BB-5


Menyatakan dengan sunggu-sungguh saya bersedia bekerja penuh, yaitu bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajiban sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi,DPRD Kabupaten/DPRD Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan

Umum ………………………. tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam Pemilihan Umum tahun 2014

Pringsewu,8 April 2013Yang Menyatakan ,

( Mailan Bastari)



Ketua Sekretaris

(Stiyono,SH) ( Irwan)

Model BB-6


menyatakan dengan sunguh-sungguh bahwa apabila terpilih menjadi Anggota Dewan

Perwakilan Daerah pada Pemilu 2014, saya bersedia untuk tidak melakukan praktek sebagaiAkuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), dan tidakmelakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negaraserta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik dengan tugas, wewenang, dan haksebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota.


Pringsewu ,8 April 2013Yang Menyatakan ,

(Mailan Bastari)



Ketua Sekretaris

(Stiyono,SH)) ( Irwan)

Model BB-8

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap : Mailan Bastari

2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972Umur 41 Tahun3. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten5. Agama : Islam6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat Kecamatan Pringsewu.

menyatakan dengan sunguh-sungguh bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, pengurus pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha MilikDaerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara dan daerah (APBN/APBD) yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas , wewenang ,dan hak sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota.


Pringsewu ,8 April 2013Yang Menyatakan ,

(Mailan Bastari)



Ketua Sekretaris

(Stiyono,SH) ( Irwan)

Model BB-9

SURAT KETERANGANBERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nomor : …………………………….

Dokter penguji Rumah Sakit/Puskemas Pringsewu menerangkanbahwa :1. Nama Lengkap : Mailan Bastari2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972Umur 41 Tahun3. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten5. Agama : Islam6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat Kecamatan Pringsewu.

berdasarkan pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani, nama calon yang bersangkutan padasaat ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani/sehat jasmani dan tidak sehat rohani/tidak sehatjasmani dan sehat rohani/tidak sehat jasmani dan rohani *).


Rumah Sakit/Puskesmas Do

kter Penguji

(dr.Desy Sagita)

Model BB-10

SURAT KETERANGANTANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

NOMOR:…………………………………

Panitia Pemungutan Suara Kelurahan : PajaresukKecamatan : Pringsewu Kabupaten : PringsewuProvinsi : Lampung

Menerangkan Bahwa:1. Nama Lengkap : Mailan Bastari2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972Umur 41 Tahun3. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten5. Agama : Islam6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat Kecamatan Pringsewu.

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas , telah mendaftar dan /telah terdaftar sebagai pemilih dalam Daftar Pemilih Sementara/Daftar Pemilih Tetap di Kelurahan PajaresukKecamatan : Pringsewu Kabupaten: PringsewuProvinsi :Lampung Dengan Nomor:………………………….


Pajaresuk,8 April 2013

Panitia Pemungutan Suara

Kelurahan Pajaresuk

(Darmawan)

Model BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUPBAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI

DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA1. Nama Lengkap : Mailan Bastari2. Tempat/Tanggal Lahir/ : pringsewu/ 20 Mei 1972Umur : 41 tahun3. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten5. Agama : Islam6. Status Perkawinan : Kawin a. Nama Istri: Siti Nurhayatin b. Jumlah Anak:2 (dua)7. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat Kecamatan Pringsewu.

8. Riwayat Pendidikan:a. SD Xaverius Pringsewu Tamat Tahun 1985 Berijazahb. SMP Xaverius Pringsewu Tamat Tahun 1988 Berijazahc. SMA Xaverius Pringsewu Tamat Tahun 1991 Berijazahd. S1 STKIP Muhammadiyah Pringsewu Tahun 2005

9. Kursus/ diklat yang pernah Diikuti: a. Orientasi Studi Pengenalan Kampus STIE Bhakti API Jakarta 1993 b. Seminar P4 STIE Bhakti API Jakarta 1993c. Seminar Universitas Muhammadiyah Metro 1994 Kota Metro d. Seminar Universitas Lampung Tahun 1995 Di Bandar Lampunge. Seminar Institut Agama Islam Negeri Raden Intan Tahun 1994f. Panitia Seminar Sehari STKIP Mhammadiyah Pringsewu 1994

10. Riwayat Organisasia. Ketua Dewan pimpinan Ranting PAN Pringsewu selatan 1999-2000 b.Sekretaris DPC PAN Kec Pringsewu Periode 2000-2004 c. Ketua DPC PAN Kec. Pringsewu 2005-2010d.Wakil Ketua II DPD PAN Kabupaten Pringsewu 2011-2016e.Ketua DPD BM PAN Kabupaten Pringsewu 2012 s.d Sekarang

11. Riwayat Pekerjaan a. Guru honor Murni SMK Yasmida Ambarawa Tanggamus Tahun 2005 s.d 2010 b. Tutor Universitas Terbuka di UPBJJ Pulau Panggung Tahun 2007c. Penasihat Koperasi Roda Usaha Tahun2007 s.d sekarangd. Wakil Ketua Takmir Masjid Taqwa Pringsewu Tahun 2012 s.d sekarange. Pemilik Apotek Ibnu Sina Pringsewu Tahun 1998 s.d sekarang

Tanda Penghargaan:……………………………………………………………...............

Riwayat Perjuangan :………………………………………………………………………


Pringsewu,8 April 2013 Yang

Menyatakan,

( Mailan Bastari)



Ketua Sekretaris

(Stiyono,SH) (Irwan)

surat pencalonan anggota dprd mailan

Documents