surat nikah ropoh baru

7/21/2019 Surat Nikah Ropoh BARU

http://slidepdf.com/reader/full/surat-nikah-ropoh-baru 1/6

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBOKECAMATAN KEPIL

KEPALA DESA ROPOH Alamat :Jl. Kaliangkrik, Ds. Ropoh, Kec. Kepil, Kab.Wonosobo 56374

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH/ NUMPANG NIKAH NOMOR : 12 / DS / IX / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepaa De!a R"p"h Ke#amatan Kepi menerangkan

bahwa:

N a m a : MOKO

$in/$inti : N%R K&O'IK

(empat tg) 'ahir : *ONOSO$O+ 1, S-.(-M$-R 11

*arga Negara : Ind"ne!ia

gama : I!am

.ekeraan : (ani

(empat tingga : D3!3n Ngempak R( 004 R* 0 D!) R"p"h

Ke#amatan Kepi+ Kab) *"n"!"b"

daah benarbenar .end3d3k De!a R"p"h Ke#amatan Kepi 6ang akan menikah dengan

!e"rang Laki-laki / Perempuan*)

N a m a : .-NI

$in/$inti : $RDI

(empat tg) 'ahir : *ONOSO$O+ 7777777

*arga Negara : Ind"ne!ia

gama : I!am

.ekeraan : 7777777777777)

&3b3ngan *ai : 6ah

(empat tingga : D!n Kaipe3!+ De!a Kap3"g"+ Ke#) Kepi

.ernikahan diak!anakan di De!a / Ke K.%'O8O

Ke#amatan K-.I' Kab3paten *ONOSO$O )

Demikian keterangan kami+ maka 3nt3k menadikan perik!a adan6a)

R"p"h+ 0 N"pember 2015

(anda tangan

Yang ber!angk3tan

MOKO bin NUR KHOLIK

Kepaa De!a R"p"h

SAHMAN JUMENO

Mengetah3i



9M( K-.I'

( ……………………………….. )

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

.ada hari ini Senin+ tangga -mpat bea!+ b3an De!ember+ tah3n 2015 6ang bertanda tangan

di bawah ini+ !a6a:

1) N a m a : ID %DIN

2) $in : &MD SOI.

4) (empat tangga ahir : *ONOSO$O+ 1 ;%NI 1<

=) gama : IS'M5) .ekeraan : (NI

<) amat : DSN) S$RN8 K%DI' D-S RO.O&

K-9) K-.I' K$) *ONOSO$O

Men6atakan dengan !ebenarn6a+ bahwa !a6a !ampai hari ini benarbenar be3m pernah

menikah dengan !iapap3n+ baik men3r3t gama ma3p3n .erat3ran .er3ndang3ndangan

6ang berak3)

Kem3dian !3rat pern6ataan ini akan !a6a perg3nakan 3nt3k meengkapi per!6aratan

pernikahan !a6a dengan:

1) N a m a : S(%(I R&Y%2) $inti : .RY%DIN

4) (empat tangga ahir : *ONOSO$O+ 1 OK(O$-R 1

=) gama : IS'M

5) .ekeraan :

<) amat : DSN) S$RN8 K%DI' D-S RO.O&

K-9) K-.I' K$) *ONOSO$O

pabia dikem3dian hari tern6ata pern6ataan !a6a ini tidak benar ata3 pa!3+ maka !a6a

ber!edia dit3nt3t !e!3ai dengan .erat3ran .er3ndang3ndangan 6ang berak3+ dengan tidak

meibatkan aparat pemerintah 6ang menangani pernikahan !a6a ini)

Demikian !3rat pern6ataan ini !a6a b3at dengan pen3h ke!adaran tanpa ada pak!aan dari

pihak manap3n dan akan !a6a perg3nakan !ebagaimana me!tin6a)

R"p"h+ 1= De!ember 2015

Yang men6atakan

AFID UDIN

1 Nama : 2) Nama :

(('/%m3r : *"n"!"b"+ (('/%m3r : *"n"!"b"+

gama : I!am gama : I!am

.ekeraan : .ekeraan :

amat : D!n) amat : D!n)



(anda tangan : > ? (anda tangan : > ?

9atatan : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

D-S/K-'%R&N : RO.O&

K-9M(N : K-.I'

K$%.(-N / KODY : *ONOSO$O

SURAT KETERANGAN WALI

N"m"r : 0,/DS/XII/201=

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan !e!3ngg3hn6a bahwa:

1) N a m a : %NIK R&Y%

2) $inti : S%YNI bin KSRN >am?4) (empat / (g) 'ahir: *"n"!"b"+ 0 Okt"ber 1

=) gama : I!am5) *arga Negara : Ind"ne!ia

<) .ekeraan : Swa!ta,) (empat tingga : D3!3n $akatan

kan dinikahi "eh !e"rang akiaki

1) N a m a : S'M-(2) $in : S%YN(O

4) (empat / (g) 'ahir: Mageang+ 0 Mei 10=) gama : I!am

5) *arga Negara : Ind"ne!ia<) .ekeraan : Swa!ta

,) (empat tingga : D3!3n S3k"6"!" De!a S3t"pati

Yang pernikahan ter!eb3t akan diak!anakan pada hari : ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

(g ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) bertempat di D3!3n S3k"6"!" De!a S3t"pati Ke#amatan Ka"ran dengan

!e"rang wai :

1) N a m a : YMIDI2) $in : S%YNI bin KSRN >m?

4) (empat / (g) 'ahir: *"n"!"b"+ 0 Mei 10=) gama : I!am

5) *arga Negara : Ind"ne!ia<) .ekeraan : (ani,) (empat tingga : D!n) 8enting De!a (an3ngan"m

) Stat3!/ &3b3ngan : Kakak Kand3ng) *ai na!ab / &akim : Na!ab

Dengan aa!an !ebagai berik3t :

1) 6ah !3dah meningga d3nia2) Kakek !3dah meningga d3nia

4) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

Demikian !3rat keterangan ini dib3at 3nt3k diperg3nakan !ebagaimana me!tin6a)

R"p"h+ 15 De!ember 201=

Kepaa De!a R"p"h

SAHMAN JUMENO

'ampiran , KM N" =,, (ah3n 200=

.a!a 5 a6at > 1 ? M o ! " N # $



KN(OR D-S/ K-'%R&N :

RO.O&

K-9M(N : K-.I'

K$%.(-N :

*ONOSO$O

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

N"m"r : 1 / DS / XII / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan

dengan !e!3ngg3hn6a bahwa :

I) 1) Nama engkap dan aia! : ROK&%'

M%KMIN

2) ;eni! keamin : 'KI 'KI

4) (empat dan tangga ahir : *ONOSO$O+

0 M-I 1

=) *arga Negara : INDON-SI

5) gama : IS'M

<) .ekeraan : (NI ,) (empat tingga : D%S%N

SI(IKN

) $in / binti : S%&MDI

) Stat3! perkawinan

a) ;ika pria terangkan eaka+

d3da ata3 beri!teri

berapa i!terin6a : ;-;K

b) ;ika wanita terangkan

perawan ata3 anda : 77777)

777777777777))

10) Nama i!tri/!3ami terdah33 : 77777)777777777777))

Demikian !3rat keterangan ini dib3at dengan

mengingat !3mpah abatan dan 3nt3k dig3nakan

!eper3n6a)

R"p"h+ 10 De!ember 2015

Kepaa De!a R"p"h

SAHMAN JUMENO

'ampiran KM N" =,, (ah3n 200=

.a!a a6at > 1 ? h3r3A b

M o ! " N # %

KN(OR D-S / K-'%R&N :

RO.O&

K-9M(N : K-.I'

K$%.(-N :

*ONOSO$O

SURAT KETERANGAN ASAL&USUL

N"m"r : 1 / DS / XII / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan

dengan !e!3ngg3hn6a bahwa :

I) 1) Nama engkap dan aia! : ROK&%'

M%KMIN


0 M-I 1

4) *arga Negara : INDON-SI

=) gama : IS'M

5) .ekeraan : (NI

<) (empat tingga : D%S%N

SI(IKN

daah benar anak kand3ng dari pernikahan !e"rang

pria :

II) 1) Nama engkap dan aia! : S%&MDI


2, ;N%RI 14


=) gama : IS'M

5) .ekeraan : (NI


SI(IKN

Dengan !e"rang wanita : 1) Nama engkap dan aia! : S%RI'&


11 S-.(-M$-R 1=5


=) gama : IS'M

5) .ekeraan : IR(


SI(IKN

Demikian !3rat keterangan ini dib3at

dengan mengingat !3mpah abatan dan 3nt3k

dig3nakan !eper3n6a)

R

"

p

"

h

+

1

0

D

e

!e

m

b

e

r

2

0

1

5

K

e p

a

a

D

e

!

a

R

"



p

"

h

S

A

H

M

A

N

J

U

M

E

N

O'ampiran .M : N") 11 (ah3n 200,

.a!a 5 a6at > 2 ?

M o ! " N # '

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I) 9a"n !3ami

1) Nama engkap dan aia! : ROK&%'

M%KMIN

2) $in : S%&MDI


0 M-I 1

=) *arga Negara : INDON-SI

5) gama : IS'M

<) .ekeraan : (NI

,) (empat tingga : D%S%N

SI(IKN+ D-S RO.O&+ K-9) K-.I'

K$)

*ONOSO$O

II)9a"n I!teri

1) Nama engkap dan aia! : -I

2) $inti : DRYONO


=) *arga Negara : INDON-SI 5) gama : IS'M

<) .ekeraan :


MRN88-N+ D-S (N;%N8NOM+

K-9) K-.I'+

K$)

*ONOSO$O

Men6atakan dengan !e!3ngg3hn6a bahwa ata!

da!ar !3ka rea+ dengan ke!adaran !endiri+ tanpa

ada pak!aan dari !iapap3n 3ga+ !et33 3nt3k

meang!3ngkan pernikahan)

Demikian !3rat per!et33an ini dib3at 3nt3k

dig3nakan !eper3n6a)

R"p"h+ 10 De!ember 2015

I) 9a"n S3ami

II) 9a"n I!teri

ROKHUL MUKMIN

EFI

'ampiran 10 KM N" =,, (ah3n 200=

.a!a a6at > 1 ? h3r3A d

M o ! " N #

KN(OR D-S/ K-'%R&N :

RO.O&

K-9M(N : K-.I'

K$%.(-N :

*ONOSO$O

SURAT KETERANGAN TENTANG

ORANG TUA

N"m"r : 1 / D S / XII / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkandengan !e!3ngg3hn6a bahwa :

I) 1) Nama engkap dan aia! : S%&MDI


2, ;N%RI 14


=) gama : IS'M

5) .ekeraan : (NI


SI(IKN

II) 1) Nama engkap dan aia! : S%RI'&


11 S-.(-M$-R 1=5


=) gama : IS'M

5) .ekeraan : IR(


SI(IKN

daah benarbenar a6ah dan ib3 kand3ng dari

!e"rang :

1) Nama engkap dan aia! : ROK&%'

M%KMIN


0 M-I 1 4) *arga Negara : INDON-SI

=) ;eni! Keamin : 'KI 'KI

5) gama : IS'M

<) .ekeraan : (NI


SI(IKN

Demikian !3rat keterangan ini dib3at

dengan mengingat !3mpah abatan dan 3nt3k

dig3nakan !eper3n6a) R"p"h+ 10

De!ember 2015

Kepaa De!a

R"p"h

SAHMAN

JUMENO

B? nama engkap

PEMERINTAHKABUPATEN WONOSOBO



KECAMATAN KEPIL

KEPALA DESAROPOH

Alamat :Jl. Kaliangkrik, Ds. Ropoh,Kec. Kepil, Kab.Wonosobo 56374

N") K"de De!a/Ke3rahan : 440,02022

SURATKETERANGAN

PENGANTAR

N"m"r : 01 / DS / XII /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1) N a m a : ROK&%'

M%KMIN akiaki/.eremp3an

2) (empat C tangga ahir : *"n"!"b"+ 0

Mei 14) Kewarganegaraan C gama : Ind"ne!ia C

I!am

=) .ekeraan : (ani

5) (empat tingga : D3!3n Sitikan

R( 00= R* 12

De!a R"p"h

Ke#)

Kepi Kab)*"n"!"b"

<) S3rat $3kti Diri : K(. N")

44)0,02)005)0004

KK N")

44)0,02)0<110,)

252,

,) Stat3! .erkawinan : $e3m kawin /

kawin / d3da / anda / #erai hid3p

) Keper3an : N3mpang nikah

di D!n) Mranggen D!) (an3ngan"m

Ke#) Kepi Kab)

*"n"!"b"

) $erak3 m3ai : 10 12 2015

!/d !ee!ai

10) Keterangan ainain B? : "rang ter!eb3t

di ata! benarbenar warga De!a R"p"h+

dan i!tiadat

baik

Demikian 3nt3k menadikan mak3m bagi 6ang

berkepentingan

R

"p"h+ 10

De!emb

er 2015

(anda tangan pemegang

ROKHUL MUKMIN

K

SA

surat nikah ropoh baru

Documents