Hal : Permohonan Kerja

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitriati

Tempat/Tgl Lahir : Matang Kuli 20 Agustus 1987

Jenis Kelamin : Wanita

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : S1

Alamat : Dusun Cot Glumpang Desa Meunasah hasan

Kec. Samudera

Dengan ini saya mengajukan permohonan Kerja kehadapan

Bapak/Ibu agar sudi kiranya menerima saya sebagai Tenaga Kerja

di Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan yang Bapak/Ibu

pimpin. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bersama ini turut

saya lampirkan:

1. Foto Copy Ijazah2. Foto Copy Transkrip Nilai3. Foto Copy KTP sebanyak 1 (Satu) Lembar4. Pas Photo ukuran 3x4 sebanyak 2 (Dua) lembar

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan

harapan terkabul hendaknya. Atas perhatian dan pertimbangan

Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih

wassalam

Hormat saya,

(Fitriati)

Lhokseumawe, 11 Februari 2014

Kepada Yth, Bapak Kepala Kantor Dinas Pendidikan dan KebudayaanDi_

TEMPAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI

Nama : Husna Rinjani Tempat/ Tgl Lahir : Alue Awe, 06 Maret 1988Agama : Islam Alamat : Jln. Medan – B. Aceh Alue Awe

Kec. Muara Dua - Kota Lhokseumawe

Telepeon, Hp : 0852 6025 5333

PENDIDIKAN

Tahun 1997 : SD Negeri Alue AweTahun 2003 : MTs Negeri LhokseumaweTahun 2006 : SMK Negeri 1 LhokseumaweTahun 2013 : S1 Ekonomi Universitas Malikussaleh Lhokseumawe

PENGALAMAN KERJA

Bekerja di BRA Kota LhokseumawePeriode : 2007 - 2010

Lhokseumawe, 20 Januari 2014

Husna Rinjani

Dari Teguh Saputra A.Md

Jln. Pintu Air, No 6 Kampong Kramat kel. Simpang Empat

Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe

C/p : 0852 6267 6474

Kepada Yth

Kantor Cabang

PT. Prima Karya Sarana Sejahtera

Jln. Mr.dr.Mohd. Hasan no.90 Banda Aceh

c/p : (0651) 21490 , fax: (0651) 21493

SURAT PERNYATAAN SUAMI

Saya yang bertanda dibawah ini :

Nama : MAIMUN

Tempat/Tgl. Lahir : Pusong Lama, 05 Mei 1984

Pekerjaan : Nelayan

Alamat : Dusun Nelayan Lr. V Desa Pusong

Lama Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe.

Dengan ini memberikan izin kepada isteri saya :

Nama : OLI FIRNA, Am. Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Pusong Lama, 05 Juni 1984

Pendidikan/ Lulusan : D III Kebidanan / Akbid Harapan Bangsa

Pekerjaan : 2011

Alamat : Dusun Nelayan Lr. V Desa Pusong

Lama Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1) Memberikan izin kepada isteri saya tersebut diatas untuk mendaftar

dan diangkat sebagai Pegawai Tidak Tetap Kementrian Kesehatan.

2) Tidak berkeberatan jika isteri saya ditempatkan dan bertugas didesa

penugasan manapun sesuai dengan criteria dan lama penugasan

selama 3 (tiga) tahun sebagaimana ditetapkan dalam keputusan

Menteri Kesehatan tentang pengangkatan bidan sebagai pegawai

Tidak Tetap.

3) Bersedia mentaati segala ketentuan yang berlaku sebagaimana

ditetapkan dalam keputusan Menteri Kesehatan tentang pengangkatan

bidan sebagai pegawai tidak tetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaaan

sadar / sehat dan saya bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang

diambil oleh pemerintah sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku

apabila dikemudian hari ini saya ingkari dan / atau terbukti tidak benar.

Aceh Utara, 01 Agustus 2013

Yang membuat pernyataan

MAIMUN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda dibawah ini :Nama : Mursyidah, A.MaTempat/Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 05 Mei 1977Tugas : Guru Mata PelajaranUnit Kerja : SD SMP Satu Atap SMP Negeri Ujong Pacu

LhokseumaweAlamat : Jl. H. Nafi No.97 Tumpok Dalam

Bahwa keterangan yang tercantum atas nama Tenaga Honorer yang namanya tersebut diatas pada formulir Data Tenaga Honorer Katagori II (sebagai salah satu persyaratan untuk mengikuti seleksi ujian tertulis kompetensi dasar) sesuai lampiran II SE Menpan dan RB Nomor : 3 Tahun 2012 adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan serta telah sesuai dengan persyaratan Tenaga Honorer kategori II sesuai SE Menpan dan RB Nomor : 5 Tahun 2010 yaitu :

1. Tenaga Honorer yang penghasilannya dibiayai bukan dari APBN atau bukan dari APBD.2. Diangkat oleh pejabat yang berwenang.3. Bekerja di instansi Pemerintah4. Masa kerja minimal 1 (satu) tahun 31 Desember 2005 dan sampai saat ini masih bekerja

secara terus menerus.5. Berusia sekurang kurangnya 19 tahun dan tidak bole lebih dari 46 tahun per 1 Januari

2006.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun, apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum serta menanggung kerugian tersebut.

Lhokseumawe, September 2013Yang Menyatakan

Mursyidah, A.MaMengetahui

Ka. Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kepala SMP N Ujong Pacu

Drs. RUSLI,MM JAMALUDDIN, S.AgPembina Utama Madya Nip : 19570406 198309 1 001Nip : 19590104 198603 1 005