Banda Aceh, 1 November 2014

Kepada Yth

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Cq. Kepala Biro Kepegawaian

Setjen Kemenkes RI

di -

Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. MUHAMMAD RINALDI SUFRI

Tempat / tanggal lahir : Banda Aceh, 11 Januari 1988

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : S.1 Profesi Dokter

Alamat : Jl. Seulanga Lr. IV Desa Lamlagang

Nomor Telepon /HP : 08526751951

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Ibu, agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon

Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian Kesehatan RI untuk Jabatan Dokter di Satuan

Kerja Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Banda Aceh.

Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini Saya lampirkan :

1. Fotocopy STTB/Ijazah telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;

2. Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 6 (enam) lembar ;

3. Daftar Riwayat Hidup ;

4. Surat pernyataan :

a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan ;

b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;

c. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri ;

d. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah ;

e. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian beserta fotocopynya yang telah dilegalisir ;

7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah beserta fotocopynya yang telah dilegalisir ;

8. Surat Keterangan Tidak Menggunakan Narkotika dari Dokter Pemerintah beserta fotocopynya yang telah dilegalisir ;

9. Fotocopy sah surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga honorer yang disahkan oleh pejabat yang berwenang ;

10. Surat Pernyataan Atasan Langsung yang disahkan oleh pejabat yang berwenang ;

11. surat pernyataan bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan kesehatan di daerah terpencil, tertinggal, perbatasan atau tempat yang tidak diminati ;

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya kiranya Ibu dapat mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. MUHAMMAD RINALDI SUFRI