PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONGKECAMATAN SAUSU DESA SAUSU TRANSAlamat : Jl. Trans Sulawesi KM. 132 Kode Pos 94373

SURAT KETERANGAN ORANG MISKIN NO : /KDS/........../XII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sausu Trans Kecamatan Sausu Kabupaten Parigi Moutong menerangkan bahwa :Nama : RidwanTempat Tanggal Lahir: Sitobondo, 01-03-1953Jenis Kelamin: Laki-LakiAgama : IslamPekerjaan : WiraswastaStatus: KawinWarga Negara: IndonesiaAlamat: Dusun IV Komp. Pasar RT/RW. 010/005 Desa Sausu TransNama tersebut benar warga Desa Sausu Trans, Kec. Sausu Kab. Parigi Moutong Prov. Sulawesi Tengah dan berdomisili di wilayah Dusun IV sesuai pendataan kami pada tahun 2011, nama tersebut masih tergolong keluarga miskin ( Orang miskin ). Surat keterangan ini diberikan untuk digunakan pembebasan biaya secara gratis di Rumah Sakit Anuntaloko Parigi DAFTAR KELUARGA

No.NamaHub. KeluargaTempat Tanggal Lahir

1234

1.RidwanKepala KeluargaSitobondo, 01 Maret 1953

2.SamiIstriBangkalan, 20 Januari 1967

3.Mohamad UriAnakBangkalan, 31 Desember 1983

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di SausuPada tanggal, 17 Desember 2013

Kepala Desa Sausu Trans

NOER KHOLIS, S.Sos