8/16/2019 Surat Keterangan Fa

http://slidepdf.com/reader/full/surat-keterangan-fa 1/1

SURAT KETERANGAN

UNTUK PENDAPATAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 1. Nama lengakap : ABDUL WAHAB MD, S.Pd  NIP : 19810410201001 1 021 2. Tempat / Tgl.ahir : Titi !erah/ 10 "pril 1981

 #. $eni% &elamin : aki'laki

 4. " g a m a : I%lam

 (. &ebang%aan : Ind)ne%ia *. Pangkat/+)l)ngan

  Stat,% &epegawaian : +,r, !adya Tk.1 / III - b / PNS

 . $abatan Str,kt,ral/

  ,ng%i)nal : ,ng%i)nal

 8. Pada In%tan%i ep / : IN"S PNII&"N

  embaga S!" N+3I * &T" T"N$5N+6""I

 9. !a%a ker7a g)l)ngan : 0* Tah,n !a%a ker7a tambahan 04 b,lan !a%a ker7a %el,r,hnya 0* Tah,n 04 b,lan

10.iga7i men,r,t : PP. N). #4 thn 2014 dengan ga7i p)k)k 3p. 2.810.200

  tmt : 1 $"N5"3I 201*

11."lamat / Tempat Tinggal : 7ln palem lk.III. &el b,nga tan7,ng ke dat,k 6andar tim,r Tan7,ngbalai

!enerangkan dengan %e%,ngg,hnya bahwa %aya :

a. i%amping 7abatan ,tama beker7a p,la %ebagai :

..

engan mendapat pengha%ilan %ebe%ar 3p. .. %eb,lan

  b. !emp,nyai pen%i,n / pen%i,n 7anda 3p. ... %eb,lan

  . &awin %ah dengan : "hdian Sari ,bi%

 N) Nama i%tri/%,ami/

Tangg,ngan

T a n g g a lPeker7aan/

Sek)lah

&eterangan

; "& "T "" <&elahiran

; 5m,r <Perkawinan

1 itria "ngra S,%anna!.Pd2* "g,%t,% 1982

18 kt)ber 201# PNSI%tri

d. $,mlah anak %el,r,hnya : ' ; yang men7adi tangg,ngan terma%,k dan yang tidak ma%,k dalam

datar 

ga7i <

&eterangan %aya b,at dengan %e%,ngg,hnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ;pal%,< %aya

 ber%edia dit,nt,t dim,ka pengadilan berda%arkan 5ndang - 5ndang yang berlak, dan ber%edia

mengembalikan %em,a pengha%ilan yang telah %aya terima yang %ehar,%nya b,kan men7adi hak %aya.

!engetah,i :

&epala S!" N+3I * Tan7,ngbalai !ei 201*

&T" T"N$5N+6""I =ang menerangkan :

TOGAWENNI RUMAPEA, S.Pd ABDUL WAHAB MD, S.Pd

 NIP. 19*20220 199412 1 001 NIP. 19810410 201001 1021

>"T"T"N :

"& ? anak kand,ng

"T ? anak tiri

"" ? anak angkat

@< ? )ret yang tidak perl,