SURAT KETERANGAN DOMISILINomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT/ RW :……….., menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat sesuai KTP :

Pekerjaan :

Nama Instansi :

Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di

lingkungan wilayah :

RT/ RW :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten :

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,Pemohon Ketua RT/ RW

Tempelkan KTP disini