SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAHYang bertandatangan di bawah ini,Nama: Wahyu SulistioTempat, Tanggal Lahir: Sukabumi, 29 Agustus 1975Kewarganegaraan: IndonesiaAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaAlamat: Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec. Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa BaratMenyatakan sampai saat ini baik resmi maupun tidak resmi, saya belum pernah nikah/kawin dengan siapapun. Selanjutnya saya akan menikah dengan,Nama: Sarah binti KartaAlamat: Kp. Kanca Mulia R 03/05 Desa pasir Sadang kecamatan picung Kabupaten Pandeglang Provinsi BantenDemikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui,Ketua RT 12/04

Dacep

Sukabumi, Maret 2014Yang Membuat Pernyataan

Wahyudi Sulistio

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMIKECAMATAN PARAKANSALAKKANTOR KEPALA DESA SUKAKERSAJl. Sukakersa Kecamatan Parakansalak 43355 Kabupaten Sukabumi

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAHNomor: 470/ / / /PEMDES/2014

Yang bertadatangan di bawah ini Kepala Desa Sukakersa Kecamatan Parakansalak Kabupaten Sukabumi, menerangkan bahwa dengan sebenarnya,Nama: Wahyu SulistioTempat, Tanggal Lahir: Sukabumi, 29 Agustus 1975Kewarganegaraan: IndonesiaAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaAlamat: Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec. Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa BaratOrang tersebut di atas benar-benar akan melaksanakan pernikahan dengan calon istri,Nama: Sarah binti KartaAlamat: Kp. Kanca Mulia R 03/05 Desa pasir Sadang kecamatan picung Kabupaten Pandeglang Provinsi BantenDemikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.Sukabumi, Maret 2014Kepala Desa Sukakersa

Deden Deni Wahyudi, SE. MM.Pd

LAMPIRAN PMA No. 2 Tahun 1990Model N-4KANTOR DESA/KELURAHAN: SUKAKERSAKECAMATAN: PARAKANSALAKKABUPATEN/KOTA: SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor: 470/ / / /PEMDES.2014

I.Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama lengkap dan alias: Sukirno (alm)2. Tempat, dan tanggal lahir: 3. Warga Negara: 4. Agama: 5. Pekerjaan: 6. Tempat Tinggal:

II.1. Nama lengkap dan alias: Lilis Supriyati2. Tempat, dan tanggal lahir: Sukabumi, 22 September 19603. Warga Negara: Indonesia4. Agama: Islam5. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga6. Tempat Tinggal: Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec. Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa BaratAdalah benar Ayah dan Ibu kandung dari Seorang,1. Nama: Wahyu Sulistio2. Tempat, Tanggal Lahir: Sukabumi, 29 Agustus 19753. Warga negara: Indonesia4. Agama: Islam5. Pekerjaan: Wiraswasta6. Tempat Tinggal: Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec. Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa BaratDemikianlah sirat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.Sukabumi, Maret 2014Kepala Desa Sukakersa

Deden Deni Wahyudi, SE. MM.Pd

LAMPIRAN PMA No. 2 Tahun 1990Model N-2KANTOR DESA/KELURAHAN: SUKAKERSAKECAMATAN: PARAKANSALAKKABUPATEN/KOTA: SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL-USULNomor: 470/ / / /PEMDES.2014Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama: Wahyu Sulistio2. Tempat, Tanggal Lahir: Sukabumi, 29 Agustus 19753. Warga negara: Indonesia4. Agama: Islam5. Pekerjaan: Wiraswasta6. Tempat Tinggal: Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec. Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa BaratAdalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria,1. Nama lengkap dan alias: Sukirno (alm)2. Tempat, dan tanggal lahir: 3. Warga Negara: 4. Agama: 5. Pekerjaan: 6. Tempat Tinggal: Dengan Seorang wanita1. Nama lengkap dan alias: Lilis Supriyati2. Tempat, dan tanggal lahir: Sukabumi, 22 September 19603. Warga Negara: Indonesia4. Agama: Islam5. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga6. Tempat Tinggal: Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec. Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa BaratDemikianlah sirat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.Sukabumi, Maret 2014Kepala Desa Sukakersa

Deden Deni Wahyudi, SE. MM.Pd

LAMPIRAN PMA No. 477 Tahun 2004Pasal 7 ayat (2) huruf cModel N-3SURAT PERSETUJUAN

I.Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama lengkap dan alias: Wahyu Sulistio 2. Bin: Sukirno (alm)3. Tempat, Tanggal Lahir: Sukabumi, 29 Agustus 19754. Warga negara: Indonesia5. Agama: Islam6. Pekerjaan: Wiraswasta7. Tempat Tinggal: Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec. Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa Barat

II.1. Nama lengkap dan alias: Sarah2. Binti: Karta3. Tempat, dan tanggal lahir: 4. Warga Negara: Indonesia5. Agama: Islam6. Pekerjaan: 7. Tempat Tinggal: Kp. Kanca Mulia R 03/05 Desa pasir Sadang Kecamatan Picung Kabupaten Pandeglang Provinsi BantenMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri dan tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.I. Calon Suami

Wahyu Sulistio

Sukabumi, Maret 2014II. Calon Istri

Sarah

LAMPIRAN PMA No. 2 Tahun 1990Model N-1KANTOR DESA/KELURAHAN: SUKAKERSAKECAMATAN: PARAKANSALAKKABUPATEN/KOTA: SUKABUMI

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor: 470/ / / /PEMDES.2014Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama: Wahyu Sulistio2. Jenis Kelamin: Laki-laki3. Tempat, Tanggal Lahir: Sukabumi, 29 Agustus 19754. Warga negara: Indonesia5. Agama: Islam6. Pekerjaan: Wiraswasta7. Tempat Tinggal: Kp. Cisolempat Rt 12/04 Desa Sukakersa Kec. Parakansalak Kabupaten Sukabumi Privinsi Jawa Barat8. Bin: Sukirno (alm)9. Status Perkawinan: JejakaDemikianlah sirat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.Sukabumi, Maret 2014Kepala Desa Sukakersa

Deden Deni Wahyudi, SE. MM.Pd

SURAT KETERANGAN NIKAHYang bertandatangan di bawah ini, wali nikah :Nama: Suyanto bin KartonoTempat, Tanggal Lahir: Bekasi, 20 Juni 1976Pekerjaan: WiraswastaAgama: Islam Alamat: Jl. Pekapen Timur Kelurahan Lambang Jaya Kec. Tambun Selatan Kab. BekasiPada hari ini: Minggu, tanggal 23 Maret 2014

Telah menikahkan anak saya :Nama: Anita Sari binti NambraTempat, Tanggal Lahir: Tegal, 09 Maret 1988Pekerjaan: Mengurus Rumah TanggaAgama: IslamAlamat: Jl. Pekapen Timur Kelurahan Lambang Jaya Kec. Tambun Selatan Kab. Bekasi

Dengan seorang laki-laki :Nama: Deby Istanto bin HermanTempat, Tanggal Lahir: Tegal, 18 Agustus 1988Pekerjaan: Buruh Harian LepasAgama: IslamAlamat: Jl. Jatisari No. 26 Kelurahan Debong Tengah Kec. Tegal Selatan Kota TegalDengan Mas Kawin Berupa Cincin Emas 4 gram tunai.Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya, agar yang berwajib atau berkepentingan memahami dan memakluminya.Surat nikah aslinya sedang diurus.

Mempelai Wanita

(Anita Sari)Parakansalak, 23 Maret 2014Mempelai Laki-Laki

(Deby Istanto)

Saksi 1

(Galih Cahyono)Saksi 2

(Sanwasi)

Diketahui,Ketua RT 06/05Desa Parakansalak

(Ikin Solihin)