Jakarta, 11 Agustus 2015

Kepada Yang Terhormat,

Dr. dr. Ratna Sitompul, SpM(K)

Dekan,

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Jakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Indra Riyadi Sianturi

NPM : 0906644985

No Telepon : 083808383017

Sehubungan dengan permohonan izin untuk ujian selain hari Sabtu telah diterima oleh pihak PNUKMPPD dan dialokasikan menjadi bulan November 2015, maka ujian CBT UKMPPD Batch III saya yang seharusnya berlangsung pada hari Sabtu, 22 Agustus 2015 ditunda. Keputusan ini saya ambil berdasarkan kepercayaan saya sebagai anggota Gereja Masehi Advent Hari Ketujuh untuk beribadah dan menyucikan hari Sabat/Sabtu. Oleh sebab itu, saya ingin mengajukan permohonan agar tidak dikenakan biaya pendidikan tahun akademik 2015 term I sampai hasil ujian CBT UKMPPD batch IV pada bulan November 2015 keluar. Terima kasih atas perhatian Ibu Dekan.

Terima kasih banyak atas perhatiannya.

Hormat saya