Pamulang, 28 September 2012Nomor :

Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Dokter / Dokter Spesialis

Perihal

: Rencana penyusunan Obat

...............................................

dan Vaksin serta BMPH

di

.

Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan akan dilaksanakannya rencana penyusunan pengadaan Obat dan Vaksin serta Barang Medis Pakai Habis (BMPH) tahun anggaran 2013. Kami mohon kerjasamanya dari Bapak/ Ibu untuk menuliskan kebutuhan Obat, Vaksin dan BMPH yang dibutuhkan dimasing-masing ruangan agar pelayanan rumah sakit berjalan secara optimal dan berkualitas bagi masyarakat Kota Tangerang Selatan.

Adapun lembar kebutuhan Obat dan Vaksin serta BMPH tersebut (terlampir).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA INSTALASI FARMASIRSU KOTA TANGERANG SELATAN

Ahmad Khuzaidin Nur, S.Far., AptNIP. 19851009 201001 1 009Catatan :1. Diharapkan menuliskan sediaan dengan nama generiknya serta rekomendasi nama paten jika generik tidak tersedia.2. Kebutuhan obat diserahkan paling lambat 8 Oktober 2012.

LEMBAR KEBUTUHAN OBATNO.NAMA OBAT REKOMENDASI MERKASUMSI PEMAKAIAN PERBULAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Pamulang, 1 Oktober 2012YANG MENGAJUKAN

(..........................................................)

NIP.