KOPERASI WANITA “ SEJAHTERA BERSAMA “

BADAN HUKUM NO. 518/116/BH/406.055/X/2009

Alamat Jl. Raya Pule RT 14 RW 07 Desa Pule

Kecamatan Pule Kabupaten Trenggalek

Pule, 30 November 2015

Nomor : 406/14/KOPWAN/2015 Kepada

Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Koperindagtamben

Lampiran : 2 (dua) Lembar Jalan Raya Buluagung nomor 8

Perihal : Permohonan Izin Usaha Di Trenggalek

Simpan Pinjam Koperasi

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin Usaha Simpan Pinjam sebagaimana dimaksud

dalam Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia Nomor

19/Per?m.KUMKM/XI/2008 tanggal 13 November 2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan

Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi.

I. Identitas Koperasi

Nama Koperasi : Koperasi Wanita “ Sejahtera Bersama “.

Nomor Badan Hukum : 518/116/BH/406.055/X/2009.

Tanggal Badan Hukum : 13 Oktober 2009.

Nomor / Tgl PAD : -

Alamat Koperasi : RT 14 RW 07.

Jalan : Jalan Raya Gugur Pule.

Dusun : Gugur.

Desa : Pule.

Kecamatan : Pule.

Kode Pos : 66362.

Telepon Kantor / HP : 081233677141.

II. Modal

Modal Tetap : -

Demikian permohonan izin usaha simpan pinjam ini kami buat, sebagai bahan pertimbangan terlampir

disampaikan Buku Laporan RAT Tahun Buku Terakhir, hasil Penilaian Kesehatan Simpan Pinjam

Tahun Buku Terakhir dan Neraca Rugi / Laba Koperasi Tahun Buku Terakhir dengan sebenarnya dan

apabila di kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu,

kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin usaha simpan pinjamnya yang telah diterbitkan dan

dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Pengurus Koperasi Wanita “ Sejahtera Bersama “

Ketua Sekertaris

S R I H A R Y A T I T R I M U R Y A T I

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

UNIT PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Jalan Pahlawan Nomor 116 Surabaya

Telp. (031) 3577691 – 3577692 Fax. (031) – 3577693

Website : Email :

SURAT IZIN USAHA SIMPAN PINJAM

NOMOR : P2T / ................ / 09.05/IX/2010

1. Nama Koperasi : Koperasi Wanita “ Sejahtera Bersama “.

2. Badan Hukum Kopersi

Nomor : 518/116/BH/406.055/X/2009

Tanggal : 13 Oktober 2009.

3. Alamat Koperasi : Jalan Raya Gugur Pule RT 14 RW 07 Desa Pule Kecamatan

Pule Kabupaten Trenggalek.

4. Nomor Telepon / HP : 081233677141.

5. Nama Ketua Koperasi : Sri Haryati.

6. Kelembagaan : Unit Simpan Pinjam Koperasi.

7. Modal Tetap : -

Dasar Pertimbangan : 1. Surat Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam dari Pengurus

Koperasi Wanita “ Sejahtera Bersama “ dengan Nomor Badan

Hukum 518/116/BH/406.055/X/2009 Tanggal 13 Oktober

2009.

2. Surat Kepala Dinas Koperasi dan UMKM Provinsi Jawa

Timur Nomor 518/18262/103.2/2010 Tanggal 27 September

2010.

Diterbitkan di Surabaya

Pada tanggal 27 September 2010

An. Gubernur Jawa Timur

Administrator

Dr. H. Akhmad Sukardi, MM