studi kasus peb

35
1 A. Definisi Preeklampsia ialah gejala yang ditandai dengan timbulnya hipertensi dengan proteinuria setelah umur kehamilan 20 minggu. Pada proteinuria yang tidak terlihat, preeclampsia didiagnosis sebagai hipertensi yang berhubungan dengan trombositopenia (trombosit <100.000 µl), gangguan fungsi hati (peningkatan serum transaminase dua kali lipat dari konsentrasi normal), insufisiensi renal (peningkatan serum kreatinin lebih dari 1,1mg/dl atau peningkatan dua kali lipat serum kreatinin pada penyakit ginjal lainnya yang tersembunyi, edem pulmonal, atau terjadi gangguan serebral atau gangguan visual. Hipertensi umumnya timbul terlebih dahulu dari pada tanda-tanda lain. Kenaikan tekanan darah sistolik dan diastolik ≥140/90 mmHg dapat membantu ditegakkannya diagnosis hipertensi. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 4 jam pada keadaan istirahat. Proteinuria ditandai dengan ditemukannya protein dalam urin 24 jam yang kadarnya melebihi 0.3 gram/liter atau ratio protein/ kreatinin minimal 0,3 mg/dl. Pada pemeriksaan kualitatif (dipstick) menunjukkan 1+ yang diambil minimal 2

Upload: justin-larson

Post on 14-Nov-2015

51 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG

TRANSCRIPT

16

A. Definisi Preeklampsia ialah gejala yang ditandai dengan timbulnya hipertensi dengan proteinuria setelah umur kehamilan 20 minggu. Pada proteinuria yang tidak terlihat, preeclampsia didiagnosis sebagai hipertensi yang berhubungan dengan trombositopenia (trombosit 5 gr / 24 jamatau kualitatif 3+ / 4+

3. Oliguria 500 ml / 24 jam disertai kenaikan kadar kreatinin darah4. Peningkatan kadar enzim hati dan / atau ikterus

5. Gangguan visus dan cerebral6. Nyeri epigastrium

7. Edema paru atau sianosis

8. Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat (IUFGR)

9. HELLP Syndrom (H = Hemolysis, E = Elevated, L = Liver enzyme, LP = Low Platelet Counts)Impending eklampsia bila dijumpai tanda/ gejala berikut :10,111. Nyeri kepala hebat

2. Gangguan visual

3. Muntah-muntah

4. Nyeri epigastrium

5. TD naik secara progresifG. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik harus diketahui :16a. Tekanan darah harus diukur dalam setiap ANCb. Tinggi fundus harus diukur dalam setiap ANC untuk mengetahui adanya retardasi pertumbuhan intrauterin atau oligohidramnionc. Edema pada pretibia, dinding perut, lumbosakral, wajah dan tangan yang memberatd. Peningkatan berat badan lebih dari 500 gr per minggu atau peningkatan berat badan secara tiba-tiba dalam 1-2 hari.H. Pemeriksaan PenunjangSaat ini belum ada pemeriksaan penyaring yang terpercaya dan efektif untuk preeklampsia. Dulu, kadar asam urat digunakan sebagai indikator preeklampsia, namun ternyata tidak sensitif dan spesifik sebagai alat diagnostik. Namun, peningkatan kadar asam urat serum pada wanita yang menderita hipertensi kronik menandakan peningkatan resiko terjadinya preeklampsia superimpose.Pemeriksaan laboratorium dasar harus dilakukan di awal kehamilan pada wanita dengan faktor resiko menderita preeklampsia, yang terdiri dari pemeriksaan kadar enzim hati, hitung trombosit, kadar kreatinin serum, protein total, reduksi bilirubin, sedimen pada urin 24 jam. Pada wanita yang telah didiagnosis preeklampsia, harus dilakukan juga pemeriksaan kadar albumin serum, LDH, apus darah tepi, serta waktu perdarahan dan pembekuan serta untuk mengetahui keadaan janin perlu dilakukan pemeriksaan USG. Semua pemeriksaan ini harus dilakukan sesering mungkin untuk memantau progresifitas penyakit.13,20I. PrognosisPenentuan prognosis ibu dan janin sangat bergantung pada umur gestasi janin, ada tidaknya perbaikan setelah perawatan, kapan dan bagaimana proses bersalin dilaksanakan, dan apakah terjadi eklampsia. Kematian ibu antara 9.8%-25.5%, kematian bayi 42.2% -48.9%.9,13J. Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi, yaitu :13,181. Solusio plasenta: Biasa terjadi pada ibu dengan hipertensi akut.2. Hipofibrinogenemia3. Hemolisis: Gejala kliniknya berupa ikterik. Diduga terkait nekrosis periportal hati pada penderita pre-eklampsia.4. Perdarahan otak: Merupakan penyebab utama kematian maternal penderita eklampsia.5. Kelainan mata: Kehilangan penglihatan sementara dapat terjadi. Perdarahan pada retina dapat ditemukan dan merupakan tanda gawat yang menunjukkan adanya apopleksia serebri.6. Edema paru7. Nekrosis hati: Terjadi pada daerah periportal akibat vasospasme arteriol umum. Diketahui dengan pemeriksaan fungsi hati, terutama dengan enzim.8. Sindrom HELLP (hemolisis, elevated liver enzymes, dan low platelet).9. Prematuritas10. Kelainan ginjal: Berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Bisa juga terjadi anuria atau gagal ginjal.11. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation): Dapat terjadi bila telah mencapai tahap eklampsia.K. Diagnosis Banding

Diagnosis banding preeklampsia berat , yaitu :6,161. Kehamilan dengan sindrom nefrotik

2. Kehamilan dengan payah jantung,3. Hipertensi Kronis

4. Penyakit Ginjal

5. Edema Kehamilan

6. Proteinuria Kehamilan,L. Penatalaksanaan1. Penanganan di Puskesmas

Mengingat terbatasnya fasilitas yang tersedia di puskesmas, maka secara prinsip, kasus-kasus preeklampsia berat dan eklampsia harus dirujuk ke tempat pelayanan kesehatan dengan fasilitas yang lebih lengkap. Persiapan-persiapan yang dilakukan dalam merujuk penderita adalah sebagai berikut :71. Menyiapkan surat rujukan yang berisikan riwayat penderita.2. Menyiapkan partus set dan tongue spatel (sudip lidah).3. Menyiapkan obat-obatan antara lain: valium injeksi, antihipertensi, oksigen, cairan infus dextrose/ringer laktat.4. Pada penderita terpasang infus dengan blood set.5. Pada penderita eklampsia, sebelum berangkat diinjeksi valium 20 mg/iv, dalam perjalanan diinfus drip valium 10 mg/500 cc dextrose dalam maintenance drops. Selain itu diberikan oksigen, terutama saat kejang, dan terpasang tongue spatel.

2. Penanganan di Rumah Sakit

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala pre eklampsia berat selama perawatan, maka perawatan dibagi menjadi:10,11,191. Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medisinal.2. Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan medisinal.1. Perawatan Aktif Perawatan aktif yang dilakukan, yaitu :10,11,16a. Indikasi Keadaan Ibu:

Kehamilan aterm ( > 37 minggu)

Adanya gejala-gejala impending eklampsia Perawatan konservatif gagal ( 6 jam setelah pengobatan medisinal terjadi kenaikan TD, 24 jam setelah pengobatan medisinal gejala tidak berubah) Adanya Sindrom Hellp Keadaan Janin

Adanya tanda-tanda gawat janin

Adanya pertmbuhan janin terhambat dalam rahimb. Pengobatan Medisinal

Segera MRS. Tirah baring miring ke satu sisi. Infus D5 : RL 2:1 (60-125 ml/jam) Diet cukup protein, rendah KH-lemak dan garam. Antasida. Obat-obatan : Anti kejang: i. Sulfas Magnesikus (MgSO4)

Syarat-syarat pemberian MgSO4

a) Tersedia antidotum MgSO4 yaitu calcium gluconas 10%, 1 gram (10% dalam 10 cc) diberikan I.V pelan dalam 3 menit.b) Refleks patella positif kuatc) Frekuensi pernapasan > 16 kali per menit, tanda distress pernafasan (-)d) Produksi urin > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam).

Cara Pemberian:

a) Jika ada tanda impending eklampsi dosis awal diberikan IV + IM, jika tidak ada, dosis awal cukup IM saja. Dosis awal sekitar 4 gram MgSO4 IV (20 % dalam 20 cc) selama 4 menit (1 gr/menit) atau kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (dalam 3-5 menit). Diikuti segera 4 gram di bokong kiri dan 4 gram di bokong kanan (40 % dalam 10 cc) dengan jarum no 21 panjang 3,7 cm. Untuk mengurangi nyeri dapat diberikan 1 cc xylocain 2% yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan IM.b) Dosis ulangan diberikan setelah 6 jam pemberian dosis awal, dosis ulangan 4 gram MgSO4 40% diberikan secara intramuskuler setiap 6 jam, bergiliran pada bokong kanan/kiri dimana pemberian MgSO4 tidak melebihi 2-3 hari.Penghentian MgSO4 :

1. Ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, hipotensi, refleks fisiologis menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP, kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot-otot pernapasan karena ada serum 10 U magnesium pada dosis adekuat adalah 4-7 mEq/liter. Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq terjadi kelumpuhan otot-otot pernapasan dan lebih 15 mEq/liter terjadi kematian jantung.2. Setelah 24 jam pasca persalinan

3. 6 jam pasca persalinan normotensif, selanjutnya dengan luminal 3x30-60 mgBila timbul tanda-tanda keracunan magnesium sulfat

a) Hentikan pemberian magnesium sulfatb) Berikan calcium gluconase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IV dalam waktu 3 menit.c) Berikan oksigen.d) Lakukan pernapasan buatan.ii. DiazepamDigunakan bila MgSO4 tidak tersedia, atau syarat pemberian MgSO4 tidak dipenuhi. Cara pemberian: Drip 10 mg dalam 500 ml, max. 120 mg/24 jam. Jika dalam dosis 100 mg/24 jam tidak ada perbaikan, rawat di ruang ICU.iii. DiuretikaDiuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka, serta kelainan fungsi ginjal. Diberikan furosemid injeksi (Lasix 40mg/im).iv. Anti hipertensiIndikasi pemberian antihipertensi bila TD sistolik >160 mmHg diastolik > 110 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis < 105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg) karena akan menurunkan perfusi plasenta. Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya. Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya, dapat diberikan obat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres (clonidine) injeksi 1 ampul = 0,15 mg/ml 1 amp + 10 ml NaCl flash/ aquades masukkan 5 ml IV pelan ( 5 mnt, 5 mnt kemudian TD diukur, tak turun berikan sisanya (5ml pelan IV 5 mnt). Pemberian dapat diulang tiap 4 jam sampai TD normotensif.

Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet antihipertensi secara sublingual atau oral. Obat pilihan adalah nifedipin yang diberikan 4 x 10 mg sampai diastolik 90-100 mmHgv. KardiotonikaIndikasinya bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid.vi. Lain-lain : Konsul bagian penyakit dalam / jantung, dan mata Obat-obat antipiretik diberikan bila suhu rektal > 38,5 oC dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol atau xylomidon 2 cc IM. Antibiotik diberikan atas indikasi. Diberikan ampicillin 1 gr/6 jam/IV/hari. Analgetik bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya 2 jam sebelum janin lahir. Anti Agregasi Platelet: Aspilet 1x80 mg/hari. Syarat: Trombositopenia ( 120x/m, sianosis diberikan digitalis cepat dengan cedilanid.

Antibiotika diberikan ampicilin 3x1 g/IV

Antipiretika : xylomidon 2 ml/IM dan atau kompres alkohol

Kortikosteroid

iv. Penanganan pada edema paru akut :

Oksigen

Morfin

Furosemid

Bila TD 160/100 mmHg diberikan antihipertensi

v. Terminasi kehamilan

Stabilisasi : 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan di bawah ini

Setelah kejang terakhir

Setelah pemberian anti kejang terakhir

Setelah pemberiaan anti hipertensi terakhir

Penderita mulai sadar

Untuk koma tentukan skor tanda vital

STV > 10 boleh terminas, STV 5 gr / 24 jamatau kualitatif 3+ / 4+, Oliguria 500 ml / 24 jam, peningkatan kadar enzim hati dan / atau ikterus, nyeri kepala frontal atau gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, edema paru atau sianosis, pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat (IUFGR), HELLP Syndrom (H = Hemolysis, E = Elevated, L = Liver enzyme, LP = Low Platelet Counts) dan Koma.

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala pre eklampsia berat selama perawatan, maka perawatan dibagi menjadi : (1) Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medicinal (segera rawat di ruangan yang terang dan tenang, terpasang infus Dx/RL, tirah baring miring ke satu sisi, diet cukup protein, rendah KH-lemak dan garam, berikan anti kejang, anti hipertensi, dll) (2) Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan medicinal.DAFTAR PUSTAKA

1. BAPPENAS. 2010. Laporan Pencapaian Tujuan Pembangunan Millenium di Indonesia 2010. Kementrian Perencanaan Pembangunan Nasional / Badan Perencanaan Pembangunan Nasional, Jakarta, Indonesia, hal 1-742. AbouZhar, C. 2003. Global buden of maternal death and disability : Causes of Maternal deaths and disabilities. British Medical Bulletin. 60: 1-11. (http://bmb.oxfordjournal.org, diakses 24 April 2012).3. UNFPA. 2011. Maternal Mortality Ratio. (http://Indonesia.unfpa.org/issues-and-challenges/maternal-mortality-ratio, diakses 24 April 2012).4. WHO, 2011. Maternal and Perinatal Health. (http://www.who.int/topics/maternal_health/en/, diakses 24 April 2012)5. Departemen Kesehatan RI [Online]. 2011. (http://www.gizikia.depkes.go.id/wp_content/uploads/downloads/2011/01/Materi-Advokasi-BBL-Pdf, diakses 24 April 2012).6. Winkjosastro, H, dkk. 2006. Ilmu Kebidanan: Hipertensi dalam Kehamilan (edisi ke-3). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia, hal. 281-300.7. Sudhaberata, Ketut. Penanganan Preeklampsia Berat dan Eklampsia. UPF. Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Rumah Sakit Umum Tarakan Kalimantan Timur. Di unduh dari: (http://www.sidenreng.com/2008/06/penanganan-preeklampsia-beratdaneklampsia/, diakses pada tanggal 25 Maret 2012).8. Lana, K.,M.D. 2004. Diagnosis and Management of Preeclampsia. The American Family Physician. 70(12). Hal 1-7 (http://wwwaafp.org/afp/2004/1215/p23.h, diakses 24 April 2012).9. Cunningham, F.G., dkk. 2005. Obstetri Williams : Gangguan Hipertensi dalam Kehamilan (edisi ke-21). Terjemahan oleh : Hartono, Suyono, Pendit. EGC, Jakarta, Indonesia, hal. 624-683.10. Universitas Sriwijaya. Protap Obgyn: Preeklampsia Berat, hal.3-10.11. Arga, J., Guick Obgyn: PEB. Departemen Obstetri dan Ginekologi Dr. Mohammad Hoesin, FK UNSRI, Palembang, hal.73-77.12. Angsar, M,D., 2002. Ilmu Kebidanan: Hipertensi dalam Kehamilan (edisi ke-3). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia, hal. 530-561.13. Anonim. Preeklampsia Berat / Eklampsia. Di unduh dari : (http://idmgarut.wordpress.com/2009/01/24/preeklampsia-berateklamsia/ Di akses pada tanggal 25 Maret 2012).14. ACOG, 2002. Practice Bulletin : Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.33.(http://mail.ny.acog.org/website/SMIPodcast/DiagnosisMgt.pdf, diakses 24 April 2012)15. Zhang, Jun., dkk. 1997. Epidemiology of Pregnancy-induced hypertension. Epidemiologic Reviews. 19(2). (http://epirev.oxfordjournals.org/, diakses 24 April 2012).16. Subianto, Teguh. Prosedur Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat. Di unduh dari: (http://teguhsubianto.blogspot.com/2009/07/prosedur-penatalaksanaan-pre-eklampsia.html, diakses pada tanggal 25 Maret 2012).17. Anonim. Penanganan Preeklampsia Berat. Di unduh dari: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_PenangananPreeklampsiaBerat.pdf/10_PenangananPreeklampsiaBerat.html Di akses pada tanggal 25 Maret 2012.18. Mochtar, R. 1998. Toksemia Gravidarum. Dalam : Lutan, D (Editor). Sinopsis Obstetri (hal. 198-208). EGC, Jakarta, Indonesia.19. Diyoyen. Preeklampsia Berat. Di unduh dari : http://diyoyen.blog.friendster.com/2008/11/preeklampsia-berat/ Di akses pada tanggal 25 Maret 2012.20. Mansjoer, A, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran : Komplikasi selama Kehamilan (edisi ke-3). Media Aesculapius, Jakarta, Indonesia, hal. 270-271.21. Wikipedia.(http://id.wikipedia.org/wiki/Antioksidan, diakses 4 Mei 2012).