studi kasus pasien
DESCRIPTION
Studi Kasus PasienTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama
: An. NAJenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 2 tahun
Agama
: Islam
Alamat: Kp sungai begok RT 08 RW 03 kecamatan cilincingSuku Bangsa: Indonesia
Pendidikan
: belum bersekolah
Pekerjaan
: -
Tanggal berobat: 30 mei 2014B. Anamnesa
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada ibu pasien tanggal 30 mei 20141. Keluhan Utama
Batuk2. Keluhan Tambahan
Demam, nafsu makan berkurang, mencret. 3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan cilincing dengan keluhan batuk yang mulai dirasakan sejak 2 minggu sebelum berobat ke puskesmas. Batuk berdahak ditambah dahak sulit keluar. Batuk dirasakan hampir sepanjang hari selama 2 minggu. Pasien juga sudah sempat mencoba berobat dengan obat warung namun hanya hilang sementara dan kambuh kembali. Pasien juga mengeluh demam yang mulai timbul kira-kira seminggu sebelum berobat ke puskesmas. Keluhan juga disertai dengan penurunan nafsu makan. Gejala tidak disertai sesak nafas. BAB diakui mencret sejak 5 hari sebelum berobat ke puskesmas konsistensi encer diserrtai ampas tidak ada darah sehari sekitar 4-5x. BAK pasien baik tidak ada keluhan.
Pasien telah dirawat di puskesmas cilincing sejak tanggal 07 mei 2014 dan telah mendapatkan pengobatan untuk TB parunya serta telah mendapatkan perbaikan gizi dari bagian ahli gizi puskesmas kecamatan cilincing.4. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, riwayat penyakit ISPA diakui terjadi 6 bulan yang lalu, penyakit diare, Kejang, Alergi obat dan makanan disangkal oleh ibu pasien.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada dalam keluarga yang memiliki gejala serupa.6. Riwayat Sosial Ekonomi
Dalam keluarga pasien kebutuhan sehari-sehari biasa dipenuhi dari penghasilan ayah pasien yang bekerja sebagai tukang ojek dengan penghasil 900.000/bulan. Jumlah tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan biaya berobat pasien, Ibu pasein merupakan ibu rumah tangga yang bertugas mengurus anak-anak setiap hari.
7. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki pola makan yang cukup teratur dalam 1 hari pasien makan 2-3 kali dengan porsi yang sedikit.. Makanan yang biasa dikonsumsi adalah nasi, bubur, sayur, tahu, tempe, ikan, dan ayam. Pasien juga sering membeli jajan di warung.8. Riwayat Kelahiran Persalinan
: spontan pervaginam
Bayi lahir cukup bulan ( kehamilan 38 minggu ) BBL
: 2500 gram PB
: 46 cm Kelainan kongenital
: -9. Makanan Pendamping ASI eksklusif
: 6 bulan
PASI
: susu formula, 1 Tahun
MPASI
: bubur, 7 bulan
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: tampak sakit ringanKesadaran
: compos mentis
Berat Badan
: 5,9 kg
Panjang Badan : 80 cm
Frekuensi nadi : 90 kali/menit ( isi cukup, regule )
Frekuensi nafas: 26 kali/menit ( reguler, adekuat )
Suhu
: 37,8 derajat celcius (axilla)
Kepala
: a) Bentuk: Normocephal, ubun-ubun sudah menutupb) Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, mata terlihat
cekung +/+
Hidung
: bentuk biasa, cavum nasi lapang/lapang, sekret +/+,
mukosa hidung hiperemis.
Telinga
: normotia, serumen -/-, sekret -/-
Mulut
: lidah tidak kotor, tonsil T1-T1 tenang,
faring tidak hiperemis
Leher
: kelenjar getah bening teraba membesar Thoraks
:
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri kanan
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor kanan = kiri
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, murmur -, gallop
rhonki -/-, wheezing -/-, vbs +/+Abdomen
:
Inspeksi : perut tampak datar
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus + normal Ekstremitas
: akral hangat, capillary refill < 2 detik
Kulit
: turgor kulit cukup, baggy pants+ 2. Status gizi WHO berdasar BB/U
Status Gizi An. D :a. Usia
: 2 tahun (24 bulan)b. Berat badan: 5,9 kg (Berat badan ideal = 9,6 kg)c. Tinggi badan: 80 cmd. Status Gizi : Gizi buruk ( 10 mm,
Rontgen : TB paru aktif
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakterisktik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama: Tn. MUsia: 40 Tahun
b. Identitas Pasangan
Nama: Ny. DUsia: 41 tahunc. Struktur Komposisi Keluarga
Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal SerumahNo.NamaKedududkan Dalam KeluargaGenderUmurPendidikanPerkerjaanKeterangan Tambahan
1MatsaniAyahL42 thnSDTukang ojek900.000/
Bulan
2DhinarIbuP39 thnSMPIRT-
3Siti alifaAnak 1P8 thnBelum tamat SDPelajar-
4Nur afikaAnak 2P2 thn---
Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 2. Lingkungan Tempat TinggalStatus Kepemilikan Rumah : Mengontrak
Daerah Perumahan : Padat
Karakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulan
Luas rumah : 5 m x 7 mRumah tingal mengontrak yang berada pada lingkungan yang cukup padat. Rumah tersebut kurang nyaman untuk ditempati oleh empat orang anggota keluarga
Jumlah penghuni dalam rumah : 4 orang
Luas halaman rumah : tidak memiliki halaman
Tidak bertingkat
Lantai rumah : keramik
Dinding rumah : tembok
Jamban keluarga : ada
Tempat bermain : tidak ada
Penerangan listrik : 2000 watt
Ketersediaan air bersih : ada (PAM)
Tempat pembuangan sampah : ada
b. Kepemilikan barang-barang berharga
Keluarga An. D memiliki barang elektronik antara lain:
satu buah televise, dua buah handphone satu buah kipas angin satu buah magic jar satu buah dispenser
satu buah kompor gas 3kgc. Denah rumah
Gambar 1. Denah Rumah Keluarga An. NA 5m
Kamar mandi
7m
2. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluargaa. Tempat Berobat
: Puskesmasb. Balita
: Posyanduc. Asuransi/Jaminan Kesehatan: -3. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 3. Pelayanan KesehatanFaktorKeteranganKesimpulan
Cara mencapai pusat pelayanan kesehatanAngkutan umumPasien pergi berobat ke puskesmas menggunakan angkutan umum. Tarif berobat di Puskesmas dengan membayar 2000 dan kualitas pelayanannya pun memuaskan.
Tarif pelayanan kesehatanBayar
Kualitas pelayanan kesehatanMemuaskan
4. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan
Keluarga An. NA makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari dengan menu makanan yang bervariasi dan dimasak sendiri oleh ibu pasien.Terkadang mereka juga membeli makanan yang ada disekitar rumah. Pasien biasa makan dengan cara disuapin oleh ibunya dalam sekali makan, pasien menghabiskan 5-10 sedok makan.
b. Menerapkan pola gizi seimbang
Menu makanan keluarga An. NA yang selalu ada saat mereka makan setiap harinya ialah nasi, tahu, tempe, telur, sayur, dan disertai buah sesekali. Pola makan pasien tiga hari terakhir ialah :a) Tanggal 4 mei 2014i. Pagi
: 381 kaloriJumlahGr /kalproteinKarbohidratlemak
Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr
Tempe goreng 50 gr = 118 kal2 gr 02,2 gr
Sayur asem100 gr = 88 kal0,7 gr5 gr0
ii. Siang
: 168 kaloriJumlahGr /kalproteinKarbohidratlemak
Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr
Sebutir telur ayam rebus68 kal4,6g0,49g5,5g
iii. Malam
: 381 kalori
JumlahGr /kalproteinKarbohidratlemak
Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr
Tempe goreng 50 gr = 118 kal12 gr02,2 gr
Sayur asem 100 gr = 88 kal0,7 gr5 gr0
b) Tanggal 5 mei 2014i. Pagi
: 243JumlahGr /kalproteinKarbohidratlemak
Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr
Sebutir telur ayam rebus68 kal4,6g0,49g5,5g
ii. Siang
:451 kal
Jumlah Gr /kalproteinKarbohidratlemak
Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr
Telur dadar75 gr = 188 kal11,7 gr00
Sayur asem 100 gr = 88 kal0,7 gr5 gr0
i.Malam
: 293 kal
Jumlah Gr /kalproteinKarbohidratlemak
Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr
Sayur asem 100 gr = 88 kal0.7 gr5 gr0
c) Tanggal 6 mei 2014i. Pagi
: 263 kal
Jumlah Gr /kalproteinKarbohidratlemak
Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr
Sayur bayam100 gr = 88 kal3,5 gr6,5 gr0,5 gr
ii. Siang
: -
iii. Malam
: 263 kal
Jumlah Gr /kalproteinKarbohidratlemak
Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr
Sayur bayam100 gr = 88 kal3,5 gr6,5 gr0,5 gr
Menentukan Berat Badan Ideal (BBI)
BBI = (Usia dalam tahun x 2) + 8
= (2 x 2) + 8
= 12 kg Menentukan Estimasi Kebutuhan Energi dan Zat Gizi Total Per Hari
i. Kebutuhan energi/kalori pada anak balita dapat dilakukan dengan rumus :
a. Keb. energi = 1000 + (100 x usia dalam tahun)
Keb energi usia 1-3 tahun = 100 kalori/kg BBI
Keb energi usia 4-5 tahun =90 kalori/kg BBI Jika di masukan dalam rumus :
Kebutuhan energi = 1000 + (90x2)
= 1000 + 180 = 1180 kalori/kg BBI per Hari
ii. Kebutuhan protein adalah sebesar 10% dari total kebutuhan energi sehari,
dapat dihitung : (10% x Total Energi Harian) : 4 = x gram
Jika di masukan dalam rumus :
Kebutuhan protein = (10% x 1180 kal) : 4
= 29,5 gram per Hari
iii . Kebutuhan Lemak yaitu sebesar 20% dari total energi harian yaitu :(20% x Total Energi Harian) : 9 = x gram
Jika di masukan dalam rumus :
Kebutuhan lemak = (20% x 1180 kal) : 9
= 26.2 gram per Hari iv. Kebutuhan Karbohidrat adalah sisa dari total energi harian dikurangi presentase protein dan lemak
Karbohidrat = (70%x1180 kal) : 4
= 206,5 gram per Hari
Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta kebutuhan zat gizi pada pasien, juga dengan melihat food recall pasien selama 3 hari sebelum datang ke puskesmas maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinya menu makan pasien kurang memenuhi jumlah energi/kalori yang dibutuhkan setiap harinya. 5. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga
a) Kedua orang tua pasien senantiasa memberikan dukungan dalam menghadapi penyakit yang diderita anaknya dengan cara :
i. Ibu pasien tidak lupa untuk memeriksakan anaknya ke puskesmasii. Ayah pasien selalu mengingatkan pasien untukmemperhatikan pola makannyab. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga
Dalam kasus ini anggota keluarga kurang mengetahui penyebab dari penyakit yang saat ini sedang diderita anaknya, belum mengerti cara penularan penyakit, cara penanganan pertama penyakit yang sedang diderita anaknya, belum mengetahui pentingnya makan secara teratur, pola pemberian makanan bergizi seimbang bagi pertumbuhan dan perkembangan anaknya. Hal ini dilator-belakangi oleh tingkat pendidikan yang masih rendah.Ayah pasien berprofesi sebagai tukang ojek yang membuat dirinya jarang berada dirumah sehingga kurang memperhatikan keadaan pasien. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan saudara kandungnya, dimana pasien memiliki satu kakak kandung yang membuat perhatian kedua orang tuanya terbagi antara pasien dengan kakak pasien. B. Genogram
1. Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family) dimana terdiri dari ayah (Tn. M), ibu (Ny. D), dan kedua anaknya termasuk pasien (An. NA) yang tinggal dalam satu rumah.
2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga An. NA berada pada tahapan siklus keluarga yang ke Tahap empat dimana Keluarga dengan Anak usia sekolah (anak tertua 8 tahun). 3. Family Map
Tn. Ny.
Tn. Ny.
T
Ny. Ny. D
Tn. M
An.SA
An. NA
Keterangan Gambar :
: Laki-laki
: Pasien
: Perempuan
: Meninggal
: Keturunan
: Pernikahan
: Tinggal serumah
C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluargaa. Masalah dalam organisasi keluarga : Pasien adalah batita berumur 2 tahun, merupakan anak kedua dari 2 bersaudara dari seorang ayah yang bekerja sebagai tukang ojek Dalam hal ini, peran dalam mengurus dan mengasuh anaknya dilakukan oleh ibunya, karena bapak yang masih bekerja untuk memenuhi semua kebutuhan keluarga..Saat ini pasien belum memasuki jenjang sekolah. Ibu pasien selalu berusaha memberi asupan makan yang baik setiap harinya, namun pasien memiliki kebiasaan untuk jajan jajanan yang tidak sehat di sekitar rumahnya. Ibu pasien sering melarang kebiasaan anaknya untuk jajan sembarangan, namun terkadang pasien sulit untuk diberitahu dan menangis jika keinginannya tidak terpenuhi. b. Masalah dalam fungsi biologis
Di dalam keluarga pasien tidak terdapat satupun anggota yang mempunyai riwayat penyakit tertentu.c. Masalah dalam fungsi psikologi
Keluarga Tn. M dan Ny.D merupakan suami istri yang saling mendukung satu sama lain, sekalipun mereka tergolong dalam keluarga menengah kebawah, namun jika sudah menyangkut urusan anak anak mereka, mereka selalu mengutamakannya, termasuk dalam urusan pendidikan dan kesehatan. Tidak ada masalah keluarga yang menyebabkan perkembangan psikis anak-anaknya terganggu.
d. Masalah dalam fungsi ekonomi
Dalam keluarga Tn. M untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya hanya didapat dari gaji Tn. M yang diatur seaksimal mungkin agar seluruh kebutuhan keluarga dapat teratasi dengan baik, walaupun lebih sering mengalami kekurangannya. Penghasilan selama satu bulan, dirasakan kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok rumah tangga, hingga jarang ada sisa uang yang bisa disimpan untuk tabungane. Masalah lingkungan
Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat dengan posisi rumah yang saling berdempetan dan juga bersebrangan, dengan pencahayaan yang kurang, serta sanitasi yang kurang baik di sekitar lingkungan rumah.
f. Masalah perilaku kesehatan
Karena usia pasien yang masih balita, sehingga biasanya anak-anak sulit untuk mendengar perkataan orang tuanya, maka pasien masih saja ingin mengkonsumsi makanan yang kurang sehat, dan seringkali pula pasien tidak ingin makan karena terlalu asik bermain diluar rumah sehingga melewatkan waktu makan Anggota keluarga kurang peka dan peduli pada kesehatan. Anggota keluarga berpikir biaya kesehatan semakin tinggi, sekalipun ada jaminan untuk warga yang miskin, namun, pembagiannya masih tidak merataC. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
a. Alasan kedatangan
Pasien datang berobat ke puskesmas diantar oleh ibunya karena merasa khawatir dengan kondisi anaknya.b. Harapan
Ibu pasien memiliki harapan untuk dapat mengurangi gejala-gejala dari penyakitnya, ibu pasien juga memiliki harapan agar penyakit anaknya dapat sembuh seperti sediakala.
c. Kekhawatiran
Ibu pasien memiliki kekhawatiran jika penyakit anaknya akan bertambah berat.
2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik disimpulkan sebagai berikut :
a. Diagnosis kerja : TB paru aktif pengobatan bulan 1 disertai Gizi buruk tipe marasmik fase rehabilitasib. Diagnosis banding : -3. Aspek Risiko Internal
a. Genetik
Tidak terdapat riwayat penyakit genetik pada keluarga pasien, riwayat TB disangkal oleh ibu pasien.b. Pola makan
Pola makan pasien tidak memenuhi pola gizi seimbangc. Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan jajan sembarangan, dan sulit untuk makan setiap harinya.
d. SpiritualIbu pasien selalu memperigati pasien bahwa penyakit yang dideritanya merupakan teguran agar pasien lebih memperhatikan kesehatannya.4. Aspek Psikososial Keluarga
Faktor pendukung kesehatan pasien adalah keluarganya sendiri, terutama ibu pasien yang senantiasa mengurus pasien setiap harinya. Dengan lebih ketatnya ibu pasien untuk memperhatikan ventilasi rumah serta pajanan dengan orang yang sakit, juga dengan lebih ketat mengawai pasien dalam pola makannya sehari-hari.
Faktor penghambat kesehatan pasien yang berasal dari keluarga adalah kurangnya kesadaran ibu pasien untuk lebih memperhatikan mengenai ventilasi rumah sserta kontak dengan orang yang sakit, dan juga mengenai pola makannya sehari-hari yang kurang teratur.
5. Aspek Fungsional
Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti bermain di sekitar rumah seperti biasa.D. Rencana PelaksanaanAspekKegiatanSasaranWaktuHasil yang diharapkan
Aspek Personala. Memberikan penyuluhan tentang penyakit yang di deritanya, mulai dari gejala penyakit, pengobatan serta komplikasi yang dapat diakibatkan oleh penyakit yang diderita pasien.
b. Memberikan saran kepada orang tua pasien bahwa anaknya harus di rawat di puskesmas hingga keadaannya membaik dan harus memminum obat TB hingga tuntas pengobatanc. Mengajarkan kepada orang tua pasien untuk mengikuti pola makan gizi seimbang serta makan bersama keluarga sesering mungkinOrang tua pasienSaat di PuskesmasDan kunjungan rumah 1. Orang tua pasien memahami mengenai penyakitnya dan setuju untuk dilakukan perawatan, serta tahu harus terus minum obat TB hingga selesai2. Orang tua menjadi optimis bahwa anaknya bisa sembuh
Aspek Klinika. Memberikan penyuluhan tentang obat-obat yang dikonsumsi pasien termasuk efek sampingnyab. Pemberian obat berupa Paracetamol syrup 3x1/2 cth (120 mg/5 ml).c. Menjelaskan kepada orang tua tentang masalah gizi kurang yang diderita anaknya
d. Menjelaskan pengobatan yang di ikuti adalah pengobatan OAT selama 6 bulan. Untuk OAT bulan ini
i. Isoniazid 5 15 mg/ KgBB (1x 100 mg)
ii. Rifampisin 10 20 mg/KgBB (1x 150 mg) sebelum makan
iii. Vitamin B6 2 x tablet
1. Pemberian pola makan berimbang:i. Sarapan: makanan ringan dan mudah dicerna (bubur ayam atau roti), ditambah susu sebagai penutup.ii. Makan siang: nasi ditambah dengan lauk berprotein serta sajikan dengan sayuran, dan diakhiri buah.iii. Makan malam: menu boleh sama dengan makan siang, namun porsi lebih sedikit.e. Camilan sehat seperti biskuit susu
Pasien dan orang tua pasienSaat di Puskesmas dan kunjungan rumahPasien mengalami perbaikan dalam status kesehatannya dan mengurangi keluhan pasien serta kualitas hidup pasien meningkat, serta mencegah resistensi kuman TB
Aspek Risiko Internala. Pasien juga dianjurkan lebih sering terkena sinar matahari, menghirup udara segar dengan membuka jendela dan korden ketika pagi sampai sore dan berolahraga.b. Pasien juga dianjurkan untuk menjauhi tetangga yang dicurigai mengidap penyakit TB paru ( batuk lama ).c. Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mengubah pola makan pasien sehari-hari. d. Memberikan nasihat kepada kedua orang tua pasien untuk memberi makanan kepada pasien dengan frekuensi yang lebih ditingkatkan dengan target minimal 3 kali sehari dan memperhatikan kandungan kalori yang terdapat dalam makanan yang diberikan
Pasien dan seluruh anggota keluargaSaat kunjugan rumahKeluarga pasien, terutama ibu pasien mulai memperhatikan pola makan dan gaya hidup anaknya (pasien).Pasien dapat terhindar dari berulangnya penyakit yang dialaminya sekarang dan meningkatnya berat badan kembali ke garis normal berdasarkan diagram CDC serta terjaganya pertambahan berat badan pasien tetap pada garis normal disetiap pertambahan usia
Aspek Psikososial Keluargaa. Menganjurkan kepada keluarga pasien yang lain agar lebih memberikan dukungan dan perhatian kepada pasienb. Menyarankan kepada keluarga ini untuk meembina hubungan yang lebih baik lagi.
Keluarga pasienSaat kunjungan rumahTercapainya keluarga yang harmonis dan memenuhi semua fungsinyaKedua orang tua dan saudara pasien mendukung penuh dalam pengobatan pasien
Aspek Fungsionala. Menyarankan pasien untuk merubah pola hidup sehari-harinya mengenai makanan, agar lebih dapat mengkonsumsi makanan yang baik dan sehatb. Menyarankan kepada kedua orang tua pasien dan saudara pasien untuk meluangkan waktu lebih banyak Pasien dan keluarga pasienSaat di Puskesmas, posyandu dan kunjungan rumahPasien dapat meningkatkan berat badan yang masih terbilang jauh dari normal dari usia anak-anak seumurannya. Tercapainya perkembangan motorik,bahasa, sosial yang baik bagi pasien
f. Prognosis
1. Ad vitam
: ad bonam
2. Ad sanasionam: ad bonam3. Ad fungsionam: ad bonam kasur
2