studi kasus pasien

Download Studi Kasus Pasien

Post on 16-Nov-2015

5 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Studi Kasus Pasien

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS

BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama

: An. NAJenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 2 tahun

Agama

: Islam

Alamat: Kp sungai begok RT 08 RW 03 kecamatan cilincingSuku Bangsa: Indonesia

Pendidikan

: belum bersekolah

Pekerjaan

: -

Tanggal berobat: 30 mei 2014B. Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada ibu pasien tanggal 30 mei 20141. Keluhan Utama

Batuk2. Keluhan Tambahan

Demam, nafsu makan berkurang, mencret. 3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan cilincing dengan keluhan batuk yang mulai dirasakan sejak 2 minggu sebelum berobat ke puskesmas. Batuk berdahak ditambah dahak sulit keluar. Batuk dirasakan hampir sepanjang hari selama 2 minggu. Pasien juga sudah sempat mencoba berobat dengan obat warung namun hanya hilang sementara dan kambuh kembali. Pasien juga mengeluh demam yang mulai timbul kira-kira seminggu sebelum berobat ke puskesmas. Keluhan juga disertai dengan penurunan nafsu makan. Gejala tidak disertai sesak nafas. BAB diakui mencret sejak 5 hari sebelum berobat ke puskesmas konsistensi encer diserrtai ampas tidak ada darah sehari sekitar 4-5x. BAK pasien baik tidak ada keluhan.

Pasien telah dirawat di puskesmas cilincing sejak tanggal 07 mei 2014 dan telah mendapatkan pengobatan untuk TB parunya serta telah mendapatkan perbaikan gizi dari bagian ahli gizi puskesmas kecamatan cilincing.4. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, riwayat penyakit ISPA diakui terjadi 6 bulan yang lalu, penyakit diare, Kejang, Alergi obat dan makanan disangkal oleh ibu pasien.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dalam keluarga yang memiliki gejala serupa.6. Riwayat Sosial Ekonomi

Dalam keluarga pasien kebutuhan sehari-sehari biasa dipenuhi dari penghasilan ayah pasien yang bekerja sebagai tukang ojek dengan penghasil 900.000/bulan. Jumlah tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan biaya berobat pasien, Ibu pasein merupakan ibu rumah tangga yang bertugas mengurus anak-anak setiap hari.

7. Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki pola makan yang cukup teratur dalam 1 hari pasien makan 2-3 kali dengan porsi yang sedikit.. Makanan yang biasa dikonsumsi adalah nasi, bubur, sayur, tahu, tempe, ikan, dan ayam. Pasien juga sering membeli jajan di warung.8. Riwayat Kelahiran Persalinan

: spontan pervaginam

Bayi lahir cukup bulan ( kehamilan 38 minggu ) BBL

: 2500 gram PB

: 46 cm Kelainan kongenital

: -9. Makanan Pendamping ASI eksklusif

: 6 bulan

PASI

: susu formula, 1 Tahun

MPASI

: bubur, 7 bulan

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: tampak sakit ringanKesadaran

: compos mentis

Berat Badan

: 5,9 kg

Panjang Badan : 80 cm

Frekuensi nadi : 90 kali/menit ( isi cukup, regule )

Frekuensi nafas: 26 kali/menit ( reguler, adekuat )

Suhu

: 37,8 derajat celcius (axilla)

Kepala

: a) Bentuk: Normocephal, ubun-ubun sudah menutupb) Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, mata terlihat

cekung +/+

Hidung

: bentuk biasa, cavum nasi lapang/lapang, sekret +/+,

mukosa hidung hiperemis.

Telinga

: normotia, serumen -/-, sekret -/-

Mulut

: lidah tidak kotor, tonsil T1-T1 tenang,

faring tidak hiperemis

Leher

: kelenjar getah bening teraba membesar Thoraks

:

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri kanan

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor kanan = kiri

Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, murmur -, gallop

rhonki -/-, wheezing -/-, vbs +/+Abdomen

:

Inspeksi : perut tampak datar

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus + normal Ekstremitas

: akral hangat, capillary refill < 2 detik

Kulit

: turgor kulit cukup, baggy pants+ 2. Status gizi WHO berdasar BB/U

Status Gizi An. D :a. Usia

: 2 tahun (24 bulan)b. Berat badan: 5,9 kg (Berat badan ideal = 9,6 kg)c. Tinggi badan: 80 cmd. Status Gizi : Gizi buruk ( 10 mm,

Rontgen : TB paru aktif

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakterisktik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga

Nama: Tn. MUsia: 40 Tahun

b. Identitas Pasangan

Nama: Ny. DUsia: 41 tahunc. Struktur Komposisi Keluarga

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal SerumahNo.NamaKedududkan Dalam KeluargaGenderUmurPendidikanPerkerjaanKeterangan Tambahan

1MatsaniAyahL42 thnSDTukang ojek900.000/

Bulan

2DhinarIbuP39 thnSMPIRT-

3Siti alifaAnak 1P8 thnBelum tamat SDPelajar-

4Nur afikaAnak 2P2 thn---

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2. Lingkungan Tempat TinggalStatus Kepemilikan Rumah : Mengontrak

Daerah Perumahan : Padat

Karakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulan

Luas rumah : 5 m x 7 mRumah tingal mengontrak yang berada pada lingkungan yang cukup padat. Rumah tersebut kurang nyaman untuk ditempati oleh empat orang anggota keluarga

Jumlah penghuni dalam rumah : 4 orang

Luas halaman rumah : tidak memiliki halaman

Tidak bertingkat

Lantai rumah : keramik

Dinding rumah : tembok

Jamban keluarga : ada

Tempat bermain : tidak ada

Penerangan listrik : 2000 watt

Ketersediaan air bersih : ada (PAM)

Tempat pembuangan sampah : ada

b. Kepemilikan barang-barang berharga

Keluarga An. D memiliki barang elektronik antara lain:

satu buah televise, dua buah handphone satu buah kipas angin satu buah magic jar satu buah dispenser

satu buah kompor gas 3kgc. Denah rumah

Gambar 1. Denah Rumah Keluarga An. NA 5m

Kamar mandi

7m

2. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluargaa. Tempat Berobat

: Puskesmasb. Balita

: Posyanduc. Asuransi/Jaminan Kesehatan: -3. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan KesehatanFaktorKeteranganKesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatanAngkutan umumPasien pergi berobat ke puskesmas menggunakan angkutan umum. Tarif berobat di Puskesmas dengan membayar 2000 dan kualitas pelayanannya pun memuaskan.

Tarif pelayanan kesehatanBayar

Kualitas pelayanan kesehatanMemuaskan

4. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan

Keluarga An. NA makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari dengan menu makanan yang bervariasi dan dimasak sendiri oleh ibu pasien.Terkadang mereka juga membeli makanan yang ada disekitar rumah. Pasien biasa makan dengan cara disuapin oleh ibunya dalam sekali makan, pasien menghabiskan 5-10 sedok makan.

b. Menerapkan pola gizi seimbang

Menu makanan keluarga An. NA yang selalu ada saat mereka makan setiap harinya ialah nasi, tahu, tempe, telur, sayur, dan disertai buah sesekali. Pola makan pasien tiga hari terakhir ialah :a) Tanggal 4 mei 2014i. Pagi

: 381 kaloriJumlahGr /kalproteinKarbohidratlemak

Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr

Tempe goreng 50 gr = 118 kal2 gr 02,2 gr

Sayur asem100 gr = 88 kal0,7 gr5 gr0

ii. Siang

: 168 kaloriJumlahGr /kalproteinKarbohidratlemak

Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr

Sebutir telur ayam rebus68 kal4,6g0,49g5,5g

iii. Malam

: 381 kalori

JumlahGr /kalproteinKarbohidratlemak

Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr

Tempe goreng 50 gr = 118 kal12 gr02,2 gr

Sayur asem 100 gr = 88 kal0,7 gr5 gr0

b) Tanggal 5 mei 2014i. Pagi

: 243JumlahGr /kalproteinKarbohidratlemak

Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr

Sebutir telur ayam rebus68 kal4,6g0,49g5,5g

ii. Siang

:451 kal

Jumlah Gr /kalproteinKarbohidratlemak

Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr

Telur dadar75 gr = 188 kal11,7 gr00

Sayur asem 100 gr = 88 kal0,7 gr5 gr0

i.Malam

: 293 kal

Jumlah Gr /kalproteinKarbohidratlemak

Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr

Sayur asem 100 gr = 88 kal0.7 gr5 gr0

c) Tanggal 6 mei 2014i. Pagi

: 263 kal

Jumlah Gr /kalproteinKarbohidratlemak

Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr

Sayur bayam100 gr = 88 kal3,5 gr6,5 gr0,5 gr

ii. Siang

: -

iii. Malam

: 263 kal

Jumlah Gr /kalproteinKarbohidratlemak

Nasi 100 gr = 175 kal2,6 gr27,9 gr0,28 gr

Sayur bayam100 gr = 88 kal3,5 gr6,5 gr0,5 gr

Menentukan Berat Badan Ideal (BBI)

BBI = (Usia dalam tahun x 2) + 8

= (2 x 2) + 8

= 12 kg Menentukan Estimasi Kebutuhan Energi dan Zat Gizi Total Per Hari

i. Kebutuhan energi/kalori pada anak balita dapat dilakukan dengan rumus :

a. Keb. energi = 1000 + (100 x usia dalam tahun)

Keb energi usia 1-3 tahun = 100 kalori/kg BBI

Keb energi usia 4-5 tahun =90 kalori/kg BBI Jika di masukan dalam rumus :

Kebutuhan energi = 1000 + (90x2)

= 1000 + 180 = 1180 kalori/kg BBI per Hari

ii. Kebutuhan protein adalah sebesar 10% dari total kebutuhan energi sehari,

dapat dihitung : (10% x Total Energi