STROKE,DEFINISI, KLASIFIKASI, ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI, GEJALA DAN PENATALAKSANAANNYAOLEH: dr. WAYAN KONDRA, SpS(K)BAGIAN/SMF. ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RS. SANGLAH DENPASAR

LATAR BELAKANG Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan yang utama di Indonesia.

2. Stroke adalah serangan otak yang merupakan kegawat-daruratan medik yang harus ditangani segera, tepat dan cermat. Harus diusahakan agar kasus stroke sudah mendapat penanganan dalam 3 jam (golden period) atau selambat-lambatnya dalam 6-12 jam (therapeutic window) setelah serangan stroke.

Gejala dan tanda awal stroke harus disebar luaskan ke seluruh petugas kesehatan dan lapisan masyarakat, agar penderita segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas memadai.

4. Tim pelayanan stroke (Stroke Unit/ stroke center) yang terdiri dari dokter spesialis saraf, fisioterapis, ahli gizi, perawat khusus yang dibantu oleh konsultan bidang terkait perlu dibentuk di rumah sakit-rumah sakit yang memiliki fasilitas yang memadai.

Insidensi stroke semakin meningkat di Indonesia. Untuk menurunkan insidensi stroke ini maka upaya pencegahan stroke harus ditingkatkan. Demikian juga kasus stroke di Rumah sakit Sanglah, terus meningkat dari tahun ke tahun.

780 812 832

Kampanye nasional dalam rangka pengenalan, pencegahan dan penanggulangan stroke terutama pada kelompok risiko tinggi sangat mendesak untuk dilakukan.

DEFINISI STROKE (WHO, 1986)Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vasculer.

I.Stroke hemoragik yang timbul akibat pecahnya pembuluh darah di otak, dapat berupa:1. Perdarahan intraserebral yang dapat timbul akibat:a. Pecahnya mikroaneurisma akibat hipertensi.KLASIFIKASI STROKE

b. Pecahnya malformasi arteri- vena yang merupakan kelainan kongenital dari pembuluh darah otak.

2. Perdarahan subarakhnoid yang biasanya terjadi akibat pecahnya aneurisma kongenital.

II.Stroke iskemik (stroke non- hemoragik) yang timbul akibat menyempit atau tersumbatnya lumen pembuluh darah otak yang dapat disebabkan oleh:a. Trombosis serebri. b. Embolia serebri.c. Periarteritis tuberkulosa.d. Endarteritis Luetika.

Otak mendapat darah dari 2 pasang arteri yaitu:Arteri karotis interna kanan dan kiri (depan)Dan arteria vertebralis kanan dan kiri (belakang).Sirkulus Willisia. Serebri anterior.a. Serebri media.a. Serebri posterior.ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI STROKE

Berat otak hanya 2% dari berat badan seluruhnya, tetapi menggunakan:1. 1/6 dari darah yang dipompa oleh jantung.

2. 20% dari O2 yang diperlukan badan seluruhnya.

3. 70% dari glukosa yang berada dalam sirkulasi.

Sel-sel saraf (neuron) di otak cepat rusak bila kekurangan O2 dan glukosa, oleh karena itu bila ada iskemi (stroke) harus segera ditangani.

Dalam keadaan normal jumlah darah yang mengalir di otak (cerebral blood flow) adalah 54 ml setiap 100 gram jaringan otak setiap menit.Bila jumlah darah yang yang mengalir ke otak menurun sampai 5-10 ml setiap 100 gram jaringan otak setiap menit maka akan timbul kerusakan otak yang ireversibel (permanen).

Adalah kemampuan arteri serebral untuk menyesuaikan lumennya bila ada perubahan tekanan darah arteri sistemik sampai batas-batas tertentu, sehingga aliran darah ke otak tetap konstan.AUTOREGULASI ARTERI SEREBRAL.

Kemampuan ini dilakukan dengan cara mengadakan vaso konstriksi arteri serebral bila tekanan darah arteri sistemik itu naik dan mengadakan vasodilatasi bila tekanan darah sistemik itu menurun.

Autoregulasi arteri serebral ini dapat terganggu bila:a. Arteri serebral itu mengalami arteroksklerosis (misalnya pada orang tua).b. Ada stroke.

Oleh karena itu maka penurunan tekanan darah pada penderita hipertensi dengan stroke akut harus dilakukan dengan sangat berhati-hati.

1.Ada gejala kelainan neurologi yang dapat berupa:a. Kelumpuhan yang timbul secara mendadak misalnya:- Kelumpuhan separuh tubuh (hemiparesis/hemiplegia).

- Kelumpuhan pada satu anggota gerak (monoparesis/monoplegia).GEJALA DAN TANDA-TANDA STROKE:

b. Gangguan sensibilitas pada bagian yang lumpuh.c. Gangguan bicara (afasia).d. Gangguan lapangan penglihatan.e. Vertigo.

2. Beda stroke hemoragik dangan stroke non hemoragik:

GejalaStroke hemoragikStroke non hemoragik1. Onset (awitan)Sangat akutAkut/subakut2. Saat terjadinya Waktu AktifTidak aktif (bangun tidur)3. KesadaranMenurunNormal4. Nyeri kepala+-5. Kaku kuduk+-6. Kejang+-7. Bradikardi+-

3. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan Laboratoriumb. EKGc. CT. Scan kranio-serebral / M.R.Id. Arteriografi serebral

Pengobatan stroke harus diusahakan agar dapat diberikan dalam 3 jam atau selambat-lambatnya dalam 6-12 jam setelah serangan stroke.PENATALAKSANAAN STROKE AKUT.

Sasaran pengobatan stroke adalah pada daerah iskhemik penumbra.Strategi pengobatan ditujukan kepada 2 hal:1.Pemulihan aliran darah otak.2.Perlindungan terhadap neuron-neuron di daerah iskhemik penumbra.

Posisi kepala dengan badan atas: 30o, dan bahu pada sisi yang lemah diganjal bantal atau posisi lateral dekubitus bila disertai muntah. Mobilisasi bertahap boleh dimulaibila hemodinamik stabil.

PENATALAKSANAAN UMUM:

2. Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat, bila perlu berikan oksigen 1-2 lt/menit sampai ada hasil analisa gas darah.

Tekanan darah harus dijaga agar tetap memadai ke otak. Bila ada hipertensi maka tekanan darah harus diturunkan jika terdapat salah satu dibawah ini:- Tekanan sistolik lebih dari 220 mmHg.- Tekanan diastolik lebih dari 120 mmHg.- Tekanan darah arterial rata-rata (MABP) lebih dari 130 mmHg.

MABP = tekanan sistolik + 2 kali diastolik 3- Disertai infark miokard akut/gagal jantung atau gagal ginjal akut.

Tekanan darah diturunkan maksimal 20%-25% dari tekanan darah arterial rata-rata (MABP) kecuali disertai kerusakan target organ lainnya (misalnya infark miokard akut/gagal jantung atau gagal ginjal akut), maka tekanan darah diturunkan sampai batas hipertensi ringan/tekanan darah pra-stroke.

Obat anti-hipertensi yang dianjurkan : - Labetalol 10-20 mg i.v. selama 1-2 menit. - Nikardipin 5-15 mgr/jam infus kontinyu. - Diltiazem 5-40 mg/kgBB/menit infus kontinyu - Esmolol 200-500 mikrogram/kgBB/ menit untuk 4 menit selanjutnya 50-300 mikrogram/kg.BB/menit

- Obat anti-hipertensi oral : nifidipin, kaptopril, clonidine, prazosin, minoxidil dan labetalol.

Sebaliknya bila ada hipotensi (sistolik

Hiperglikemia (diatas 250mg%) harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu sekitar 150 mg% dengan insulin drip.Bila ada hipoglikemia harus diatasi segera dengan pemberian dekstrose 40% intra vena sampai normal.

Bila ada kejang segera atasi dengan antikonvulsan.

6. Suhu tubuh harus dipertahankan normal.

Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateterisasi. Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan.

Hindari pemberian cairan infus yang mengandung glukosa murni misalnya infus dekstrose. Yang dapat diberikan misalnya infus ringer laktat atau infus asering.Infus dipasang pada sisi yang sehat.

8. Nutrisi per oral hanya diberikan bila tidak ada gangguan menelan.Bila ada gangguan menelan atau kesadaran menurun pemberian nutrisi dianjurkan melalui pipa nasogastrik.

1. Ulkus stres dicegah dengan antasida.2. Mencegah timbulnya pnemonia.3. Mencegah/mengobati edema serebri.4. Mencegah dikubitus.5. Mencegah timbulnya trombosis vena dalam misalnya dengan Heparin. PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI:

1. Stroke non hemoragik.:- Trombolisis dengan rt-PA.- Antikoagulan.- Antitrombotik.- Obat hemoreologik.- Neuroprotektor. PENATALAKSANAAN SPESIFIK:

2. Stroke hemoragik.- Mengobati penyebabnya.- Menurunkan tekanan intrakranial yang meningkat.- Nimodipin dapat diberikan untuk mencegah vasospasme (terutama pada perdarahan subarakhnoid).- Neuroprotektor.- Tindakan bedah.

IV. FISIOTERAPI (NEURO- REHABILITASI) DAN NEURORESTORASI.

adalah faktor-faktor/kelainan yang mempermudah seseorang terkena stroke.

PENCEGAHAN STROKEFaktor risiko stroke

Faktor risiko stroke dapat dibagi atas:1. Faktor risiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi (tidak dapat diubah).

2. Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi (dapat diubah).

Faktor risiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi misalnya:- Usia.- Jenis kelamin.- Herediter.- Ras.

2. Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi misalnya:

- Hipertensi. - Penyakit jantung.

- Diabetes melitus.

- Riwayat stroke (sudah pernah stroke).

- Stenosis karotis.

- Trancient ishemic attack (TIA).

- Hiperkolesterolemia.

- Obesitas.

- Kontrasepsi oral.

- Merokok.

- Pecandu alkohol.

- Kecanduan obat (narkotik).

- Hiperhomosisteinemia.

- Sindrom antifosfolipid.

- Hiperurisemia.- Peninggian hematokrit.

- Peninggian kadar fibrinogen.

- Penyakit sel sabit (sickle cell anemia).

PENCEGAHAN STROKE DAPAT BERUPA :1. Upaya promotif.

2. Pencegahan primer stroke.

3.Pencegahan sekunder stroke.

UPAYA PROMOTIFDitujukan kepada mereka yang belum mempunyai faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi agar tidak sampai mempunyai faktor risiko tersebut. SASARANNYA:

Upaya yang dapat dilakukan adalah dengan menganjurkan untuk melaksanakan GAYA HIDUP SEHAT yang terdiri dari :1. Mengatur pola makan yang sehat: a. Jangan makan berlebihan dan perhatikan menu seimbang.

b. Makanan sebaiknya bervariasi dan tidak tunggal

c. Utamakan makanan yang mengandung polisakarida seperti nasi, roti dan kentang daripada gula.

d.Sumber lemak hendaknya berasal dari sayuran, ikan, buah polong dan kacang-kacangan.

e.Meminimalkan makanan tinggi lemak jenuh dan mengurangi asupan trans fatty acids seperti kue-kue, krakers, makanan yang digoreng dan mentega.

Makan makanan yang membantu menurunkan kadar kolesterol:- Kacang kedele beserta produk olahannya dapat menurukan lipid serum.- Biji kenari, kacang mede dapat menurnkan kolesterol LDL.

g. Makanan lain yang yang berpengaruh terhadap pencegahan stroke :- Diet kaya buah-buahan (misalnya : apel, jeruk) dan sayuran (sayuran hijau) akan menurunkan level homosistein dan mengandung banyak antioksidan.

Susu dan kalsium mempunyai efek protektif terhadap stroke.

- Ikan tuna dan salmon mengandung omega-3, dapat menurunkan trigliserida, menurunkan kecendrungan adesi trombosit.

- Teh hitam maupun hijau.

2. Menghentikan merokok.

3. Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat (narkotika).

4. Melakukan olah raga yang teratur.

5.Menghindari stres dan beristirahat yang cukup.

PENCEGAHAN PRIMER STROKEDitujukan kepada mereka yang mempunyai faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi agar jangan sampai terkena stroke.

SASARANNYA:

Upaya yang dapat dilakukan :1. Melaksanakan gaya hidup sehat.2. Mengontrol/menangani dengan baik faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi yang dimiliki.

PENCEGAHAN SEKUNDER STROKEDitujukan kepada mereka yang sudah pernah menderita stroke agar tidak sampai mendapat stroke ulang.

SASARANNYA:

1. Melaksanakan gaya hidup sehat2. Mengontrol/menangani dengan baik faktor risiko stroke yang dimiliki.3. Minum obat pencegahan stroke secara teratur misalnya obat anti trombotik atau dengan tindakan invasif misalnya endarterektomi karotis pada stenosis karotis berat (lebih dari 70%).UPAYA YANG DILAKUKAN: