stroke rehabilitation

30
BAB I PENDAHULUAN Stroke adalah infark regional kortikal, subkortikal atau pun infark regional di batang otak yang terjadi karena kawasan perdarahan atau penyumbatan suatu arteri sehingga jatah oksigen tidak dapat disampaikan kebagian otak tertentu. Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada orang dewasa. Empat juta orang amerika mengalami defisit neurologi akibat stroke ; dua pertiga dari defisit ini bersifat sedang sampai parah. Kemungkinan meninggal akibat stroke inisial adalah 30% sampai 35% dan kemungkinan kecacatan mayor pada orang yang selamat adalah 35% sampai 40%. Sekitar sepertiga dari semua pasien yang selamat dari stroke akan mengalami stroke ulangan pada tahun pertama. Secara umum stroke dapat dibagi menjadi dua . Pertama stroke non hemoragic yaitu stroke yang disebabkan oleh penyumbatan pada pembuluh darah di otak. Kedua stroke hemoragik yaitu stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah diotak. Faktor-faktor resiko stroke antara lain umur, hipertensi, diabetes mellitus, arteriosklerosis, penyakit jantung, merokok. Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willis. Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak 1

Upload: ifanmuhammad

Post on 24-Jul-2015

199 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Stroke Rehabilitation

BAB IPENDAHULUAN

Stroke adalah infark regional kortikal, subkortikal atau pun infark regional di batang otak yang terjadi karena kawasan perdarahan atau penyumbatan suatu arteri sehingga jatah oksigen tidak dapat disampaikan kebagian otak tertentu. Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada orang dewasa. Empat juta orang amerika mengalami defisit neurologi akibat stroke ; dua pertiga dari defisit ini bersifat sedang sampai parah. Kemungkinan meninggal akibat stroke inisial adalah 30% sampai 35% dan kemungkinan kecacatan mayor pada orang yang selamat adalah 35% sampai 40%. Sekitar sepertiga dari semua pasien yang selamat dari stroke akan mengalami stroke ulangan pada tahun pertama.

Secara umum stroke dapat dibagi menjadi dua . Pertama stroke non hemoragic yaitu stroke yang disebabkan oleh penyumbatan pada pembuluh darah di otak. Kedua stroke hemoragik yaitu stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah diotak. Faktor-faktor resiko stroke antara lain umur, hipertensi, diabetes mellitus, arteriosklerosis, penyakit jantung, merokok.

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.

Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willis. Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.

Melihat fenomena di atas, storke merupakan penyakit yang menjadi momok bagi manusia. Selain itu, stroke menyerang dengan tiba-tiba. Orang yang menderita stroke sering tidak menyadari bahwa dia terkena stroke. Tiba-tiba saja, penderita merasakan dan mengalami kelainan seperti lumpuh pada sebagian sisi tubuhnya, bicara pelo, pandangan kabur, dan lain sebagainya tergantung bagian otak mana yang terkena. Oleh karena itu penting bagi kita untuk mempelajari tentang patofisologi, mekanisme, manifestasi klinis, prosedur diagnostic dan penatalaksanaan terhadap penyakit stroke ini.

1

Page 2: Stroke Rehabilitation

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Vaskularisasi Otak2.1.1 Arteri

Darah yang mengalir ke otak berasal dari internal carotid dan vertebral arteri yang terletak di sub arachnoid space. Sedangkan aliran darah vena terdapat di serebral dan vena serebelar yang mengalir ke dural venous sinus sekitarnya.

Tabel 2.1. Arteri pada otakArtery Origin Distribution

Internal carotid Common carotid artery at superior border of thyroid cartilage

Gives branches to walls of cavernous sinus, pituitary gland, & trigerminal ganglion; provides primary supply to brain

Anterior cerebral Internal carotid artery Cerebral hemiparesis, except for occipital lobes

Anterior communicating Anterior cerebral artery Cerebral arterial circle (of Willis)

Middle cerebal Continuation of internal carotid artery distal to anterior cerebral artery

Most of lateral surface of cerebral hemisphere

Vertebral Subclavian artery Cranial meningens & cerebellum

Basilar Formed by union of vertebral arteries

Brainstem, cerebellum, & cerebrum

Posterior cerebral Terminal branch of basilar artery

Inferior aspect of cerebral hemisphere & occipital lobe

Posterior communicating

Posterior cerebral artery Optic tract, cerebral peduncle, internal capsule, & thalamus

Gambar 2.1. Cerebral arterial circle (of Willis)

2

Page 3: Stroke Rehabilitation

Cerebral arterial circle (of Willis) :a. anterior communicating a.b. anterior cerebral a.c. internal carotid a.d. posterior communicating a.e. posterior cerebral a.

2.1.2. VenaPembuluh vena otak terdiri dari : a. superior cerebral v. di permukaan superolateral otak mengalir ke superior

sagital sinusb. inferior & superficial middle cerebral v. berasal dari inferior, posteroinferior,

dan permukaan dalam hemisfer serebral mengalir ke straight, transverse, & superior petrosal sinus

c. great cerebral v. (of Galen) merupakan single, midline vein yang terdapat di dalam otak dari gabungan 2 internal cerebral vein.

d. cerebellum dialiri oleh superior & inferior cerebellar v.

3

Page 4: Stroke Rehabilitation

BAB IIIPMBAHASAN KASUS

3.1. Cerebrovascular Disease (CVD)3.1.1. Definisi

Cerebrovascular disease adalah abnormalitas otak yang disebabkan oleh proses patologi pembuluh darah. Proses patologi meliputi oklusi lumen karena emboli atau thrombus, pecah pembuluh darah, perubahan permealibilitas dinding pembuluh darah, atau peningkatan viskositas darah yang mengalir di pembuluh darah otak. Proses patologi pembuluh tidak hanya aspek umum (emboli, thrombosis, atau pecah pembuluh), juga menganai gangguan dasar, seperti aterosklerosis, hipertensi, perubahan aterosklerosis, arteritis, aneurysmal dilatation, dan pembentukan malformasi. Terdapat dua tipe lesi pembuluh yang menyebabkan perubahan parenkim otak, yaitu iskemik (dengan atau tanpa infark) dan pendarahan (Adams).

Manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global) yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain dari pada gangguan vascular (WHO).

.3.1.2. Epidemiologi

Di Amerika Serikat stroke menduduki peringkat ke-3. Setiap tahunnya 700.000 orang Amerika terserang stroke -- 600.000 orang terserang stroke iskemik dan 100.000 orang menderita stroke hemoragik (termasuk perdarahan intraserebral dan subarachnoid) -- dengan 175.000 di antaranya mengalami kematian.

3.1.3. Faktor RisikoFaktor risiko terjadinya stroke, antara lain:

Tabel 2.1. Faktor Risiko StrokeNon-modifiable Modifiable

Umur(semakin tua, semakin berisiko)

Hipertensi (gunakan antihipertensi)

Jenis kelamin (Laki-kali > Perempuan)

Penyakit jantung(antiplatelet, antikoagulan, antiaritmia)

Ras & etnik(banyak pada kulit hitam karena

berpotensi untuk terkena hipertensi, diabetes mellitus dan obesitas)

DM(control glukosa)

Herediter(terdapat stroke di kalangan anggota

keluarga)

Hiperkolesterolemia(obat penurun lipid)

Merokok(berhenti merokok)

Alkohol(berhenti mengkonsumsi)

TIA atau stroke sebelumnya

4

Page 5: Stroke Rehabilitation

(antiplatelet, antikoagulan)Stenosis karotis asimtomatik

(antiplatelet, endarterektomi)

3.1.4. Klasifikasi Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke. Semuanya berdasarkan atas

gambaran klinik, patologi anatomi, system pembuluh darah dan stadiumnya. Dasar klasifikasi yang berbeda-beda ini perlu, sebab setiap jenis stroke mempunyai cara pengobatan, preventif dan prognosa yang berbeda, walaupun patogenesisnya serupa. Adapun klasifikasi tersebut, antara lain :

3.1.4.1 Berdasarkan Patologi Anatomi dan PenyebabA. Stroke Infark

1. Infark trombotikTrombus terbentuk pada arteri otak yang sklerotik, sehingga sering terdapat pada usia lanjut dengan hipertensi atau faktor risiko lain.

2. Infark emboliKelainan jantung seperti infark miokard, endokarditis bakterialis sub akut, fibrilasi atrium, kelainan katup, dan lain-lain merupakan sumber emboli otak di samping sumber emboli lain seperti frakura tulang panjang, abses paru, dan sebagainya

3. Infark lakunerTerdapat infark kecil yang multiple, sehingga menyebabkan stenosis pada pembuluh darah kecil yang sifatnya terbatas.

B. Stroke Hemoragik1. Perdarahan intra serebral (PIS)2. Perdarahan subarachnoid (PSA)

Gambar 3.1. Perbandingan hemorrhagic strokedan ischemic stroke

5

Page 6: Stroke Rehabilitation

Gambar 3.2 Perbandingan antara thrombotic, embolic stroke, dan cerebral hemorrhage

3.1.4.2 Berdasarkan Gambaran Waktu A. Transient Ischemic Attack (TIA)

Gangguan neurologis sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang dalam waktu <24 jam

B. Improving StrokeDahulu disebut reversible ischemic neurologist deficits (RIND), gangguan neurologis setempat yang akan hilang dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.

C. Worsening Stroke Dahulu disebut stroke in evolution (SIE), yaitu stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

D. Stable StrokeDahulu disebut completed stroke, yaitu gangguan neurologis yang timbul bersifat menetap atau permanen.

3.1.4.3 Berdasarkan Sistem Pembuluh DarahA. Sistem Karotis B. Sistem vertebro-basiler.

3.1.5. Patofisiologi dan Gambaran Klinis3.1.5.1 Stroke Infark

Infark serebri diawali dengan terjadinya penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) yang menyebabkan suplai oksigen ke otak akan berkurang. Derajat dan durasi penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) kemungkinan berhubungan dengan jejas yang terjadi. Jika suplai darah ke otak terganggu selama 30 detik, maka metabolisme di otak akan berubah. Setelah satu menit terganggu, fungsi neuron akan berhenti. Bila 5 menit terganggu dapat terjadi infark. Bagaimanapun, jika oksigenasi ke otak dapat diperbaiki dengan cepat, kerusakan kemungkinan bersifat reversibel.

6

Page 7: Stroke Rehabilitation

Nilai kritis Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 23 ml/100 gram per menit (normal 55 ml). Penurunan CBF di bawah 10-12 ml/100 gram per menit dapat menyebabkan infark. Nilai kritis CBF yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan adalah diantara 12 sampai 23 ml/100 gram per menit. Pada nilai tersebut terjadi keadaan isoelektrik. Dalam keadaan perfusi yang marginal (ischemic penumbra), kadar kalium akan meningkat disertai penurunan ATP dan kreatin fosfat. Akan tetapi, perubahan masih bersifat reversibel apabila sirkulasi dapat kembali normal.

Iskemia akan menyebabkan gangguan hemostasis ion, terutama ion kalium dan kalsium. Ion kalium yang meninggi di ruang ekstraseluler akan menyebabkan pembengkakan sel astroglia, sehingga mengganggu transport oksigen dan bahan makanan ke otak.

Sel yang mengalami iskemia akan melepaskan neurotransmitter glutamat dan aspartat yang akan menyebabkan influx natrium dan kalsium ke dalam sel. Keadaan inilah yang mendorong jejas sel menjadi irreversibel.

Nilai CBF 6 sampai 8 ml/100 gram per menit (infark) ditandai dengan penurunan ATP, peningkatan kalium ekstraseluler, peningkatan kalsium intraseluler, dan asidosis seluler. Kalsium yang tinggi di intraseluler akan menghancurkan membran fosfolipid sehingga terjadi asam lemak bebas, antara lain asam arakhidonat. Asam arakhidonat merupakan prekursor dari prostasiklin dan tromboksan A2. Prostasiklin merupakan vasodilator yang kuat dan mencegah agregasi trombosit, sedangkan tromboksan A2 merangsang terjadinya agregasi trombosit. Pada keadaan normal, prostasiklin dan tromboksan A2 berada dalam keseimbangan sehingga agregasi trombosit tidak terjadi. Bila keseimbangan ini terganggu, akan terjadi agregasi trombosit. Prostaglandin, leukotrien, dan radikal bebas terakumulasi. Protein dan enzim intraseluler terdenaturasi, setelah itu sel membengkak (edema seluler).

Akumulasi asam laktat pada jaringan otak berperan dalam perluasan kerusakan sel. Akumulasi asam laktat yang dapat menimbulkan neurotoksik terjadi apabila kadar glukosa darah otak tinggi sehingga terjadi peningkatan glikolisis dalam keadaan iskemia.

A. Infark AtherotrombotikKebanyakan penyakit serebrovaskular dapat dikaitkan dengan atherosklerosis dan

hipertensi kronis. Keduanya saling mempengaruhi. Atherosklerosis akan mengurangi kelenturan arteri besar, dan stenosis atherosklerotik yang terjadi pada arteri ginjal, keduanya dapat mengakibatkan tekanan darah yang meningkat. Sedangkan hipertensi akan ”mendorong” atherosklerosis ke dinding arteri cabang kecil.

Proses atheromatous pada arteri otak identik dengan yang terjadi pada aorta, arter koroner, dan arteri besar lainnya. Proses ini terjadi dengan progresif, berkembang tanpa gejala dalam waktu puluhan tahun, dan dapat dipercepat oleh hipertensi, hiperlipidemia, dan diabetes. Profil lipoprotein darah dengan kadar HDL (High Density Lipoprotein) kolesterol yang rendah dan LDL (Low Density Lipoprotein) kolesterol yang tinggi juga mempercepat proses terjadinya plak atheromatous. Faktor

7

Page 8: Stroke Rehabilitation

resiko lainnya adalah merokok, yang akan menurunkan kadar HDL kolesterol darah dan aliran darah otak.

Terdapat kecenderungan plak atheromatous untuk terbentuk pada percabangan dan cekungan arteri otak. Tempat yang paling sering adalah:a) A. carotis interna, pada pangkalnya yang berasal dari a. carotis communis.b) A. vertebralis pars cervicalis dan pada peralihannya yang membentuk a. basilerc) Pada batang maupun percabangan utama a. cerebri mediald) Pada a. cerebri posterior yang memutar di otak tengahe) A. cerebri anterior di lengkungan yang memutari corpus callosum

Gambaran Klinisa) Harus terdapat riwayat episode prodromal sebelumnya untuk menegakkan

diagnosis trombosis otak, berupa serangan yang sifatnya sementara dan reversibel.

b) Bila sumbatan terjadi pada a. carotis dan a. cerebri media, gejala yang mungkin timbul pada serangan awal adalah kebutaan sebelah mata, hemiplegia, hemianesthesia, gangguan bicara dan bahasa, bingung dan lain-lain.

c) Bila sumbatan terjadi pada sistem vertebrobasiler, terjadi episode pusing, diplopia, kebas, hendaya penglihatan pada kedua lapang pandang dan dysarthria.

d) Serangan awal tersebut dapat terjadi dalam rentang wakt beberapa menit hingga beberapa jam, umumnya tidak lebih dari 10 menit.

e) Stroke trombotik, dapat berkembang dengan berbagai cara, yaitu: - Stroke parsial dapat terjadi, alau berkurang sementara untuk beberapa jam,

setelahnya terjadi perubahan cepat menuju stroke lengkap. Episode awal dapat berlangsung lebih lama dan berulang sebelum terjadi stroke yang lengkap.

- Stroke trombotik dapat terjadi waktu tidur, pada saat terjaga, pasien lumpuh pada tengah malam atau pagi. Pasien dapat bangkit dari tempat tidur, lalu terjatuh dan tidak berdaya.

- Gambaran stroke trombotik dapat terjadi sangat lamabt, sehingga menyerupai tumor otak, abses ataupun subdural hematoma. Untuk menegakkan diagnosis stroke pada kasus ini, riwayat penyakit terdahulu harus didapat dengan lengkap.

f) Trombosis arterial basanya tidak disertai nyeri kepala. Bila ada, lokasi nyeri berhubungan dengan lokasi sumbatan arteri. Intensitas nyeri tidak parah dan rlebih regional dibandingkan dengan perdarahan intraserebral maupun perdarahan subarachnoid.

g) Hipertensi, diabetes, kebiasaan merokok dan hiperlipidemia umum ditemukan apda pasien dengan stroke infark atherotrombotik.

B. Infark EmbolikStroke dapat ditimbulkan oleh emboli yang bersumber dari trombus di jantung.

Trombus yang terlepas akan terbawa oleh aliran pembuluh darah sampai pada percabangan arteri yang terlalu kecil untuk dilewati.

8

Page 9: Stroke Rehabilitation

Emboli yang berasal dari jantung dapat disebabkan oleh:a) Fibrilasi atrial dan aritmia lainnya (dengan penyakit jantung rematik,

atherosklerotik, hipertensi, kongenital aupun sifilis)b) Infark miokard dengan trombus muralc) Endokarditis bakterial akut dan sub autd) Penyakit jantung tanpa aritmia maupun trombus mural(stenosis mitral,

miokarditis)e) Komplikasi bedah jantungf) Katup jantung buatang) Vegetasi trombotik endokardial non bakterialh) Prolaps katup mitrali) Emboli paradoks dengan penyakit jantung kongenital (cont: patent foramen ovale)j) Myxoma

Emboli yang tidak berasal dari jantung antara lain:a) Atherosklerosis aorta dan a. carotisb) Dari tempat pembelahan atau displasia a. carotis dan a. vertebrobasilerc) Trombus pada v. pulmonalisd) Lemak, tumor, udarae) Komplikasi bedah leher dan thoraksf) Trombosis pada panggul dan ekstremitas bawah pada right-to-left cardiac shunt

Gejala Klinisa) Dari seluruh jenis stroke, kardioemboli merupakan jenis yang berkembang paling

cepat. Biasanya timbul pada saat beraktivitas, dan timbul mendadak, seperti saat di kamar mandi.

b) Kadang ditemukan; isolated homonymous hemianopsia atau isolated aphasiac) Pada pencitraan otak :

- Melibatkan korteks, umumnya pada distribusi percabangan a. cerebri medial- Terdapat kemungkinan infark perdarahan

3.1.5.2 Infark LakunerStroke ini mempunyai kumpulan gejala klinis yang jelas dengan daerah kecil yang

mengalami iskemia dan terbatas pada daerah pembuluh darah tunggal yaitu pembuluh darah yang berpenetrasi ke otak yang menembus kapsula interna, basal ganglia, thalamus, korona radiata, dan daerah paramedian dari batang otak.

Stroke lakuner biasanya berhubungan dengan kombinasi antara hipertensi, atherosklerosis dengan diabetes melitus.

Stroke lakuner dapat didiagnosa hanya melalui karakteristik gejala klinisnya yaitu hemiparesis motorik murni, sindrom sensorik murni, clumsy hand, dysarthria, hemiparesis dengan ataksia, sindrom sensorimotor.

9

Page 10: Stroke Rehabilitation

3.1.5.3 Stroke Perdarahan Intraserebral (Stroke PIS)Merupakan 10% dari seluruh kasus yang ada. Perdarahan intraserebri ditandai

oleh adaya perdarahan ke dalam parenkim otak akibat pecahnya arteri penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superficial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa anyaman kapiler. Atherosklerosis yang terjadi dengan meningkatnya usia dan adanya hipertensi kronik, maka sepanjang arteri penetrans ini terjadi aneurisma kecil–kecil (mikroaneurisma) dengan diameter sekitar 1 mm disebut aneurismas Charcot-Bouchard. Pada suatu saat aneurisma ini dapat pecah oleh tekanan darah yang meningkat sehingga terjadilan perdarahan ke dalam parenkim otak. Darah ini mendorong struktur otak dan merembes ke sekitarnya bahkan dapat masuk ke dalam ventrikel atau ke ruangan subaraknoid yang akan bercampur dengan cairan serebrospinal dan merangsang meningens.

Onset perdarahan intraserebri sangat mendadak, seringkali terjadi saat beraktivitas dan disertai nyeri kepala berat, muntah dan penurunan kesadaran, kadang-kadang juga disertai kejang. Distribusi umur biasanya pada usia pertengahan sampai tua dan lebih sering dijumpai pada laki-laki. Hipertensi memegang peranan penting sebagai penyebab lemahnya dinding pembuluh darah dan pembentukan mikroaneurisma. Pada pasien nonhipertensi usia lanjut, penyebab utama terjadinya perdarahan intraserebri adalah amiloid angiopathy. Penyebab lainnya dapat berupa aneurisma, AVM, angiopati kavernosa, diskrasia darah, terapi antikoagulan, kokain, amfetamin, alkohol dan tumor otak. Dari hasil anamnesa tidak dijumpai adanya riwayat TIA.

Lokasi perdarahan umumnya terletak pada daerah ganglia basalis, pons, serebelum dan thalamus. Perdarahan pada ganglia basalis sering meluas hingga mengenai kapsula interna dan kadang-kadang rupture ke dalam ventrikel lateral lalu menyebar melalui system ventrikuler ke dalam rongga subarachnoid. Adanya Perluasan intraventrikuler sering berakibat fatal. Perdarahan pada lobus hemisfer serebri atau serebelum biasanya terbatas dalam parenkim otak.

Apabila pasien dengan perdarahan intraserebri dapat bertahan hidup, adanya darah dan jaringan nekrotik otak akan dibersihkan oleh fagosit. Jaringan otak yang telah rusak sebagian digantikan pleh jaringan ikat, lia dan pembuluh darah baru, yang meninggalkan rongga kecil yang terisi cairan.

Gambaran klinis tergantung dari lokasi dan ukuran hematoma. Karakteristiknya berupa sakit kepala, muntah-muntah dan kadang-kadang kejang pada saat permulaan. Kesadaran dapat terganggu pada keadaan awal dan menjadi jelas dalam waktu 24-48 jam pertama bila volume darah lebih dari 50 cc. Karena jaringan otak terdorong, maka timbul gejala defisit neurologik yang cepat menjadi berat dalam beberapa jam.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan CSS seperti air cucian daging (xanthocrome) pada pungsi lumbal dan adanya perdarahan (hiperdens) pada CT Scan.

10

Page 11: Stroke Rehabilitation

3.1.5.4 Stroke Perdarahan Subarachnoid (Stroke PSA)Ditandai dengan perdarahan yang masuk ke dalam rongga subarachnoid. Onsetnya

sangat mendadak dan disertai nyeri kepala hebat, penurunan kesadaran dan muntah. Distribusi umur penderita ini umumnya terjadi pada usia muda dan lebih banyak pada wanita.

Pada 10-15% kasus penyebabnya tidak diketahui, Umumnya akibat rupture aneurisma, kadang-kadang juga karena pecahnya malformasi arterivenosa, dan terapi antikoagulan. Aneurisma biasanya berlokasi di sirkulus Willisi dan percabangannya. Bila aneurisma pecah, darah segera mengisi ruang subarakhnoid atau merembes ke dalam parenkim otak yang letaknya berdekatan.

Gejala klinis perdarahan subarachnoid berupa sakit kepala kronik akibat penekanan aneurisma yang besar terhadap organ sekitar, akibat pecahnya aneurisma mendadak dirasakan sakit kepala hebat, muntah dan penurunan kesadaran. Biasanya ditemukan rangsang meningen positif berupa kaku kuduk akibat darah dalam likuor dan Kernig’s sign, Perdarahan subhialoid pada funduskopi, CSS gross hemorrhagic pada pungsi lumbal dan CT scan menunjukkan adanya darah dalam rongga subarachnoid. Komplikasi berupa vasospasme dapat terjadi > 48 jam setelah onset dengan akibat terjadinya infark otak dan defisit neurologik fokal. Perdarahan ulang kadang-kadang terjadi dalam beberapa minggu setelah kejadian pertama. Angka kematian cukup tinggi 30-70% dan tergantung beratnya penyakit pada saat pertama kali muncul.

3.1.6. Penegakan Diagnosis Dalam menegakkan diagnosis, harus ditemukan empat hal yang menjadi

pengertian stroke sendiri :a. Defisit neurologis fokal atau global.b. Berlangsung > 24 jam atau menyebabkan kematian.c. Akut atau mendadak.d. Dikarenakan semata-mata kelainan pembuluh darah otak.

Jika terdapat empat ciri khas stroke di atas, maka bisa dikatakan bahwa pasien mengalami stroke. Langkah selanjutnya adalah menentukan diagnosis etiologi, lokalisasi, dan faktor resiko stroke. Untuk itu diperlukan anamnesa, pemeriksaan fisik, neurologis. Berkut tabel yang menampilkan perbedaan masing-masing jenis stroke:

Tabel 3.1. Diagnosis Banding Stroke Infark, PIS dan PSAKriteria Infark PIS PSA

AnamnesaTIA + - -Istirahat + - -Aktivitas - + +Nyeri kepala - + ++Pemeriksaan FisikDefisit neurologik + + +/-Penurunan kesadaran - + +/-Kaku kuduk - + +Tekanan darah Sedang variasi sedang

11

Page 12: Stroke Rehabilitation

Pemeriksaan tambahanPunksi lumbal Jernih Xantochrome Gross haemorrhagic

Tabel 3.2. Diagnosis Banding Berdasarkan AnamnesisAnamnesa Thrombosis Emboli PIS PSA

Umur 50-70 tahun Semua umur 40-60 tahun Tak tentu (20-30 tahun)

Awitan Istirahat Aktivitas Aktivitas AktivitasGejala Bertahap Cepat Cepat CepatPeringatan + + - -Nyeri kepala - - + ++Muntah - - + ++Kejang - - + ++Vertigo +/- - - -

Tabel 3.3. Diagnosis Banding Berdasarkan Gambaran KlinisKlinis Trombosis Emboli PIS PSA

Kesadaran Normal Normal Menurun Menurun/NormalGCS > 7 > 7 < 6 < 6Kaku kuduk - - -/+ +Kelumpuhan Hemiparese Hemiparese Hemiplegia HemiplegiaAphasia ++/- ++/- - -Angiografi Oklusi/stenosis Oklusi/stenosis Midline shift Aneurisma/AVMParese N 3,4,6

- - + +/-

LP Jernih Jernih Xantochrome Gross hemorrhagicCT Scan Hipodens ke

sentral setelah 4-7 hari

Hipodens perifer khas seperti baji setelah 4-7 hari

Hiperdensitas seperti massa darah

Hiperdensitas di subarachnoid

Tabel 3.4. Diagnosis Banding Gejala Klinis Sistem Karotis dengan Sistem Vertebrobasiler

Sistem Karotis Sistem Vertebrobasilar

Gangguan MotorikIpsilateral terhadap saraf

otakKontralateral terhadap

gangguan saraf otakKelumpuhan Hemiparese kontralateral Hemiparese alternans

Gangguan Mata AmourosisAmourosis fugax

Black outDiplopia

Keseimbangan -

TinnitusVertigo

Drop attackNystagmus

Gangguan Bahasa Disarthria Disarthria

Gangguan Sensorik Hemihipestesi kontralateral Hemihipestesi alternans

12

Page 13: Stroke Rehabilitation

3.1.7 DiagnosaDiagnosa ditegakkan dari:a. Anamnesis yang teliti dan tepat b. Pemeriksaan fisik umum dan neurologik yang baik c. Pemeriksaan penunjang d. Dari penentuan lokalisasi lesi e. Mencari etiologi serta faktor resiko

3.1.8. Pemeriksaan Penunjang3.1.8.1 CT scan

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan stroke infark dengan stroke perdarahan. Pada stroke infark, gambaran CT scannya secara umum adalah didapatkan gambaran hipodense sedangkan pada stroke perdarahan menunjukkan gambaran hiperdens.

3.1.8.2 Pemeriksaan MRIPemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan adanya lesi di batang otak (sangat

sensitif).

3.1.8.3 Pemeriksaan Angiografi. Pemeriksaan ini digunakan untuk menentukan apakah lokasi pada sistem karotis

atau vertebrobasiler, menentukan ada tidaknya penyempitan, oklusi atau aneurisma pada pembuluh darah.

Angiografi

Gambar 3.3 Gambaran Angiografi Pada Penderita Stroke

3.1.8.4 Pemeriksaan USGPemeriksaan ini untuk menilai pembuluh darah intra dan ekstra kranial,

menentukan ada tidaknya stenosis arteri karotis.

13

Page 14: Stroke Rehabilitation

Gambar 3.4 Gambaran USG pada Penderita Stroke

3.1.8.5 Pemeriksaan Pungsi LumbalPemeriksaan ini digunakan apabila tidak adanya CT scan atau MRI. Pada stroke PIS

didapatkan gambaran LCS seperti cucian daging atau berwarna kekuningan. Pada PSA didapatkan LCS yang gross hemorragik. Pada stroke infark tidak didapatkan perdarahan (jernih).

3.1.8.6 Pemeriksaan Penunjang Lain.Pemeriksaan untuk menetukan faktor resiko seperti darah rutin, komponen kimia

darah (ureum, kreatinin, asam urat, profil lipid, gula darah, fungsi hepar), elektrolit darah, thoraks foto, EKG, echocardiografi.

Tabel 3.5. Siriraj Stroke Score (SSS)Jenis Pemeriksaan Poin

Kesadaran Kompos mentisSomnolen & StuporSemikoma & Koma

012

X 2,5

Muntah dalam waktu 2 jam

Tidak adaAda

01

X 2

Nyeri kepala dalam 2 jam

Tidak adaAda

01

X 2

Atheroma Tidak adaAda

01

X 3

Tekanan Diastolik X 0,1Konstanta -12 -12

JumlahCara penghitungan :SSS=(2,5x kesadaran)+(2 x muntah)+(2 x nyeri kepala)+(0,1 x tekanan diastolik)-(3 x atheroma)-12

Nilai SSS Diagnosa > 1 : Perdarahan otak< -1 : Infark otak-1 < SSS < 1 : Diagnosa meragukan (Gunakan kurva atau CT Scan)

14

Page 15: Stroke Rehabilitation

Tabel 3.6. Skor Gajah Mada (SGM)Gejala Diagnosa

Terdapat ketiga gejala (+) dari 3 (+) Stroke PISPenurunan kesadaran (+)Nyeri kepala (-)Refleks Babinski (-)

Stroke PIS

Penurunan kesadaran (+)Nyeri kepala (-)Refleks Babinski (-)

Stroke PIS

Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (+)Refleks Babinski (-)

Stroke Infark

Penurunan kesadaran (-)Nyeri kepala (-)Refleks Babinski (-)

Stroke Infark

Menggunakan 3 variabel pemeriksaan, yaitu :– Penurunan Kesadaran– Nyeri Kepala– Refleks Babinski

3.1.9. Penatalaksanaan Umum3.1.9.1 Penatalaksanaan Umum Stroke Akut Di IGD

Terapi Umum (Suportif)A. Stabilisasi jalan napas dan pernapasan

• Perbaikan jalan napas dengan pemasangan pipa orofaring • Pada pasien hipoksia beri suplai oksigen • Pasien stroke iskemik akut yang non hipoksia, tidak memerlukan suplemen

oksigen• Intubasi ETT (Endo Tracheal Tube) atau LMA (Laryngeal Mask Airway)

diperlukan pada pasien dengan hipoksia (pO2 <60 mmHg atau pCO2 >50 mmHg) atau stok, atau pada pasien yang berisiko untuk terjadi aspirasi

• ETT diusahakan terpasang tidak lebih dari 2 minggu, kalau >2 minggu dianjurkan dilakukan tracheostomy.

B. Stabilisasi hemodinamik • Berikan cairan kristaloid atau koloid IV (hindari cairan hipotonik seperti

glukosa)• Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter) dengan tujuan

disamping dapat memantau kecukupan cairan, juga untuk memasukkan cairan dan nutrisi

• Usahakan CVC 5-12 mmHg• Optimalisasi Tekanan darah• Bila TD sistolik <120 mmHg dan cairan sudah mencukupi, dapat diberikan obat

vasopresor secara titrasi seperti dopamin dosis sedang/tinggi, norepinefrin atau epinefrin dengan target TD sistolik berkisar 140 mmHg

15

Page 16: Stroke Rehabilitation

• Pemantauan jantung selama 24 jam pertama setelah awitan serangan stroke iskemik

• Bila terdapat CHF konsul kardiologi• Hipotensi arterial harus dihindari darn dicari penyebabnya

C. Pemeriksaan awal fisik umum • Perbaikan jalan napas dengan pemasangan orofaring • Pada pasien hipoksia beri suplai oksigen • Pemeriksaan jantung • Pemeriksaan neurologi umum

- Derajat kesadaran - Pemeriksaan pupil okulomotor - Keparahan hemiparesis

D. Pengendalian peningkatan TIK• Pemantauan risiko edema serebri (perhatikan : perburukan gejala & tanda

neurologi pd hari pertama setelah serangan stroke)• Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS <9 dan penderita yang

mengalami penurunan kesadaran karena kenaikan TIK• Sasaran terapi TIK <20 mmHg • Pasien dengan peningkatan TIK

- Tinggikan posisi kepala 20o-30o - Posisi pasien : hindari penekanan vena jugularis - Hindari pemberian cairan glukosa / cairan hipotonik - Hindari hipertermia - Jaga normovolemia - Osmoterapi atas indikasi

• Intubasi utk menjaga normoventilasi • Dranase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik

serebelar E. Pengendalian kejang

• Kejang : beri diazepam bolus lambat IV 5-20 mg & diikuti phenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/mnt

• Stroke PIS : beri obat anti epilepsi profilaksis selama 1 bulan & kemudian diturunkan & dihentikan bila kejang tidak ada

F. Pengendalian suhu tubuh • Stroke disertai demam : beri antipiretik dan atasi penyebab • Beri asetaminofen 650 mg bila suhu >38,5oC

3.1.9.2 Penatalaksanaan Umum Stroke Akut di Ruang RawatA. Cairan

Beri cairan isotonis seperti 0,9% saline dengan tujuan menjaga euvolemik. Tekanan vena sentral dipertahankan antara 5-12 mmHg

Umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral/enteral)

16

Page 17: Stroke Rehabilitation

Elektrolit (Na, K, Ca, Mg) harus selalu diperiksa dan diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal

Asidosis dan alkalosis harus diganti Hindari cairan hipotonik atau mengandung glukosa kecuali dalam keadaan

hipoglikemikB. Nutrisi

Nutrisi enteral paling lambat diberikan dalam 48 jam, oral nutrisi hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan baik

Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun, makanan diberikan melalui NGT

Kebutuhan kalori pada keadaan akut 25-30 kkal/kg/hari dengan komposisi - karbohidrat 30-40% dari total kalori- lemak 20-30% (pada gangguan nafas >35-55%)- protein 20-305 (pada keadaan stress 1,4-2,0 gr/kgBb/hari) ; pada

gangguan fungsi ginjal <0,8gr/kgBB/hari- apabila kemungkinan pemakaian pipa NGT >6minggu pertimbangkan

untuk gastronomiC. Pencegahan & mengatasi komplikasi

Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut berikan antibiotic sesuia indikadi dan sesuai tes kultur dan sensitivitas kuman

atau minimal terpi empiris Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi

D. Penatalaksanaan medik yang lain Hiperglikemik pada stroke akut harus diobati. targetnya normoglikemia Jika gelisah lakukan terapi psikologi atau beri benzodiazepine Analgesic dan antimuntah sesuai indikasi Berikan H2-antagonis bila ada indikasi (pendarahan lambung) Hati-hati dalam menggerakan, penyedotan lendir atau memnadikan pasien

karena dapat mempengaruhi TIK Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan pernapasan stabil Kandung kemih yang penuh perlu dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi

intermitten. Pemeriksaan penunjang lainnya Rehabilitasi Edukasi keluarga Discharge planning (rencana pengelolaan pasien di luar RS)

3.1.10. Penatalaksanaan Khusus3.1.10.1 Penatalaksanaan Stroke Iskemik

Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan terapi hipertensi pada stroke iskemik akut kecuali terdapat hipertensi berat yang menetap, yaitu tekanan darah sistolik >220 mmHg atau diastolik >120 mmHg. Pendapat lain menyebutkan obat-obat anti-hipertensi yang sudah ada sebelum serangan stroke, diteruskan pada fase awal stroke

17

Page 18: Stroke Rehabilitation

dan menunda pemberian obat anti-hipertensi yang baru sampai dengan 7-10 hari pasca awal serangan stroke.1. Tekanan darah diastolik >140 mmHg atau >110 mmHg bila akan dilakukan terapi

trombolisis, diperlakukan sebagai penderita hipertensi emergensi, berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin, dll.

2. Tekanan darah sistolik >230 mmHg dan atau tekanan diastolik 121-140 mmHg, diberikan labetalol IV selama 1-2 menit. Dosis labetalol dapat diulang tiap 10-20 menit sampai penurunan darah yang memuaskan. Setelah pemberian dosis awal, labetalol dapat diberikan 6-8 jam, bila diperlukan (bila emergensi).

3. Jika tekanan darah sistolik 180-230 mmHg dan atau tekanan darah diastolik 105-120 mmHg terapi darurat harus ditunda tanpa adanya tanda perdarahan intraserebral atau gagal ventrikel jantung kiri. Jika tekanan darah menetap pada dua kali pengukuran selang 60 menit, maka diberikan 200-300 mg labetalol 2-3 kali sehari. Pengobatan alternative, selain labetalol, adalah nifedipin oral 10 mg tiap 6 jam atau captopril 6,25-12,5 mg tiap 8 jam (urgensi).

4. Tekanan sistolik <180 mmHg dan atau tekanan diastolik <105 mmHg, terapi hipertensi biasanya tak diperlukan.

A. Obat Trombolitik rtPABiasanya obat ini digunakan untuk infark jantung akut untuk melarutkan bekuan

darah yang diperkirakan menyumbat arteri yang terlibat dalam proses stroke iskemik. Syarat utama adalah waktu pemberian adalah harus sesegera mungkin setelah stroke iskemik terjadi (<3 jam), agar belum terjadi perubahan sekunder pada dinding pembuluh darah yang tersumbat dan terutama daerah otak yg diperdarahinya. Kriteria eksklusi penggunaan obat ini diantaranya:1. Bila ada riwayat penggunaan heparin dalam 48 jam sebelumnya dan masa

tromboplastin partial memanjang.2. Trombosit <100.000/mm.3. Stroke sebelumnya atau trauma kapitis hebat 3 bulan sebelumnya.4. Operasi besar dalam waktu 14 hari.5. Sistolik sebelum pengobatan >185 mmHg atau diastolik >110 mmHg.6. Defisit neurologis ringan.7. Riwayat perdarahan intracranial.8. Glukosa darah <50 mg/dL atau >400 mg/dL.9. Kejang pada permulaan stroke.10. Perdarahan GI atau urin dalam 21 hari.11. Infark miokard baru.12. Permulaan stroke tidak dapat dipastikan.

Dosis rtPA IV 0,9 mg/kg BB (maksimal 90 mg). 10% dari dosis sebagai bolus pada menit pertama, sisanya sebagai infus selama 60 menit. Monitor terus di ICU 24 jam akan adanya perburukan neurologis dan perdarahan.

18

Page 19: Stroke Rehabilitation

B. Peranan Neuroprotektif pada Stroke Iskemik AkutObat-obat ini diperkirakan dapat melindungi neuron dari zat-zat destruktif yang

dihasilkan oleh proses biokimia yang terjadi pada kematian neuronal, seperti glutamat, kalnat dan lain-lain yang toksik terhadap neuron. Di samping itu kerusakan sel-sel neuron dapat menyebabkan gangguan membran sel akibat kerusakan pada pompa ion Ca, Na, K. Ada dua jenis neuroproteksi :1. Neuroproteksi yang mencegah kematian sel akibat iskemik injury:

a. Free Radical Scavenger (tirilazad, citicoline, cerovive)b. Stabilisasi Membran (citicholine dan piracetam)

2. Neuroprotektan yang mencegah reperfusi injury: AbelximabNeuroprotektan yang ada di Indonesia, yaitu:a. Piracetamb. Citicholin

Terapi bedah :1. Carotid endarterectomy2. Angioplasty3. Catheter embolectomyMerupakan terapi terpilih saat ini. Kriteria inklusinya adalah: NIHSS > 10, maksimal 8

jam sejak onset serangan.

3.1.10.2 Penatalaksanaan Stroke PerdarahanPerdarahan intraserebral merupakan jenis stroke yang sering berat dan banyak

penyebabnya. Tujuan terapi antara lain mencakup:1. Mencegah akibat buruk dari meningkatnya tekanan intrakranial.2. Mencegah komplikasi sekunder akibat menurunnya kesadaran, misalnya gangguan

pernapasan, aspirasi, hipoventilasi.3. Identifikasi sumber perdarahan yang mungkin dapat diperbaiki dengan tindakan

bedah.

A. Terapi Umum1. Tirah baring total dengan kepala ditinggikan paling sedikit 20o-30o, paling sedikit

dua minggu.2. Fisioterapi pasif beberapa kali sehari, fisioterapi aktif tidak dianjurkan dalam dua

minggu pertama3. Diet makanan sesuai faktor resiko4. Monitoring tanda-tanda vital

B. Terapi Khusus1. Pemberian sedasi misalnya diazepam 5 mg tiap 6 jam atau phenobarbital 30-60

mg/p.o atau IV tiap 6 jam untuk pasien gelisah dan analgetik untuk nyeri kepala.

19

Page 20: Stroke Rehabilitation

2. Nyeri kepala hebat narkotika. Misalnya demetol 100-150 mg IM tiap 4 jam. Dapat digunakan kodein 30-60 mg p.o tiap 2-3 jam

3. Pemakaian obat yang mempengaruhi fungsi platelet sebaiknya dihindari karena dapat memperpanjang perdarahan.

4. pemberian manitol 20% 1 gr/kgBB diberikan dalam 20 menit diikuti 0,25 gr/kgBB tiap 4 jam untuk edema serebri.

5. Bila terdapat fasilitas pemantaun tekanan intrakranial, tekanan perfusi otak harus dipertahankan lebih dari 70 mmHg.

6. Untuk kelainan jantung akibat PSA dapat diberikan β-blocker seperti propanolol yang dilaporkan dapat menurunkan efek samping ke jantung.

7. Untuk perdarahan saluran cerna, dapat dilakukan lavage lambung dengan NaCl, transfusi, pemberian cairan yang adekuat, dan antasida.

8. H2-blocker, misalnya ranitidin, untuk mengurangi resiko terjadinya stress ulcer.9. Untuk mual muntah dapat diberikan antiemetik.10. Bila kejang dapat diberikan anti-konvulsan : fenitoin 10-15 mg/kg IV (loading dose),

kemudian diturunkan menjadi 100 mg per 8 jam atau phenobarbital 30-60 mg tiap 6-8 jam.

C. Terapi PembedahanTidak dioperasi bila (non-surgical candidate) Pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) atau deficit neurologis minimal Pasien dengan GCS ≤4. Meskipun pasien GCS ≤4 dengan perdarahan serebelar

disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk life savingDioperasi bila (surgical candidate) Pasien dengan perdarahan serebelar >3 cm dengan perburukan klinis atau

kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus secepatnya dibedah

PIS dengan lesi strktural seperti aneurisma, malformasi AV atau angioma cavernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi strukturnya terjangkau/accessible

Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang sampai besar yang memburuk

Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia muda dengan perdarahan lobar yang luas (≥50 cm3) masih menguntungkan

3.1.11. Komplikasi StrokeKomplikasi stroke, yaitu :1. Komplikasi neurologik

a. Edema otak herniasi kematianb. Infark berdarahc. Vasospasmed. Hidrosefaluse. Higroma

2. Komplikasi non-neurologik

20

Page 21: Stroke Rehabilitation

Akibat proses di otaka. Peningkatan tekanan darahb. Hiperglikemia c. Edema paru-parud. Kelainan jantungAkibat imobilisasia. Bronkhopenumoniab. Tromboplebitisc. Radang kandung kemihd. Dekubituse. Kontraktur

3.1.12. PrognosisLokasi dari stroke perdarahan sangat penting dalam menentukan prognosis,

karena stroke perdarahan prognosisnya lebih buruk dari pada stroke karena infark. Sebanyak 25% pasien meninggal akibat stroke perdarahan.

Kebanyakan pasien pada post stroke akan mengalami gangguan fungsi luhur yang mempengaruhi cara berjalan, bicara, penglihatan, daya mengerti, mengambil keputusan dan daya ingat.

21

Page 22: Stroke Rehabilitation

DAFTAR PUSTAKA

1. Harrison P. Lewis. Harrison principles of internal medicine. 16th Edition. Pennsylvania: Mc Graw Hill. 2006.

2. Adams & Victor's. Principles of neurology. 7th edition. 2000.

3. Diktat neurologi klinis, Bagian ilmu penyakit saraf,1993.

4. Brookes L. The updated WHO/ISH hypertension guidelines. Tersedia di: www.who.int ‘

22