stroke iskemik dengan hipertensi dan diabetes mellitus

28
Stroke Iskemik dengan Hipertensi dan Diabetes Mellitus Pembimbing: Dr. H. Edy Tamtama, Sp.S Disusun oleh: Fatika Berliantari

Upload: hildawati-wahyuningsih

Post on 06-Nov-2015

23 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

neurology case

TRANSCRIPT

Stroke Iskemik dengan Hipertensi dan Diabetes Mellitus

Stroke Iskemik dengan Hipertensi dan Diabetes MellitusPembimbing:Dr. H. Edy Tamtama, Sp.S

Disusun oleh:Fatika Berliantari

Assalamualaikum Wr. WbIDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. TUmur: 75 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: KesambiTanggal Masuk: 31 Mei 2011Tanggal Anamnesa: 4 Juni 2011Dokter yang memeriksa: Dr. Edy Tamtama Sp.S

AnamnesisKeluhan UtamaLengan dan tungkai kanan sulit digerakkan

Keluhan TambahanBerbicara tidak lancar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini dirasakan pasien setelah bangun tidur, pasien terjatuh dari tempat tidur karena merasa tungkai kanan tidak bisa digerakkan. Ketika pasien ingin makan, pasien tidak kuat memegang sendok dengan menggunakan tangan kanan, sendok tersebut berulang kali terjatuh. Pasien hanya dapat menggeser sedikit tungkai kanan dan lengan kanannya. Pasien juga berbicara tidak lancar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, tetapi masih mengerti apa yang dibicarakan orang sekitarnya, pasien menoleh dan menjawab dengan beberapa patah kata ketika diajak berbicara walaupun ucapannya kurang jelas. Keluhan tersebut tidak disertai dengan nyeri kepala, mual, muntah, penurunan kesadaran ataupun kejang. Riwayat jatuh, terbentur atau trauma lainnya sebelum keluhan ini muncul, disangkal. Keluarga tidak mengetahui apakah sebelumnya pasien mengeluh kesemutan ataupun baal pada lengan dan tungkai kanannya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnyaRiwayat hipertensi diakui sudah sejak 5 tahun lalu. Pasien tidak berobat secara rutin, hanya ketika merasa nyeri kepala saja ke puskesmas dan diberikan obat captopril, tetapi tidak tahu dosisnya.Riwayat diabetes mellitus diakui sudah sejak 2 tahun lalu. Pasien tidak berobat secara rutin dan tidak mengetahui obat apa yang diberikan untuk penyakit DM-nya.Riwayat menderita penyakit jantung tidak diketahuiRiwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaAnak kandung ketiga dan keempat pasien menderita DMAyah pasien menderita DM dan hipertensi

Pemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan Umum: Tampak sakit sedangVital sign: TD : 200/100 mmHg N : 112 x/menit R : 24 x/menit S : 37,10C

Status Interna

Kepala: NormocephaleMata: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, eksoftalmus -/- , Edema palpebra -/-THT: Liang telinga lapang kanan dan kiri, Sekret telinga -/-, Perdarahan telinga -/- Sekret hidung -/-, Perdarahan hidung -/-, NCH -/-, Deviasi septum -Leher: Tidak ada pembesaran KGB submandibula, submental, parotis, cervical, supraclavicula, axilla. idak ada pembesaran Tiroid , Trakea tepat berada ditengahCor: Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra Perkusi : jantung normal Auskultasi : BJ I-II irregular, Murmur (-), Gallop (-)Pulmo: Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : fremitus taktil dan vocal simetris kanan dan kiri Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronkhi -/-Abdomen: datar, supel, bising usus (+) dalam batas normal Hepar/lien tidak teraba pembesaranEksteremitas: akral hangat, edema ekstremitas (-/-), sianosis (-/-) (-/-) (-/-)Status Neurologi

Kesadaran : GCS E4V3M6 = 13 (apatis)Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-), Laseque (-/-)Pemeriksaan N.CranialisN I (N. Olfactorius): tidak dilakukanN II (N. Opticus) : RCL +/+ , RCTL +/+ N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen):Posisi kedua bola mata di tengah, gerakan bola mata kana dan kiri ke segala arah baik, pupil bulat, isokor, ptosis -/-N V (N. Trigeminus): Sensorik: Sensibilitas wajah kanan dan kiri baik Motorik: Mengunyah baik, membuka mulut baik

N VII (N.Fasialis): Mengangkat alis +/+Membuka dan menutup mata +/+NLF +/+N VIII (N.Vestibulococlearis) : Tidak dilakukanN IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus)Refleks menelan baik, Refleks muntah tidak dilakukan N XI (N. Accesorius)Mengangkat bahu: / +N XII (N. Hipoglossus)Kedudukan lidah saat dijulurkan deviasi ke kanan

Pemeriksaan MotorikKekuatan otot: Superior: 1 / 4, Inferior: 1 / 4Gerak: Superior: terbatas / bebas, Inferior: terbatas/ bebasTonus: Superior: / normal, Inferior: /normalPemeriksaan SensorikRaba : Superior +/+, Inferior: +/+Nyeri: Superior +/+, Inferior: +/+Refleks Fisiologis BPR -/+, TPR -/+, KPR -/+ , APR -/+Refleks Patologis Hoffman Tromner (-/-) , Babinski (-/-), Chaddok (-/-)Fungsi SSOBAB (+), BAK (+), keringat (+)

PEMERIKSAAN LABORATURIUM

Tanggal 31 Mei 2011 Pemeriksaan Darah RutinLeukosit: 6,1 x 103/mm3Eritrosit: 4,25 x 106/mm3Hemoglobin: 13,3 g/dlHematokrit: 38,3%PLT: 150.000/mm3

Tanggal 31 Mei 2011 Pemeriksaan Kimia Klinik Glukosa sewaktu: 162 mg/dlUreum: 19,55 mg/dlKreatinin: 1,04 mg/dlSGOT : 24 U/lSGPT : 16 U/l

Tanggal 2 Juni 2011 Pemeriksaan Kimia Klinik Glukosa puasa: 127 mg/dlGlukosa 2PP : 164 mg/dl

Tanggal 2 Juni 2011 Pemeriksaan ElektrolitKalium: 3,16 mmol/lNatrium: 138,5 mmol/lChlorida: 104,8 mmol/lCalsium: 9,28 mmol/l

RESUMEPasien datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini dirasakan pasien setelah bangun tidur, pasien terjatuh dari tempat tidur. Pasien hanya dapat menggeser sedikit tungkai kanan dan lengan kanannya saat itu. Pasien juga berbicara tidak lancar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, tetapi masih mengerti apa yang dibicarakan orang sekitarnya, pasien menoleh dan menjawab dengan beberapa patah kata ketika diajak berbicara walaupun ucapannya kurang jelas. Keluhan tersebut tidak disertai dengan nyeri kepala, penurunan kesadaran, muntah ataupun kejang. Riwayat jatuh, terbentur atau trauma lainnya sebelum keluhan ini muncul, disangkal. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Keluarga pasien juga ada yang menderita hipertensi dan diabetes mellitus.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:Keadaan umum: tampak sakit sedangVital sign: TD : 200/100 mmHg N : 112 x/menit R : 24 x/menit S : 37,10C Status NeurologiKesadaran: GCS E4V3M6 = 13 (apatis)Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-), Laseque (-/-)Pemeriksaan N.CranialisN XI (N. Accesorius)Mengangkat bahu: / +N XII (N. Hipoglossus)Kedudukan lidah saat dijulurkan deviasi ke kananPemeriksaan MotorikKekuatan otot: Superior: 1 / 4, Inferior: 1 / 4Gerak: Superior: terbatas / bebas, Inferior: terbatas/ bebasTonus: Superior: / normal, Inferior: /normalRefleks Fisiologis BPR -/+, TPR -/+, KPR -/+ , APR -/+Refleks Patologis Hoffman Tromner (-/-), Babinski (-/-), Chaddok (-/-)

Pemeriksaan penunjang:Tanggal 31 Mei 2011 Pemeriksaan Kimia Klinik Glukosa sewaktu: 162 mg/dlTanggal 2 Juni 2011 Pemeriksaan Kimia Klinik Glukosa puasa: 127 mg/dlGlukosa 2PP: 164 mg/dl

Diagnosis Diagnosis klinis: Hemiplegi dextra ( kekuatan ektremitas superior dan inferior dextra 1), hemiparesis sinistra ( kekuatan ektremitas superior dan inferior sinistra 4), GCS E4V3M6 = 13 (Apatis), afasia motorik, Mengangkat bahu: / +, paresa N XII, arefleksia dextra, hemihipotonia dextraDiagnosis topis: hemispher cerebri sinistraDiagnosis etiologis: Ischemic stroke ec. thrombus Diabetes Mellitus type II HipertensiDiagnosa banding: Ischemic stroke ec. embolus

PenatalaksanaanTerapi UmumBreathingBebaskan jalan nafas, menghisap lendir yang berlebihan, beri Oksigen 2 L/menit.BrainMencegah edema otak dan mencegah timbulnya kejang.Jika terdapat edema otak tipe cytotoxic, diberikan manitol 0,25 g/kgBB tiap 2-3 jam secara IV.Jika terdapat kejang, diberikan valium 10mg IV pelan-pelan. Untuk maintenance diberikan dilantin bolus 15 mg/kgBB satu kali, dilanjutkan 5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosisBloodHipertensi: 200/110 mmHg, dilakukan dua kali pengukuran selang 5 menit tetap 200/100 mmHg, diulangi lagi 1 jam kemudian tensi tetap 200/100 mmHg diberikan antihipertensi. Cek Hb dan kimia klinik.BowelCairan infus NaCl 0,9% 1,5 liter perhari. Jika 3 hari tidak BAB, diberikan laxant suppositoria.

BladderJaga jangan sampai timbul infeksi kandung kemih, pasang dower catheter, ganti setiap 7 hari. Cek jumlah urine dalam 24 jam untk menghitung balans cairan.BoneGerakkan sendi-sendi pada ekstremitas yang parese dan plegi untuk mencegah kontraktur atau kekakuan sendi.Bolak-balikUntuk kemcegah dekubitus dilakukan bolak-balik tiap 3 jam.BersihMenjaga kebersihan rambut, badan, mulut untuk mencegah infeksiSuhuPenurunan suhu 2-3oC dapat memberikan perlindungan pada otak. Jaga jangan sampai suhu < 32 oC karena dapat menyebabkan aritmia jantung, fibrilasi ventrikel dan asidosis.

Terapi KhususUntuk kadar GDS 150-200 mg/dl: insulin 2 unit setiap 6 jam subkutan sebelum makanNeuroprotector: Brainact 2 x 500 mgAntagonis reseptor H2: Ranitidin 2 x 1 ampAntihipertensi: Captopril 2 x 25 mgAntiplatelet: Clopisan 1 x 75 mg

PreventifMencegah berulangnya stroke dengan cara mengontrol diabetes dan hipertensi serta menghindari faktor-faktor resiko lain yang bisa menyebabkan stroke.

RehabilitasiRehabilitasi preventifMengurangi akibat buruk dari inaktivitas yang berkepanjangan seperti kontraktur, ulkus dekubitus, kelemahan otot, dan lain sebagainya.Rehabilitasi komprehensifPemulihan fungsi, mengerjakan suatu gerakan, merawat diri sendiri, hubungan dengan keluarga, masyarakat, dan rekreasi.

Saran pemeriksaan lanjutanCT Scan kepalaRontgent thoraxEKGEvaluasi GDS tiap hari

PrognosaQuo ad vitam: dubia ad malamQuo ad functionam: dubia ad malam

FOLLOW UP PASIENTanggal 1/6/11 H.2Vital sign : TD : 200/100 mmHg N : 76 x/menit R : 18 x/menit S : 36,50C Status NeurologiKesadaran: GCS E4V3M6 = 13 (apatis)Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-), Laseque (-/-)Pemeriksaan N.CranialisN I (N. Olfactorius): tidak dilakukanN II (N. Opticus) : RCL +/+ , RCTL +/+ N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen):Posisi kedua bola mata di tengah, gerakan bola mata kana dan kiri ke segala arah baik, pupil bulat, isokor, ptosis -/-N V (N. Trigeminus): Sensorik: Sensibilitas wajah kanan dan kiri baik Motorik: Mengunyah agak sulit, membuka mulut baik

N VII (N.Fasialis): Mengangkat alis +/+Membuka dan menutup mata +/+NLF +/+N VIII (N.Vestibulococlearis) : Tidak dilakukanN IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus)Refleks menelan baik, Refleks muntah tidak dilakukan N XI (N. Accesorius)Mengangkat bahu: / +N XII (N. Hipoglossus)Kedudukan lidah saat dijulurkan deviasi ke kananPemeriksaan MotorikKekuatan otot: Superior: 1 / 4, Inferior: 1 / 4Gerak: Superior: terbatas / bebas, Inferior: terbatas/ bebasTonus: Superior: / normal, Inferior: /normal

Pemeriksaan SensorikRaba : Superior +/+, Inferior: +/+Nyeri: Superior +/+, Inferior: +/+Refleks Fisiologis BPR -/+, TPR -/+, KPR -/+ , APR -/+Refleks Patologis Hoffman Tromner (-/-)Babinski (-/-), Chaddok (-/-)Fungsi SSOBAB (+), BAK (+), keringat (+)

Diagnosis klinis : Hemiplegi dextra ( kekuatan ektremitas superior dan inferior dextra 1), hemiparesis sinistra ( kekuatan ektremitas superior an inferior sinistra 4, GCS E4V3M6 = 13 (Apatis), afasia motorik, Mengangkat bahu: / +, paresa N XII, arefleksia dextra, hemihipotoni dextra Diagnosis topis: hemispher cerebri sinistra Diagnosis etiologis: Ischemic stroke ec. thrombus Diabetes Mellitus Hipertensi

Terapi:IVFD Kaen 3B 20 gtt/menitBrainact 2 x 500mgNotesco 3g 3x3Ranitidin 2x1 ampCaptopril 2x25 mgCT scan kepalaThorax photoLab lengkap

FOLLOW UP PASIENTanggal 4/6/11 H.5Vital sign : TD : 190/100 mmHg N : 88 x/menit R : 20 x/menit S : 36,80C Status NeurologiKesadaran: GCS E4V3M6 = 13 (apatis)Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-), Laseque (-/-)Pemeriksaan N.CranialisN I (N. Olfactorius): tidak dilakukanN II (N. Opticus) : RCL +/+ , RCTL +/+ N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen):Posisi kedua bola mata di tengah, gerakan bola mata kana dan kiri ke segala arah baik, pupil bulat, isokor, ptosis -/-N V (N. Trigeminus): Sensorik: Sensibilitas wajah kanan dan kiri baik Motorik: Mengunyah agak sulit, membuka mulut baik

N VII (N.Fasialis): Mengangkat alis +/+Membuka dan menutup mata +/+NLF +/+N VIII (N.Vestibulococlearis) : Tidak dilakukanN IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus)Refleks menelan baik, Refleks muntah tidak dilakukan N XI (N. Accesorius)Mengangkat bahu: / +N XII (N. Hipoglossus)Kedudukan lidah saat dijulurkan deviasi ke kananPemeriksaan MotorikKekuatan otot: Superior: 1 / 4, Inferior: 1 / 4Gerak: Superior: terbatas / bebas, Inferior: terbatas/ bebasTonus: Superior: / normal, Inferior: /normal

Pemeriksaan SensorikRaba : Superior +/+, Inferior: +/+Nyeri: Superior +/+, Inferior: +/+Refleks Fisiologis BPR -/+, TPR -/+, KPR -/+ , APR -/+Refleks Patologis Hoffman Tromner (-/-)Babinski (-/-), Chaddok (-/-)Fungsi SSOBAB (+), BAK (+), keringat (+)

Diagnosis klinis : Hemiplegi dextra ( kekuatan ektremitas superior dan inferior dextra 1), hemiparesis sinistra ( kekuatan ektremitas superior an inferior sinistra 4, GCS E4V3M6 = 13 (Apatis), afasia motorik, Mengangkat bahu: / +, paresa N XII, arefleksia dextra, hemihipotoni dextra Diagnosis topis: hemispher cerebri sinistra Diagnosis etiologis: Ischemic stroke ec. thrombus Diabetes Mellitus Hipertensi

Terapi:IVFD Kaen 3B 20 gtt/menitBrainact 2 x 500mgNotesco 3g 3x3Ranitidin 2x1 ampCaptopril 3x25 mgThrombopob gel

Tanggal 5 Juni 2011 Pasien pulang paksaWassalamualaikum Wr. Wb.