stroke hemoragik

Download Stroke Hemoragik

Post on 15-Jul-2015

1.566 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Bondan Rahmawati FK YARSI 1102007063 Moderator: dr. Herman Sp.S

Kepaniteraan Klinik Departemen Neurologi RSPAD Gatot Soebroto Jakarta 2011

Identitas Pasieny Nama y Umur y Jenis Kelamin y Pekerjaan y Agama y Status Pernikahan y Suku Bangsa y Tanggal Masuk y Dirawat yang ke y Tanggal Pemeriksaan

: Tn. S : 38 tahun : Laki-laki : TNI : Islam : Menikah : Jawa : 03 Desember 2011 :1 : 16 Desember 2011

AnamnesaAutoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 16 Desember 2011, pukul 14.00 WIB.

Keluhan Utama : Nyeri kepala mendadak sejak 1 hari SMRS

RPSPasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan nyeri kepala hebat yang timbul secara mendadak sejak 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan terus-menerus seperti ditusuk-tusuk pada bagian sebelah kanan kepala hingga kebelakang yang dirasakan semakin berat. Nyeri kepala disertai juga dengan keluhan mual dan muntah. Keluhan terjadi ketika pasien sedang berada di rumah dan sedang melakukan aktifitas. Selain itu pasien juga merasakan bicara pelo. Pasien menyangkal adanya kejang, penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak, rasa baal dan kesemutan, demam, serta gangguan BAB dan BAK.

Pasien mengaku pernah mengkonsumsi minuman alkohol saat remaja selama kurang lebih 2 tahun dan kemudian berhenti sejak tahun 1994. Pasien juga merokok sebanyak 3-4 batang rokok per hari.

Pasien mengaku kurang lebih 3 bulan SMRS kepalanya pernah terbentur tembok cukup keras. Pasien merasakan nyeri pada kepalanya tapi pasien menyangkal keluhan mual dan muntah serta penurunan kesadaran. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun terakhir dan pasien rutin minum obat secara teratur.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUHipertensi Diabetes Melitus Sakit jantung Trauma kepala Sakit kepala sebelumnya Kegemukan : ada, sejak 1 tahun terakhir dan rutin minum obat : disangkal : disangkal : ada, kurang lebih 3 bulan yang lalu : ada : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama yang dialami pasien RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN Tidak ada penyakit bermakna selama masa kelahiran, pertumbuhan dan perkembangan.

Status Internusy Keadaan Umum y Gizi y Tanda Vital y Tekanan Darah Kanan y Tekanan Darah Kiri y Nadi Kanan y Nadi Kiri y Pernafasan y Suhu y Limfonodi y Jantung y Paru y Hepar y Lien y Ekstremitas

: Tampak sakit sedang : Baik : 140/90 mmHg : 140/90 mmHg : 80 x/menit : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C : tidak teraba membesar : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) : Suara napas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRIy Tingkah laku y Perasaan hati y Orientasi y Jalan pikiran y Daya ingat

: wajar : baik : baik : baik : baik

STATUS NEUROLOGISy Kesadaran

: Compos mentis, GCS (E4M6V5) y Sikap tubuh : berbaring terlentang y Cara berjalan : baik y Gerakan abnormal : tidak ada

y Kepala

Bentuk Simetris Pulsasi a. Temporalis Nyeri tekany Leher

: normocephal : simetris : teraba : tidak ada

Sikap Gerakan Vertebra Nyeri tekan Pulsasi a. Carotis

: normal : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak ada : teraba

TANDA RANGSANG MENINGEALKanany Kaku kuduk y Laseque y Kernig y Brudzinsky I y Brudzinski II

Kiri (-) (-) (-) (-) (-)

: : : : :

(-) (-) (-) (-)

Nervus Kranialy N I (Olfactorius)

Daya penghiduy

:

normosmia/normosmia

N II (Optikus) y Ketajaman penglihatan y Pengenalan warna y Lapang pandang y Fundus

:

baik : baik/baik : Sama dengan pemeriksa : Tidak dilakukan

y N III (Occulomotorius)/ N. IV (Trochlearis)/ N. VI (Abducens)Ptosis Strabismus Nistagmus Exoptalmus Enophtalmus y Gerakan bola mata Lateral Medial Atas lateral Atas medial Bawah lateral Bawah medial Atas Bawah Gaze : : : : : : : : : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

y Pupil

Ukuran pupil : 3 mm 3 mm Bentuk pupil : bulat bulat Isokor/anisokor : isokor Posisi : ditengah ditengah Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+) Refleks akomodasi/konvergensi : (+) (+)

y N. V (Trigeminus)Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Atas TengahBawah

: : : ::

baik simetris (+) (+) (+) (+)(+) (+)

Reflek masseter Reflek zigomatikus Reflek kornea Reflek bersin

: (+) (+) : (+) (+) : (+) (+) : tidak dilakukan

y N. VII (Facialis)Pasif Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata : Simetris Lipatan nasolabial : Simetris Sudut mulut : Simetris Aktif Mengerutkan dahi : Simetris Mengerutkan alis : Simetris Menutup mata : Simetris Meringis : Asimetris, tertinggal pada sisi kanan Menggembungkan pipi : Normal Normal Gerakan bersiul : Baik Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan Hiperlakrimasi : tidak ada Lidah kering : tidak ada

y N. VIII (Vestibulocochlearis)Mendengarkan suara gesekan jari tangan: (+) Mendengar detik jam arloji : (+) Tes Rinne : (+) Tes weber : tidak ada lateralisasi Tes swabach : normal (+) (+) (+)

y N. IX (Glossopharyngeus)

Arcus pharynx : simetris Posisi uvula : di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan Refleks muntah : tidak dilakukany N. X (Vagus)

Denyut nadi Arcus pharynx Bersuara

: teraba, regular : simetris : baik

y N. XI (Accesorius)

Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahuy N. XII (Hipoglossus)

: normal : normal : normal

normal normal

Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah

: tidak ada deviasi : normal : tidak ada : baik : tidak ada

Motoriky Gerakan y Kekuatan

: :

bebas5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

bebas5 5 5 5

y Tonus y Trofi

: :

normotonus normotonus eutrofi eutrofi

y REFLEKS FISIOLOGISy Refleks Tendon

Refleks biseps Refleks triseps Refleks patella Refleks Achilles y Refleks periosteum y Refleks permukaan Dinding perut Cremaster Sphincter ani

: (+)normal : (+)normal : (+)normal : (+)normal : tidak dilakukan :

(+)normal (+)normal (+)normal (+)normal

(+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

(+)

y REFLEKS PATOLOGIS

Hoffman Trommer : Babinski : Chaddock : Oppenheim : Gordon : Schaefer : Rosolimo : Mendel bechterew : Klonus paha : Klonus kaki :

Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

y SENSIBILITAS

Eksteroseptif Nyeri : (+) Suhu : tidak dilakukan Taktil : (+) Propioseptif Posisi : (+) Vibrasi : (+) Tekanan dalam: (+)

(+) (+) (+) (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes Romberg : (+) Tes Tandem : (+) Tes Fukuda : (+) Disdiadokokenesis : (-) Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-) Tes telunjuk hidung : (+) Tes telunjuk-telunjuk : (+) Tes tumit lutut : (+)

FUNGSI OTONOM Miksi Inkontinensia Retensi Anuria Defekasi Inkontinensia Retensi FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

: baik : baik : baik : baik : baik

RESUMEy ANAMNESIS

Pasien laki-laki umur 38 tahun, dengan keluhan nyeri kepala hebat yang timbul secara mendadak sejak 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan terus-menerus seperti ditusuk-tusuk pada bagian sebelah kanan kepala hingga kebelakang yang dirasakan semakin berat. Nyeri kepala disertai juga dengan keluhan mual dan muntah. Keluhan terjadi ketika pasien sedang berada di rumah dan sedang melakukan aktifitas. Selain itu pasien juga merasakan bicara pelo. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi minuman alkohol dan juga memiliki kebiasaan merokok. Pasien memiliki riwayat trauma pada kepala kurang lebih 3 bulan SMRS Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun terakhir dan pasien rutin minum obat secara teratur.

y Pemeriksaan

Status internus Keadaan umum Gizi Tekanan darah kanan Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu

: dalam batas normal : Tampak sakit sedang : baik : 140/90 mmHg : 140/90 mmHg : 80 x/menit : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C

y Status NeurologisKesadaran : Compos mentis, GCS: 15 (E4M6V5) Tanda rangsang meningeal : (-) Tanda peningkatan TIK : (+) N. Cranialis : Parese N.VII sinistra sentral Motorik Gerakan : bebas bebas Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 55 5 5 5 5 5 5 5

Tonus : normotonus/normotonus Trofi : eutrofi/eutrofi Refleks fisiologis : dalam batas normal Refleks patologis : dalam batas normal

Diagnosay Diagnosa klinis : Cephalgia, parese N. VII sinistra sentral y Diagnosa topis

: pembuluh darah sistem carotis y Diagnosa etiologi: Stroke hemoragik

TERAPIy Penatalaksanaan Umum

Breathing : perhatikan kelancaran jalan nafas, intubasi jika GCS < 8 Blood : pemantauan tekanan darah, pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan, kecuali pada TD sistolik > 180 mmHg, diastolik > 100 mmHg Brain : hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh meningkat Bladder : hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan input dan output. Bowel : perhatihan kebutuhan cairan dan kalori, hindari obstipasi.

y Medikamentosa

IVFD Manitol 20% 4 x 125 cc Transamin 3x500 mg iv Sitikolin 3x500 mg iv Tramadol HCL 1x50 mg ivy Nonmedikamentosa

Mobilisasi bertahap dan fisioterapi

PEMERIKSAAN PENUNJANGy Hasil pemeriksaan Laboratorium Tanggal 05

Desember 2011Hematokrit Leukosit HDL Cholesterol LDL Cholesterol Glukosa puasa 39% 12300 /uL 23 mg/dL 141 mg/dL 102 mg/dL

y Foto Toraks

Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal

CT-Scan Kepala tanggal 03 Desember 2011

Kesan:Perdarahan intraparenchymal lobu