BAB I

KLARIFIKASI ISTILAH

1.1. BenjolanBenjolan didefinisikan sebagai suatu pembengkakan kecil (Dorland, 2012).

1.2. Indeks WayneIndeks Wayne merupakan suatu checklist yang dipergunakan dalam menegakkan diagnosa hipertiroid, yang berisi ada atau tidaknya gejala-gejala seperti palpitasi, mudah lelah, berat badan turun, dan lain-lain, dengan skor tersendiri untuk masing-masing gejala. Seorang pasien didiagnosis menderita hipertiroid apabila skor Indeks Wayne lebih dari 19 (FK Unand, 2012)1.3. Indeks New CastelsSeperti halnya Indeks Wayne, Indeks New Castle juga merupakan suatu checklist yang dipergunakan dalam menegakkan diagnosa hipertiroid. Seorang pasien didiagnosis menderita hipertiroid apabila skor Indeks New Castle berada pada kisaran 40-80 (FK Unand, 2012).

1.4. Obat PropranololObat propranolol merupakan golongan obat yang menghambat adrenoseptor beta (beta-bloker) yang biasa digunakan untuk mengatasi beberapa keluhan seperti tachycardia dan kegelisahan, disamping itu beta blcoker ini dapat mengurangi efek tiroksin di jaringan perifer dengan jalan blokade susunan saraf simpatis (Tjay & Rahardja, 2010; FK UI, 2012). BAB II

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Mengapa benjolan di leher pasien semakin membesar?2. Mengapa pasien sering mengeluh berdebar-debar dan sering berkeringat ?

3. Jelaskan pemeriksaan Indeks Wayne dan Indeks New Castle?4. Mengapa dokter memberi pasien obat propranolol, dan jelaskan tentang obat tersebut!5. Bagaimana interpretasi kasus pasien tersebut?6. Diagnosis banding kasus tersebut?

7. Bagaimana definisi, etiologi, fisiologi, patogenesis, patofisologi, manipestasi klinis, komplikasi, penatalaksanaan dan prognosis penyakit tersebut?BAB III

ANALISIS MASALAH

3.1. Benjolan di leher pasien semakin membesar

Menurut White & Garber (2010), Raviglione (2010), Price & Wilson (2014), Isselbacher et al. (2014) dan Setiati et al. (2014) benjolan di leher dapat disebabkan oleh adanya penyakit berikut :

1) Pembekakan kelenjar getah bening akibat penyakit limpadenitis

2) Hipertiroid akibat sekresi berlebihan dari hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan Triiodotironin (T3).

3) Gondok endemik yang disebabkan kekurangan yodium, goitrogen, kelebihan yodium, unsur genetika maupun kekurangan nutrisi.

4) Tumor yang menimbulkan benjolan pada kelenjar getah bening akibat penyakit Hodgkin atau Limfoma Non-HodgkinAdapun mekanisme pembesaran kelenjar tiroid pada hipertiroid adalah sebagai berikut :

3.2. Pasien berdebar-debar dan sering berkeringatMenurut Nelson-Piercy (2010) yang membuat pasien mengalami berdebar-debar (palpitasi) adalah terjadinya mekanisme seperti berikut : SHAPE \* MERGEFORMAT

Adapun terjadinya sering berkeringat adalah akibat adanya mekanisme seperti berikut ini (Nelson-Piercy, 2010) :

3.3. Pemeriksaan Indeks Wayne dan Indeks New CastleDiagnosis penyakit diawali dengan mencurigai tanda-tanda hipertiroidisme yang ditegaskannya dengan indeks klinis Wayne dan New Castle. Indeks Wayne dan New Castle merupakan cara sederhana menegakkan diagnosis secara klinis, dapat membedakan antara keadaan klinis hipertiroidisme dengan eutiroidisme. Dari indeks ini yang menempati posisi penting adalah gejala dan tanda : usia, bising gondok dan jumlah nadi permenit, tremor serta ada tidaknya faktor psikologis yang memicu keadaan. Dengan indeks-indeks ini dapat ditegakkan diagnosis klinis, namun untuk memastikannya diperlukan pemeriksaan lainnya yaitu konfirmasi laboratorik.

Pemeriksaan dimulai dengan anamnesis untuk gejala dan memeriksa fisik untuk tanda-tanda, berdasarkan indeks diagnostik Wayne maupun New Castle dengan menggunakan variabel yang telah ditentukan. Contohnya, usia, kepekaan atas suhu, berat badan, nafsu makan, permukaan gondok, bising gondok, nadi filbrasi atrium. Secara klinis diagnosis dapat dinyatakan dalam indeks yang keakuratannya sejalan dengan pemeriksaan laboratorium apabila dilaksanakan dengan teliti. Dari hasil pemeriksaan indeks Wayne maupun New Castle dapat diinterpretasikan kondisi klinis dari pasien apakah menderita hipertiroid atau tidak (FK Unand, 2012).

Tabel 1. Indeks Diagnostik WayneGejalaSkorTandaSkor

AdaTidak adaAdaTidak ada

Dysponea (sesak dada)

Palpitasi

Kelalahan

Suka udara dingin

Suka udara panas

Keringat berlebihan

Nervous (gugup)

Nafsu makan naik

Nafsu makan turun

Berat badan naik

Berat badan turun+1

+2

+2

+5

-5

+3

+2

+3

-3

-3

+3-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-Tiroid teraba

Bising tiroid

Eksoptalamus

Lid lag (gerak bola mata)

Hiperkinesis

Tremor tangan

Tangan berkeringat

Tangan panas

Fibriasi atrium

Nadi rerata/menit >90

Nadi rerata/menit 80-90

Nadi rerata/menit 90/m

80-90/m

2 nano gram/dl (Kusrini & Kumorowulan, 2010).2) Yodium tiroid scan akan menunjukkan jika penyebabnya adalah nodul tunggal atau seluruh kelenjar3.6. Diagnosis bandingTabel Diagnosis Banding

Graves DiseaseHypo thyroidGoiterHashimoto

ThyroiditisHyper thyroidTumor kel. tiroid

etiologi autoimun< iodiumTSH / TSHautoimunAutoimun

Nodul tiroid toksiktumor

hormon tiroksin

TSHNnormalNormal

BMR--

Palpitasi+-+-+-

Exopthalmus++ (11%)--+-

Heat intolerance+---+?

Fatigue++--+-

Tremor+-+-+?

3.7. Penyakit Hipertiroid

1) Definisi

Hipertiroid dikenal juga sebagai tirotoksitosis, yang dapat di definisikan sebagai respons jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolic hormone tiroid yang berlebihan (Price & Wilson, 2014).2) EtiologiLebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk menghasilkan hormonyang berlebihan.

Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang selain penyakit graves adalah:

a. Toksisitas pada strauma multinudular

b. Adenoma folikular fungsional atau karsinoma (jarang)

c. Edema hipofisis penyekresi-torotropin (hipertiroid hipofisis)

d. Tumor sel benih, misal karsinoma (yang kadang dapat menghasilkan bahan mirip-TSH) atau teratoma (yang mengandung jarian tiroid fungsional) 3) Patogenesis

HipotalamusHipofisis

(menerima TRH/TIH)Tiroid

LebihPengeluaran TIH (Tiroid inhibiting hormon)Reseptor TSH/TIH ditutupi oleh TSI (Tiroid Stimulating Imunoglobulin)

Kadar hormon tiroid di tubuhSekresi hormone tiroid ke pembuluh darah dan jaringan makin meningkatPengeluaran hormon tiroid tidak dihentikanPengeluaran hormon tiroid (T3 & T4)

4) PatofisiologiAdenohipofisis menyekresi TSH tetapi reseptornya ditutup oleh TSI (Thyroid Stimulaing Immunoglobulin) atau oleh TRAb (Thyroid Receptor Antibody). Stetelah itu glandula tiroid, dipicu oleh TRAb atau TSI memproduksi T3 & T4 secara terus menerus dan akhirnya terjadi hipermetabolisme. Dari hipermetabolisme, menguraikan glikogen menjadi glukosa lalu mendegradasi karbohidrat, protein, dan lemak dan dari situlah kebutuhan meningkat sehingga nafsu makan naik. Sedangkan pada usus terjadi kontraksi yang meningkat dan diikuti frekuensi defekasi yang meningkat tetapi berat badan penderita tetap turun karena walaupun terjadi kenaikan kontraksi usus namun zat yang diserap pada usus semakin sedikit dan tidak berbanding dengan frekuensi defekasi sehingga berat badan pasien tetap kurus.5) Manifestasi Klinis

Pada stadium yang ringan sering tanpa keluhan. Keluhan tergantung pada beratnya hipertiroid, maka keluhan bisa ringan sampai berat. Adapun keluhan yang sering timbul antara lain adalah (White & Garber, 2010. Price & Wilson, 2014; Isselbacher et al., 2014) :

Peningkatan frekuensi denyut jantung

Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan kepekaan terhadap katekolamin

Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas, intoleran terhadap panas, keringat berlebihan

Penurunan berat badan (tampak kurus), peningkatan rasa lapar (nafsu makan baik)

Peningkatan frekuensi buang air besar

Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid

Gangguan reproduksi

Tidak tahan panas

Cepat letih Takikardi

Palpitasi

Eksothalamus6) Komplikasi

1. Penyakit jantung tiroid (PJT) . Diagnosis ditegakkan bila terdapat tanda-tanda dekompensasi jantung (sesak, edem dll), hipertiroid dan pada pemeriksaan EKG maupun fisik didapatkan adanya atrium fibrilasi.

2. Krisis Tiroid (Thyroid Storm). Merupakan suatu keadaan akut berat yang dialami oleh penderita tiritoksikosis (life-threatening severity). Biasanya dipicu oleh faktor stress (infeksi berat, operasi dll). Gejala klinik yang khas adalah hiperpireksia, mengamuk dan tanda tanda-tanda hipertiroid berat yang terjadi secara tiba-tiba

3. Periodic paralysis thyrotocsicosis ( PPT).

Terjadinya kelumpuhan secara tiba-tiba pada penderita hipertiroid dan biasanya hanya bersifat sementara. Dasar terjadinya komplikasi ini adalah adanya hipokalemi akibat kalium terlalu banyak masuk kedalam sel otot. Itulah sebabnya keluhan PPT umumnya terjadi setelah penderita makan (karbohidrat), oleh karena glukosa akan dimasukkan kedalam setelah insulin bersama-sama dengan kalium (K channel ATP-ase) (Rani et al., 2006).7) Penatalaksanaan

Menurut Rani et al. (2006) panatalaksanaan hipertiroid adalah sebagai berikut :Medika mentosa

1. Obat anti tiroid

2. Obat anti tiroid yang dianjurkan ialah golongan tionamid yaitu propilthiourasil (PTU) dan carbamizole, Metimazole. Yodida merupakan kontraindikasi untuk diberikan karena dapat langsung melewati sawar plasenta dan dengan demikian mudah menimbulkan keadaan hipotiroid janin. Wanita hamil dapat mentolerir keadaan hipertiroid yang tidak terlalu berat sehingga lebih baik memberikan dosis OAT yang kurang dari pada berlebih.Bioavilibilitas carbamizole pada janin 4 kali lebih tinggi dari pada PTU sehingga lebih mudah menyebabkan keadaan hipotiroid. Melihat hal-hal tersebut maka pada kehamilan PTU lebih terpilih. PTU mula-mula diberikan 100-150 mg tiap 8 jam. Setelah keadaan eutiroid tercapai (biasanya 4-6 minggu setelah pengobatan dimulai), diturunkan menjadi 50 mg tiap 6 jam dan bila masih tetap eutiroid dosisnya diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 kali 50 mg/hari. Idealnya hormon tiroid bebas dipantau setiap bulan. Kadar T4 dipertahankan pada batas normal dengan dosis PTU 100 mg/hari. Bila tirotoksikosis timbul lagi, biasanya pasca persalinan, PTU dinaikkan sampai 300 mg/hari. Efek OAT terhadap janin dapat menghambat sintesa hormon tiroid. Selanjutnya hal tersebut dapat menyebabkan hipotiroidisme sesaat dan struma pada bayi, walaupun hal ini jarang terjadi. Pada ibu yang menyusui yang mendapat OAT, OAT dapat keluar bersama ASI namun jumlah PTU kurang dibandingkan carbamizole dan bahaya pengaruhnya kepada bayi sangat kecil, meskipun demikian perlu dilakukan pemantauan pada bayi seketat mungkin.

3. Golongan -Bloker

Obat golongan ini tidak dianjurkan pada kehamilan karena berbagai penelitian menunjukan bahwa obat tersebut menyebabkan terjadinya plasenta yang kecil, pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat, tidak ada respon terhadap keadaan anoksia, dapat menimbulkan bradikardi dan hipoglikemia. Atas dasar ini maka golongan - Bloker tidak dianjurkan sebagai obat pilihan pertama pada hipertiroid dengan kehamilan. Tetapi apabila sangat diperlukan umpama pada hipertiroid berat, krisis atau ancaman krisis tiroid, dapat diberikan seperti biasa.Kelompok obatEfeknyaIndikasi

Obat Anti TiroidPropiltiourasil (PTU)Carbamizole(CBZ) Metimazole

(MTZ)

Menghambat sintesis hormon tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 T3)

Pengobatan pertama pada Graves

Obat jangka pendek prabedah/pra-RAI

B-Bloker Propranolol Metoprolol

Atenolol

Nadolol

Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan

Obat tambahan, kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis

4. Terapi Yodium Radioaktif

Pengobatan ini secara signifikan dapat mengurangi volume tiroid, meskipun pada pasien goiter yang telah meluas dan hipertiroidisme yang berat memerlukan dosis yang lebih tinggi. Kontraindikasi untuk anak-anak dan wanita hamil.Non medika mentosa

1. Pembedahan tiroidektomi

Dilakukan kepada pasien yang memiliki kontraindikasi dengan pengobatan lain atau menolak terapi medikamentosa maupun RAI, dan pada wanita hamil. Treatment ini aman dengan tingkat kesuksesan 92%. Komplikasinya meliputi hipoparatiroidisme, apralisis pita suara dan hipotiroidisme.8). Prognosis Dubia ad bonam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung baik. Mortalitas krisis tiroid dengan pengobatan adekuat adalah 10-15% (Rani et.al., 2006)DAFTAR PUSTAKA (step 1-3)Dorland, W.A.N. (2012). Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 31. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.FK UI. (2012). Farmakologi dan Terapi. Jakarta : Balai Penerbit FK. Universitas Indonesia.

Guyton, A.C. & Hall, J.E. (2014). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12. Singapore : Elsevier Pte. Ltd.Isselbacher, K.J., Braunwald, E., Wilson, J.D., Martin, J.B., Fauci, A.S.,. & Kasper, D.L. (2014). Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 5. Edisi 13. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.Kusrini, I. & Kumorowulan, S. (2010). Nilai diagnostik indeks wayne dan indeks new castle untuk penapisan kasus hipertiroid. Buletin Penelitian Kesehatan, 38 (Suplemen), 38-43.

Nelson-Piercy, C. (2010). Handbook of Obstetric Medicine. 4th Edition. London : CRC Press.Price, S.A. & Wilson, L.M. (2014). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Poses Penyakit Volume 2. Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.Rani, A.A., Soegondo, S., Nasir, A.U.Z., Wijaya, I.P., Nafrialdi., & Mansjoer, A. (2006). Paduan Pelayanan Medik. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.Raviglione, M.C. (2010). Tuberculosis : The Essentials. Fourth Edition. Boca Raton : CRC Press Taylor & Francis Group.

Setiati, S., Alwi, I., Sudoyo, A.W., Simadibrata, M., Setiyohadi, B. & Syam, A.F. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing.

Tjay, T.H., & Rahardja, K. (2010). Obat-Obat Penting : Khasiat, Penggunaan, dan Efek-Efek Sampingnya. Jakarta : PT. Elex Media Komputindo.

White, S.S. & Garber, J.R. (2010). Thyroid Disease : Understanding Hypothyroidsm and Hyperthyroidsm. Boston : Harvard Health Publications.BAB VII

BERBAGI INFORMASI

7.1. Pemkembangan akut dan kronis hipertiroid

7.2. Point Indeks Wayne dan Indeks New CastleFK Unand (2012) menyatakan bahwa point-point indeks Wayne dan New Castle adalah seperti yang tertera pada tabel berikut :

Tabel 1. Indeks Diagnostik WayneGejalaSkorTandaSkor

AdaTidak adaAdaTidak ada

Dysponea (sesak dada)

Palpitasi

Kelalahan

Suka udara dingin

Suka udara panas

Keringat berlebihan

Nervous (gugup)

Nafsu makan naik

Nafsu makan turun

Berat badan naik

Berat badan turun+1

+2

+2

+5

-5

+3

+2

+3

-3

-3

+3-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-Tiroid teraba

Bising tiroid

Eksoptalamus

Lid lag (gerak bola mata)

Hiperkinesis

Tremor tangan

Tangan berkeringat

Tangan panas

Fibriasi atrium

Nadi rerata/menit >90

Nadi rerata/menit 80-90

Nadi rerata/menit 90/m

80-90/m